范伏元從風論治慢性咳嗽經驗

★ 徐歆 范伏元（1.湖南中醫藥大學2017級碩士研究生 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 長沙 410007）

咳嗽是我國呼吸科門診和社區門診最常見的癥狀。而慢性咳嗽約占國內呼吸專科門診的三分之一以上。慢性咳嗽病因復雜、涉及面廣，胸部影像學等檢查無明顯異常者，診斷常不明確，需反復行各種檢查明確診斷，加之在西醫治療方面因為長期使用鎮咳藥及抗生素，副作用大且收效甚微，為患者及其家庭帶來沉重的負擔。而中醫在治療慢性咳嗽方面因其獨特的優勢，副作用小且療效佳，為治療慢性咳嗽提供了另一種思路與方法。為進一步規范我國咳嗽的診斷和治療，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組在2009年版《咳嗽的診斷和治療指南》基礎上進行了修訂，最新2015年版《咳嗽的診斷和治療指南》首次增加了咳嗽的中醫中藥治療部分，這是對中醫中藥治療咳嗽作用的巨大肯定［1］。

范伏元教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科主任兼呼吸科主任，博士生導師，主任醫師，全國優秀中醫臨床人才，湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆名醫。范師勤奮治學，通曉經典，從醫30余年，積累了豐富的臨床經驗，尤善治療肺系常見病與疑難病，對診治慢性咳嗽尤為專長。現將其對慢性咳嗽的認識及治療經驗總結如下。

1 中醫對慢性咳嗽的認識

慢性咳嗽屬中醫“久咳”“久嗽”“頑咳”等范疇。古代醫籍中關于咳嗽早有論述，明代·張介賓《景岳全書·咳嗽》將咳嗽分為外感與內傷［2］。《諸病源候論·久咳嗽候》載“久咳嗽，是連滯歲月，經久不瘥者也”則是對慢性咳嗽最早釋義［3］。《素問·咳論篇》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并以臟腑命名，分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳等，揭示了咳雖為肺之病變，但其他臟腑病變，也可影響肺而發生咳嗽，而非獨肺也［4］。《靈樞·邪氣臟腑病形》中“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”指出肺氣上逆而致咳嗽［5］。張景岳有言：“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而從外襲之，則必先入肺，久而不愈，則必自肺而穿五臟者也。”且“此皆聚于胃，關于肺”是肺胃之氣機阻滯，五臟六腑調控人體升清與降濁，皆可因升降失司而導致咳嗽，提示咳嗽的發生與五臟六腑關系密切，而總病機則為肺氣上逆，發為咳嗽，故常從五臟六腑辨證施治，療效頗佳［6］。

2 中醫對風咳的認識

2.1 對風咳病名的認識中醫關于風咳，早于《禮記·月令》中已有“季夏行春令，則谷實鮮落，國多風咳，民乃遷徙”的記載［7］。在《素問·風論篇》［8］中有如下描述：“肺風之狀，多汗惡風，色胼然白，時咳短氣，晝日則瘥，幕則甚，診在眉上，其色白。”巢元方的《諸病源候論·咳嗽病諸候》［3］中提及“又有十種咳，一曰風咳，欲語因咳言不得竟是也”。后世明代秦景明《癥因脈治》［9］中對傷風咳嗽論述較為詳盡“傷風咳嗽，即咳嗽的一種，又稱風嗽”“傷風咳嗽之癥，憎寒壯熱，頭痛眼眶痛，自汗惡風，鼻塞涕流，痰結肺管，咳嗽不已，此風傷肺氣。即痰飲門風痰咳嗽，今人名曰傷風癥也。傷風咳嗽之脈，脈多浮大”。但現代對風咳所提不多，《中醫內科學》教材中對咳嗽分類始終沿襲《景岳全書》中對咳嗽的“外感”和“內傷”分類法，驗之臨床，此種提法雖有其合理性，但并不能概括全貌，故中日友好醫院肺病科晁恩祥教授多年來始終堅持風咳的提法，并對此做了大量科研工作，成果顯著。

2.2 關于風咳病因病機風為百病之長，其性屬陽，易襲陽位。肺位居上焦，為人體之華蓋，又因肺為嬌臟，故易為風邪所襲。《內經·咳論》［10］記載：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其風寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳。”可見，咳嗽的發生，首先是寒氣從皮膚或口鼻進入，內傳于肺，內外合邪，發為咳嗽。晁恩祥教授根據“風咳”之陣咳，急迫性、攣急性咳嗽，以及突發突止的特點，認為“風咳”的出現是必然的，其病機是風邪伏肺所致［11］。風邪犯肺之狀，也反映了《醫學心悟》所提“肺體屬金，非叩不鳴”的比喻。范師在臨床上根據風性“善行而數變”“風盛則攣急”“風盛則癢”的致病特點，結合患者突發突止，氣急咳嗽，咽癢明顯等癥狀，認為在風、寒、濕、痰等眾多病理因素中，以風邪最為常見，基本病機為風邪伏肺，遇感觸發，發為咳嗽。機體外感風邪，伏而不發，郁于肺臟，遇冷風、異味、油煙刺激、污濁空氣或花粉等易感因素引發咳嗽。

3 臨床辨病思維與用藥經驗

3.1 臨床辨病思維從現代醫學來看，引起慢性咳嗽的疾病主要有五大類，其中包括上氣道綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）以及變應性咳嗽（AC）。這五大類疾病約占慢性咳嗽病因的70%～95%［1］。但亞急性咳嗽中的感染后咳嗽（PIC）在臨床中由于常纏綿不愈，咳嗽時間常超過8周，在臨床上也容易歸屬到慢性咳嗽中。從臨床表現來看，風咳常易與咳嗽變異性哮喘、變應性咳嗽、感染后咳嗽聯系到一起。

范師認為咳嗽變異性哮喘與變應性咳嗽雖為慢性咳嗽兩種不同分型，但其主要病機皆為風邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡，氣道痙攣。臨床常表現為刺激性嗆咳，聞刺激性氣味、粉塵或油煙味加重。而感染后咳嗽因多在發熱等急性期癥狀消失后，以長期或反復應用抗生素治療后咳嗽仍遷延不愈為特點，以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰為主癥。張紓難［1］認為從中醫學角度，可將其歸納為因熱致咳。而范師認為感染后咳嗽常因風冷異味等外邪引動而復發加重，應歸于“風咳”之中。咳嗽變異性哮喘、變應性咳嗽、感染后咳嗽因其臨床表現的相似性，臨癥選方上范師多以疏風宣肺湯（前胡、桔梗、苦杏仁、薄荷、忍冬藤、紫菀、川貝母、化橘紅、百部、蟬蛻、藍布正、甘草）加減以疏風宣肺，緩急止咳，臨床常卓有成效。

3.2 臨床用藥經驗范師認為，在正虛邪實側重上，根據張景岳所言：“外感咳嗽，無論四時，必皆因于寒邪。”慢性咳嗽當責之邪實，治療宜重視祛邪。麻黃、細辛等溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復使用抗菌素或反復使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時見。目前臨床報導慢性咳嗽邪實證型常以風寒咳嗽、風熱咳嗽、風燥咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。其中風邪占有重要地位，祛風藥的選用與療效關系密切。荊芥、防風散寒解表，疏風止癢；桑葉、菊花疏散風熱；牛蒡子散風利咽喉；蒼耳子、辛夷散風利鼻竅；僵蠶、蟬蛻、地龍祛風解痙；蜈蚣、全蝎，搜風通絡；蟾皮、蜂房搜風通絡解毒；土鱉蟲、水蛭、甲片化瘀通絡，臨癥可隨癥加減。慢性咳嗽見于正虛者，扶正之法需以舌脈為主：舌苔白，脈緩者加黨參或太子參，或加玉屏風散；舌白膩，加化濕消導之品；舌質紅，少苔、無苔，以沙參、麥冬、玉竹為主；見內熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知母之屬；邪熱已去，陽虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、蓯蓉、巴戟天補氣補腎而收功；臨床多見偏向不明確，癥狀不典型者，根據沈金鰲《雜病源流犀燭》所言：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾咳不甚，其大較也。”用扶正之法以補脾為主。

4 臨癥舉隅

唐某，女，64歲，農民，2018年11月2日首診。主訴：反復咳嗽2月余，加重3天。現病史：患者訴2月前因受涼后出現咳嗽，自行于當地衛生院予以感冒藥及抗生素口服后癥狀稍緩解，但時有反復，3天前患者因天氣變化咳嗽再次加重。現癥見：咳嗽咳痰，痰量少，咳白色粘痰，咳嗽呈陣發性，嗆咳狀，夜間咳甚，聞刺激性氣味或遇冷時加重，伴稍鼻塞咽癢、胸悶，無惡寒發熱，無反酸噯氣，無喘息氣促等不適，納食一般，夜寐欠佳，大小便正常。舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。有食蠶豆、花菜過敏史，有“心動過緩”病史，否認“糖尿病”“高血壓”等慢性疾病史，否認藥物過敏史。否認哮喘家族史。診斷：慢性咳嗽，咳嗽變異性哮喘。治法：疏風宣肺，緩急止咳。方以疏風宣肺湯加減：前胡10g、紫菀10g、川貝母3g、杏仁10g、枳殼10g、百部10g、薄荷5g、化橘紅10g、忍冬藤30g、藍布正30g、蜜麻黃 5g、防風 10g、甘草 3g，暫處 7付，水煎，日1劑，早晚分服。7日后復診，訴服藥后癥狀明顯減輕，咳嗽咳痰減輕，以干咳為主，夜間咳嗽緩解，聞刺激性氣味或遇冷時引發咳嗽，余況大致同前，效不更方，繼服原方7付以資鞏固，囑其避風寒，慎起居，清淡飲食，保持心情愉悅，盡量避免油煙等刺激性氣味，后電話隨訪，癥狀控制平穩。

按語：患者以咳嗽咳痰2月余為主訴，呈陣發性嗆咳，夜間咳甚，聞刺激性氣味或遇冷時加重，伴有咽癢、胸悶，雖欠缺肺功能檢查資料，但臨床癥狀符合咳嗽變異性哮喘診斷。機體外感風邪，伏而不發，郁于肺臟，遇冷風、油煙刺激等易感因素引發咳嗽，結合患者舌質淡紅，苔薄白，脈細弦，辨證為風邪伏肺證。《醫門匯補·咳嗽》云：“肺居高位，主持諸氣，外淫或內因致肺金受損則咳嗽之病作矣。”咳嗽病理因素眾多，此病例究其原因，責之于風，而歸屬于“風咳”。風邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡，氣道痙攣，臨床常表現為刺激性嗆咳，聞刺激性氣味、粉塵或油煙味加重。風性輕揚，善行數變，侵及上焦肺系，故見鼻塞咽癢。因此在治療上需以疏風宣肺，緩急止咳為法，方以疏風宣肺湯加減。方中紫菀苦微溫而潤，潤肺降逆止咳；百部甘苦善于止咳化痰；前胡降氣化痰；化橘紅化痰、理氣、健胃；杏仁味苦性溫，長于宣降肺氣，配枳殼可調暢氣機，化痰止咳；藍布正味甘微苦性涼，歸肝脾肺經，而益氣健脾，潤肺化痰；川貝母苦甘潤，微寒清熱，善能潤肺化痰；防風善于辛散，功善祛風解表，為“治風之通用藥”，達到祛風止癢之功；薄荷解表散邪，輕宣肺氣；忍冬藤宣肺疏風；蜜麻黃辛散發汗作用緩和，性溫偏潤，功專潤肺止咳，以宣肺平喘止咳力強；甘草利咽止咳，全方共奏疏風宣肺，緩急止咳之效。