《傷寒論》“目合則汗”之淺析*

.江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330025；2.江西中醫藥大學 南昌 330004）

“目合則汗”出自《傷寒論》［1］第267條：“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。”《新修傷寒論研究大辭典》［2］對此癥狀描述是：閉上眼睛就有汗出，即盜汗，其他診斷、傷寒教材描述也大致相同。這些書籍對于“目合則汗”的描述過于簡略，與盜汗并無區別。筆者認為“目合則汗”與一般盜汗不同，有其特殊的臨床表現。筆者認為姚梅齡教授《中醫癥狀鑒別診斷實用手冊·汗癥部分》［3］對本癥的描述是比較詳細準確的，即：“典型的患者表現為剛入眠目合甚至剛進入半睡半醒半合的情況下，即盜汗出，不典型的則寐半小時左右開始出汗；其中大部分患者睡熟睡沉之后不再出汗，所以此類汗出時間大多較短。”諸多醫家不僅對本癥描述各有不同，而且對其病位與病機更是眾說紛紜，其病位或曰少陽膽腑，或曰少陽三焦，或曰陽明氣分，或曰少陽陽明營分；其病機或言少陽膽熱，或言少陽三焦表熱，或言陽明氣分熱盛，等等。筆者基于所查閱傷寒論相關文獻，茲采擷眾說對其病位與病機探析如下。

1 歷代醫家對“目合則汗”病位的認識

1.1 三陽合病，少陽膽腑為主成無己《注解傷寒論》［4］：“但欲眠睡，目合則汗，知三陽合病，膽有熱也。”尤在涇《傷寒貫珠集》［5］：“目合則汗者，膽熱則液泄。”兩位認為本癥病位雖三陽經俱有，但以少陽膽腑為主。

1.2 三陽合病，少陽三焦為主唐容川《傷寒論淺注補正》［6］：“故目合則汗。其汗之路，又從焦膜而蒸其肌肉，從肌肉而滲出皮毛……”焦膜即三焦腑也，手少陽三焦經當包含手少陽經經脈循行地帶與三焦腑及其布于肢體的外應組織器官，以及循行于這些部位的生命活性物質，不難推斷唐氏認為本癥病位以少陽三焦為主。

1.3 三陽合病，陽明氣分為主《醫宗金鑒》［7］：“脈浮弦大皆見于關上，知三陽之熱邪，皆聚于陽明也，熱聚于陽明……昏睡自然目合，熱蒸則汗自出也。” 姚梅齡教授《中醫癥狀鑒別診斷實用手冊·汗癥部分》：“目合則汗就是以陽明氣分熱盛為主的三陽合病。”王慶國主編的《傷寒論講義》［8］這樣解釋：“蓋目合則寐……迫津外泄則為盜汗。當以白虎湯直清里熱為宜。”王慶國教授雖未明言本病病位在何處，但以方測證不難推斷，王慶國教授與《醫宗金鑒》及姚梅齡教授看法一致，即認為本癥病位以陽明氣分為主。

1.4 三陽合病，少陽陽明營分為主曹穎甫《傷寒發微》［9］：“（267條）太陽之病轉入少陽陽明……濕熱在營分，故目合則汗……”曹穎甫先生認為，本癥病位以少陽陽明營分為主。

2 歷代醫家對“目合則汗”病機的認識

2.1少陽膽熱說即本癥病機為少陽膽腑之熱迫陰外泄為汗，成無己和尤在涇都持此觀點。成無己的《注解傷寒論》［5］認為：“但欲眠睡，‘目合則汗’，知三陽合病，膽有熱也。”尤在涇的《傷寒貫珠集》［4］認為：“目合則汗者，膽熱則液泄也。”

2.2 少陽三焦經表樞機不利說即認為本癥病機為太陽陽明俱病，但主要為少陽開闔不利，太陽陽明邪氣郁于內不得發出，與衛氣相合入于陰，迫陰外泄而為汗，唐容川即持此觀點。唐容川《傷寒論淺注補正》［6］：“三陽合病，則開闔樞俱病矣……皆主在表也……此雖三陽合病，而以少陽為主也。”

2.3 陽明氣分熱盛說即認為本癥病機為陽明氣分之熱邪為主，陽明氣分之熱盛，迫津外出為汗。《醫宗金鑒》［7］：“脈浮弦大皆見于關上，知三陽之熱邪，皆聚于陽明也，熱聚于陽明，則當煩不得眠，今但欲眠睡，是熱盛神昏之昏睡，昏睡自然目合，熱蒸則汗自出也。”王慶國教授主編的《傷寒論講義》［8］這樣解釋：“目合則汗屬于盜汗的范疇。盜汗者，在內傷雜病中多為陰虛，在外感熱病中多為陽勝。蓋目合則寐，則陽氣入里，陽氣既入里，內熱轉盛，迫津外泄則為盜汗。當以白虎湯直清里熱為宜。”《中醫癥狀鑒別診斷實用手冊·汗癥部分》［3］：“傷寒論第267條的‘三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗’的目合則汗就是以陽明氣分熱盛為主的三陽合病。”

2.4 少陽陽明營分濕熱說即認為本癥病機為陽明少陽營分之濕熱與衛氣相合，入于營分迫營外出為汗。曹穎甫《傷寒發微》［9］：“太陽之病轉入少陽陽明……肌腠為孫絡密布之區，屬營分，濕熱在營分，故目合則汗，營氣夜行于陰，以夜為臥寐之時，衛陽內斂，營氣外浮也，汗隨營液外泄，故目合則汗。此證若胃中燥實，則汗為實熱所致，宜大柴胡湯，若無胃中虛實，宜柴胡加龍骨牡蠣湯。”細讀曹氏《傷寒發微》中關于大柴胡湯以及柴胡加龍骨牡蠣湯條文的解讀，與本條條文解讀互參不難得出，曹氏認為本癥病位在少陽陽明兩經營分，病機為少陽陽明營分濕熱，迫營外出為汗。

3 探討

筆者認為在理解“目合則汗”的病位病機時應將其代入原文中理解，并參考現存的仲景參考過的經典，得出的理解會更符合它的原意。下面筆者就結合《傷寒論》《黃帝內經》有關條文對本癥病機進行探討。《傷寒論》［1］第267條：“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。”原文中首先指出本病為三陽合病，把病位鎖定在三陽經脈；其次，“脈浮大，上關上”是進一步明確病位病因的脈象指征。《素問·平人氣象論篇》［10］34云：“寸口脈浮而盛者，曰病在外。”《傷寒論》第30條：“寸口脈浮而大，浮則為風……” 結合傷寒論及內經條文，本條中脈浮為經脈表中風之征象也。至于脈大，論中脈大而有力者為邪熱實，大而無力者為里虛，本條脈浮大之后還有“上關上”，可見本條中的脈大為脈大有力也，脈浮大提示為經脈表之風熱邪實。參考傷寒論231條“陽明中風，脈弦浮大而短氣……”，《素問·平人氣象論篇》［10］35云：“陽明脈至，浮大而短。”《素問·經脈別論》［10］46：“帝曰：陽明藏何象？岐伯曰：象大浮也。”“脈浮大，上關上”作為一個整體脈象，還可以提示本條病位在陽明。“但欲眠睡，目合則汗”者，從《靈樞經·大惑論》［11］“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”理解，睡覺也即陽入于陰，衛氣入營的一個過程。再參看《素問·陰陽別論》［10］15：“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏……陽加于陰謂之汗……”《素問·五藏生成篇》［10］21：“諸脈者皆屬于目。”以及《素問·風論篇》［10］83云：“風氣與陽明入胃，循脈而上至目內眥，其人肥則風氣不得外瀉，則為熱中而目黃；人瘦則外泄而寒，則為寒中泣出。”不難得出“目合則汗”為陽明經衛分為風熱邪氣侵犯，目合則風熱邪氣與衛氣入營，內迫營陰外泄為汗。

以上注家的說法，若本癥為少陽膽熱，那么本條就不應僅有“脈浮大、上關上、但與眠睡、目合則汗”，而且應有口苦、咽干、目眩等少陽主癥，或有見膽區不適。若為少陽三焦之機樞不利，那么疏利少陽氣機主方小柴胡湯的癥狀也應有目合則汗，但論中并未提及，可見并非本癥之機。若果真為陽明氣分熱盛之白虎湯證，則不應僅為目合則汗，而應為大汗出。若為陽明少陽營分之濕熱，為何第267條條文中未見濕熱之脈象或舌象。

綜上所述，筆者認為本癥病位為陽明衛分，病機為陽明經衛分為風熱邪氣侵犯，目合則風熱邪氣與衛氣入營，內迫營陰外泄為汗，與原文之意更相符。