阮詩瑋醫話3 則

★ 許勇鎮 陳曉玲 指導：阮詩瑋（.北京中醫藥大學廈門醫院 福建 廈門 36009；.福建中醫藥大學附屬人民醫院 福州 350004）

阮詩瑋教授乃福建省名老中醫，躬身臨床36載，無論內傷雜病，抑或外感時病，均深有研究。其所創立的以病理為基礎，以證候為先導，根據體質之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫結合的腎臟病周期診療體系，用于臨床頗有效驗［1］。阮師臨證之時常諄諄教誨，治療老年病患者不應與少壯之人同等看待，臨證治療腎臟疾病時不惟風寒濕熱瘀毒之邪，夏秋之季尤其要重視暑邪的治療，等等。今有感于經驗之難能可貴，特試將其整理成醫話3 則以饗同道。

1 年高體弱慎攻伐

生長壯老死是人類生命過程的發展規律，不同年齡人的體質皆有不同。《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”指出了年高之人氣血虛弱，五臟虧虛是自然常理。老年人因天癸絕，腎氣衰，血氣弱，肌肉枯，氣道澀，營衛之行遲，故體質衰弱，而不似少壯之人。若有年少時，縱欲酒色、天災外傷、情志內傷致痼邪余留或年老不知忌口，飲食倍增，腸胃內傷，則虛者恒虛，弱者愈弱，再有客邪加之，即病重難起。基于體質之殊，故醫者在診治老年疾病時，應當十分重視其體質特點。吳又可認為：“凡年高之人，最忌剝削，設投承氣，以一當十；設用參術，十不抵一。蓋老年榮衛枯澀，幾微之元氣易耗而難復也。不比少年氣血生機甚捷，其勢浡然，但得邪氣一除，正氣隨復。所以老年慎瀉，少年慎補，何況誤用耶？”指出了少壯之人，雖生疾病，而治之尚易，倘老年之人正氣衰敗，再加邪擾，雖以藥品針石，亦積重難返。況藥石之品以祛邪，恐老者體弱難以耐受。因而治療老年疾病時最忌運用剝削耗傷正氣之品。

觀夫時下現代中醫學者多將冠心病、動脈硬化、高血壓、高血脂等病歸為痰瘀之證，而習用活血化痰之品者已然成流弊。然臨床上罹患冠心病、動脈硬化、高血壓、高血脂者又多老年之人。倘有體質壯實者，徑用攻邪之法，亦無大礙，而體質虛弱之人則險矣。《醫學入門》謂 “老人氣多血少，只宜調和”，臨床上“和血必辛熱以化其形”，故活血之品，多以辛溫為主。辛熱之品久用過用之，一者，有耗血傷陰之虞，而精血同源也，久耗肝血，則腎精不藏，終致陰虧而腎精干涸；再者，血能載氣，營血本虛者，其氣亦弱，今又以藥損之，必致血中之氣耗散竭乏。而化痰之藥，多辛燥之物，多服常用，一者有傷津耗氣之過；其次，行氣化痰之品，久用過用有傷及胃氣之虞，故張景岳明言“妄行峻利開導、消食化痰等劑，以致重傷胃氣，必致不起也”；三者，溫燥之品又傷及營血，久用之必助陽化火，陽亢不收。《慎疾縐言》所謂“治老人者，斷勿用辛熱之藥竭其陰氣，助其亢陽，使之面紅、目赤、氣塞、痰壅、脈洪、膚燥，當耆艾之年，而加之焚如之慘也”是為良訓。故作為一名中醫，在診疾省病之時，萬不可拘泥于成見，一見西醫病名便處以常規驗方或專方，務必要四診合參，結合天時、地域、體質之殊，于細微之處認定確鑿之病機，方可判處方藥，否則不免有以藥殺人之虞。

2 且論暑邪與腎疾

古語云：“萬物象變，氣化使然。”萬物由自然之氣化育而來，風、寒、暑、濕、燥、火六種自然之氣反應季節更替外，亦會影響人體稟賦，疾病順逆。《靈樞·順氣一日分為四時》云：“夫百病之所始生者，必起于燥溫寒暑風雨。”五臟六腑疾病均受四時六氣影響。若是養護得當，多數腎病患者在夏天可自覺病情和緩，此皆歸于夏季陽氣旺，暑當夏令，暑乃天之剛氣，純陽無陰，人體順應陽氣生發之勢，祛邪外出，疾病有好轉趨勢。但腎病患者夏季若不慎罹感暑邪，往往可致病情加重。可以說暑熱參與了腎病的發病與病情進展全過程，值得引起臨床醫師的重視，對此筆者提出了“暑月腎病”的概念［2］。

2.1 暑邪參與腎病的發病 中醫方面，先賢認為六氣應于十二經絡臟腑。劉完素在《傷寒直格》中載：“一身之內，寒、暑、燥、濕、風、火六氣，渾而為一，兩停則和平，一興一衰，病以生也。”六氣過極化為六淫，以生疾病。暑邪者，溫之漸，火之極也，主要見于夏秋之際，臨證可有暑邪和伏暑之分。暑邪亦為六淫之一，故在腎臟疾病發病過程中具有重要的意義。筆者［3］在既往研究中亦指出，部分傳染性疾病、感染性疾病、寄生蟲病及自身免疫性疾病等所致腎臟損害，因其發病季節、致病特點及傳變規律與伏暑具有相似性，因此可考慮從伏暑入手進行論治。

現代醫學方面，隨著對疾病機制的不斷研究深入，研究者們發現熱應激和反復的脫水也參與了慢性腎臟病的發病，尤其發生在炎熱地區的農村，并由此提出“熱應激性腎病”的概念。目前研究發現熱應激性腎病的機制主要與血管加壓素分泌增多、尿酸排泄減少、醛糖還原酶-果糖激酶途徑的活化等有關［4］。而目前我國對于此病的報道較少，可能與流行病學的缺乏有關，也有可能由于重體力勞動者的健康意識不強未及時診治有關。

由此可見暑熱邪氣參與并主導著不少腎臟疾病的發生。而在既往腎臟疾病的中醫病因病機研究中，對于暑邪的重視程度亦不足，因此重視暑熱邪氣在腎病發病過程中的致病作用顯得尤為關鍵。

2.2 暑邪是促進腎病加重的重要因素 中醫學認為，暑為熱邪，炅則氣泄，人倘不慎感觸則可致元氣虧虛，耗氣傷津。恰如《素問·六元正氣大論》云：“炎火行，大暑至……故民病少氣……”對于體內素有郁熱者，如IgA 腎病、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡腎炎等，感觸暑熱邪氣，暑淫經氣、營而入血分，氣血兩燔，可致尿血、衄血、皮下瘀點、皮膚紫癜等諸癥而生；其次，暑盛于夏，長夏濕令，暑多挾濕，天暑下逼，地濕上蒸，濕熱濁毒由此而生。在腎病患者長期病程中，多兼夾濕、濁、瘀、毒等內生邪氣，腎病患者因痼疾纏身，正氣本虛，極易遭受暑濕之邪，內外合邪可致病情篤重。暑濕兩合，虛人易感，病重而速，濕邪內阻，壅滯三焦水道，氣化難行，津液不循常道，輸布失常，發為水濕腫滿；暑濕內困脾胃，水谷精微不得秘藏，清濁難分，可見泡沫尿、血尿復發或加重；而暑濕稽留，戕害正氣，氣化功能減弱，津液轉輸運行障礙，體內痰瘀濕濁蘊毒蓄積體內，無以從三焦水道輸布排泄，可見尿素氮、肌酐、尿酸等毒素頻頻升高，造成慢性腎衰病情極速進展。

現代醫學認為，在夏季暑熱天氣環境下，腎病患者容易因體液失衡、并發感染而加重病情。腎臟是機體調節水液代謝、電解質及酸堿平衡的重要器官，暑熱天氣導致呼吸道、皮膚、胃腸道液體丟失較多，若飲水進一步減少，嚴重者可致機體脫水，從而引起有效血容量不足，腎臟血流量的減少，而腎臟持續缺血又可致基底膜斷裂的腎小管壞死、急性腎損傷等。此外，天氣炎熱，久居空調處，冷熱失調，又容易引發呼吸道感染、消化道功能紊亂等疾病，加之不規范使用抗生素，藥物濃度累積在腎臟內達到閾值，可累積腎小管、近曲小管、腎間質等部位，造成不可逆的細胞損傷和組織壞死。

臨床上筆者運用祛暑類中藥治療不少病例，獲效明顯。如筆者運用清暑益氣湯治療慢性腎臟病，結果表明清暑益氣湯可改善腎臟血流、抗炎、抗纖維化、降尿蛋白、延緩腎病進展［5］。可見重視暑邪在腎病的發病及疾病進展過程的作用顯得尤為必要，而從祛暑解熱入手對熱應激性腎病進行防治有望成為新的治療思路。

3 巧用荷葉話神奇

3.1 清輕升發不耗散，表里上下皆可達

3.1.1 治療表證 荷葉生于河澤之中，為蓮的葉子，故又稱蓮葉。其質輕而升浮，曬干薄如箔衣，因其性平升浮，故臨證用之有透達宣發之效。①風熱或暑熱感冒：春季多風邪，閩地屬亞熱帶季風氣候，故臨證時患者感觸風熱邪氣，病起發熱、口干、咽痛、尺夫熱者不在少數，而南方一帶，因地氣偏濕，故而患者體內多有濕邪內蘊。再加風熱邪客，則內外合邪，膠結難解。對于風熱感冒，阮師常于銀翹散中加入荷葉，既可發表達邪，又能化濕辟穢；暑月之時，因于感觸暑濕邪氣者，往往于新加香薷飲中加入荷葉，一者發散暑邪，又能除濕開胃，尤能起到生津止渴之功。②斑疹或丘疹：斑疹乃肺胃郁熱，灼傷血絡，迫血旺行之證，陸子賢曰，“斑為陽明熱毒，點大而色鮮；疹為太陰風熱，點細而色紅”即是。因狼瘡腎炎或紫癜性疾病等熱病初期，多伴有發熱而渴、汗出不暢、皮膚瘙癢、舌尖紅脈浮等證，應為邪在衛分或衛營同病之證，故宜用透邪發表之品。阮師常以荷葉、紫草、龍舌草、白花蛇舌草、金銀花等為基礎方，用荷葉既可透邪出表，又能涼血止血，實乃佳品。

3.1.2 用于上部疾患 荷葉質輕，乃蓮之頂部，自能升發陽氣至頭面，而散邪于外。《雷公炮制論藥性解》曰：“荷葉形如仰盂，其象為震，震為雷，屬木化風，故治雷頭風。”在人體頭面五官疾患中，荷葉用之得當，確有良效。實證者，諸如感受風熱、風燥或內生燥氣化火所致諸竅不利病癥，阮師常處以荷葉、連翹、薄荷、甘草、桔梗、梔子等藥物以疏風宣肺，清熱潤燥；或有熱毒蘊結，聲門為痹者，常配伍金銀花、連翹、馬勃、射干以清熱解毒，透邪利咽；虛證者，如見耳鳴，阮師常以東垣益氣聰明湯加荷葉治之以清虛火而益元氣，療效頗佳。

3.1.3 治療里證 荷葉生于夏日，秉夏日之氣而性平故能長土氣，升發清陽；生于淤泥腐穢之所而不染故尤能化濕降濁。故荷葉入中焦脾胃，升發陽氣而降濁邪，故大凡因中氣不升，濁邪不降，濕熱濁毒沆瀣一氣者，皆可據證選入。臨證時可用于治療咳嗽、咯血、吐瀉、尿濁等里證。對于咳嗽、咳痰者，用荷葉可宣肺通絡而清痰，可與貝母、桔梗、郁金、瓜蔞配伍以化痰通絡；咯血者，因于元氣不足，火氣上逆，可配伍側柏葉、艾葉、生地黃涼血止血；吐瀉霍亂者，渴者用五苓散或六和湯加減；不渴者，可予理中湯或藿香正氣散加荷葉芳化濕濁；中氣病，則溲便為之變，臨證時不少腎炎病人，因于脾胃氣虛，濕濁下溜，精微不攝而見蛋白尿、血尿，此時可予升陽益胃湯中加荷葉以升陽除濕，封關澀土。《本草通玄》稱荷葉有開胃消食，止血固精之功，此之謂也。

3.1.4 用于下部疾患 荷葉雖可升發，亦能治下部疾患。《三因極一病證方論》記載運用荷葉配伍藁本煎湯熏洗，可治腳脛生瘡，浸淫腿膝，膿汁淋漓，熱痹痛癢。此得之于荷葉有化濕祛風之效。臨證時對于陰囊腫痛、濕潤瘙癢及陰痿弱者，此乃下焦濕邪內蘊，清陽不升，可與荷葉配伍牡蠣、蛇床子、浮萍以升陽利濕。

3.2 鮮用性涼能止血，吐衄便崩均堪嘗 荷葉色青，稟少陽之氣而入肝經，故而能入血分以涼血止血也。倘荷葉燒炭，則收澀之性倍增而止血力大，臨證時對于出血類疾病常用之。《日用本草》明言：荷葉治嘔血、吐血。臨證時對于吐血屬熱邪熾盛者，可配伍大黃、黃芩、黃連為末，沸水泡服；寒盛者，又當溫陽止血配伍甘草、干姜、艾葉之品；太平方有四生丸，便是治血熱吐衄之良方。臨證時，血尿發病無論虛實，均可益用荷葉。實證者，荷葉性涼可寧腎絡，入血而能涼血止血，炭用則收澀力強，常配伍小薊、地榆、白茅根；而中氣不足，精微不固者，可與三七、旱蓮草、女貞子、茜草合用。對于漏下屬瘀血留滯者，荷葉用之具有升陽氣，散瘀血，留好血之功，臨證時可配伍蒲黃、黃芩、茜草等活血止血之品。而崩漏出血日久，淋漓不盡者，常配伍蓮房、三七、藕節炭、地榆炭以收澀止血。

3.3 色青而仰引清氣，眩暈腹滿治咸宜 東垣曰：“荷葉之體，生于水土之下，出于穢污之中，而不為穢污所染，挺然獨立。其色青，形乃空，青而象風木者也，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？”荷葉其形仰，象震，稟少陽之氣，故能開發陽氣，胃氣升發亦有賴于少陽升發，此乃十一臟皆取決于膽之謂也。因而臨床上治療眩暈病，屬清陽不升，濁陰不降，陰陽反作者，阮師常于補中益氣湯加入荷葉，起到升陽止眩之功；又有產后婦女，出現血暈，心悶不識人，或言語錯亂屬血瘀氣閉者，可配伍蒲黃、甘草、地黃以活血潤燥，行氣開竅。對于濕溫中阻所致腹脹、胃脘痞悶、食少不知饑、舌黃膩者，阮師常配伍藿香、厚樸、陳皮、茯苓、大腹皮以芳化濕濁，行氣和胃。而虛證腹脹者，又當補益元氣，可配伍人參、陳皮、厚樸、生姜、甘草以補中消滯。

3.4 苦稟夏氣味芳香，暑邪致病力能匡 荷葉清輕，可芳香透邪，清暑益氣，和胃化濕，對于夏日觸犯暑濕邪氣者，實乃良藥。《本草再新》曰：“清涼解暑，止渴生津，治瀉痢，解火熱。”故夏日感冒可用之，陰暑者，宜用藿香正氣散加荷葉治之；暑濕內蘊，腹瀉口渴者，可配伍烏梅、葛根、草果、砂仁、甘草；暑濕蘊熱，郁閉肺氣，傷及肺絡者，但咳少痰，咳聲清高，阮師常用吳塘清絡飲加甘桔杏仁麥冬湯方；暑濕病后期因氣虛余濕留戀，表現為身困乏力、胃中不舒。食少、口淡、舌淡苔白者，可配伍藿香、蘆根、薄荷、佩蘭。又有素來脾腎元氣不足者，當法東垣補益元氣，利濕除熱，選用清暑益氣湯，其中加入荷葉以升陽除濕，開胃生津。

綜上，荷葉具有清暑化濕降濁邪、解表透達散邪氣、升發清陽開胃氣、涼血止血散血瘀之功。臨證時既可用于實證，也常用于虛證。又因其性平和，故熱證可入，亦不避寒證。運用時貴在隨證靈活選用配伍。遣方之時，或舍其用而取其性，或棄其性而揚其用，或性用齊借，皆依證而定，其功用也因組方而異。