從劉完素“火熱論”治療尋常性痤瘡經(jīng)驗(yàn)

★ 閔佳怡 張燚（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 沈陽110034）

尋常性痤瘡，中醫(yī)稱“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”，是一種多發(fā)于顏面、胸背處，皮疹以頂端如刺狀，可擠出白色或淡黃色碎米樣粉汁為特征的損容性皮膚疾病。多見于青年人。臨床統(tǒng)計(jì)，此病患者多屬陽熱偏盛體質(zhì)［1］，治療常以“清熱”為主。劉完素，字守真，金元四大家之一，擅長治療火熱病證和運(yùn)用寒涼藥物，被后世稱為寒涼派，其提出的“火熱論”對(duì)皮膚病的辨治有重要意義［2］。本文從其理論探討尋常性痤瘡病因病機(jī)與治法，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 從劉完素“火熱論”探討尋常性痤瘡病因病機(jī)與治法

劉氏“火熱論”包括“六氣皆能化火”和“五志過極皆為熱甚”兩種觀點(diǎn)。

1.1 “六氣皆能化火”《素問·生氣通天論》云：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”又云：“汗出見濕，乃生痤痱。”《諸病源候論·面體病諸候》中載：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是。”可見風(fēng)、寒、濕、熱邪均與痤瘡發(fā)病有關(guān)。

“六氣皆能化火”論中的六氣包括外感六淫之邪和臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。劉氏提出，風(fēng)、濕、寒邪等經(jīng)過病理變化，可化生火熱。關(guān)于風(fēng)、濕、寒與熱的轉(zhuǎn)化關(guān)系，劉氏在《素問宣明論方·論風(fēng)熱濕燥寒》中進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

關(guān)于風(fēng)與熱，他提出“風(fēng)本生熱，以熱為本，風(fēng)為標(biāo)，言風(fēng)者，即風(fēng)熱病也”，可見外感風(fēng)邪時(shí)，風(fēng)可生熱。風(fēng)與熱均屬陽邪，易襲上部，犯于顏面，引起局部氣血郁閉，日久形成痤瘡［3］。關(guān)于濕與熱，他認(rèn)為“濕病本不自生，因于火熱怫郁”，同時(shí)也提出“積濕成熱”。飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩之品，釀成濕濁，進(jìn)而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，積熱循手足陽明經(jīng)上行于面部，郁聚于毛孔，發(fā)為痤瘡［3］。

關(guān)于寒與熱，互為相反，水火難融。但劉氏指出：“或冷熱相并，而反陽氣怫郁，不能宣散，怫熱內(nèi)作，以成熱證者，不可亦言為冷，當(dāng)以熱證辨之。”長期冷水洗面，感寒之后，寒性收引，閉塞其外，陽氣不得宣通而怫郁，成為熱證，誘發(fā)痤瘡。

1.2 “五志過極皆為熱甚”情志因素也為痤瘡發(fā)病原因之一。劉氏在《原病式·六氣為病·熱類》中提出“凡五志所傷，皆熱也”“情之所傷，則皆屬火熱”。有研究表明［4］喜事件與青春期尋常性痤瘡發(fā)病有關(guān)。心氣有余則笑不休，過喜使心之陽氣亢盛化火，導(dǎo)致痤瘡。另外怒則傷肝，肝郁化火，憂思傷脾，脾易生濕，濕熱郁聚，形成痤瘡［5］。

由此可見，根據(jù)劉完素“火熱論”，尋常性痤瘡病因病機(jī)可歸納有三：一為外感邪氣，其邪化火；二為飲食內(nèi)傷，內(nèi)生濕熱；三為七情過極化火。清熱解毒為其治療大法。雖然在痤瘡發(fā)病過程中，“火熱”為其基本因素，但仍存在本虛標(biāo)實(shí)、虛中夾實(shí)之證，如氣虛發(fā)熱證、陰虛陽浮證和上熱下寒證等不常見證型［6］。所以在治療過程中，要詳細(xì)辨證，對(duì)于有虛證者，清熱的同時(shí)注意補(bǔ)虛。

2 圍繞劉完素“火熱論”治療尋常性痤瘡

根據(jù)劉氏理論，導(dǎo)師將尋常性痤瘡分為三型：風(fēng)熱型、濕熱型、郁熱型，并自擬中藥湯劑“清熱解毒1號(hào)方”（金銀花、連翹、黃芩、石膏、知母、北豆根、牡丹皮、生地、赤芍、地榆、女貞子、胡黃連、黃芪、甘草）為主方，隨證加減。

2.1 風(fēng)熱型多因外感風(fēng)熱或外感風(fēng)邪生熱，二者襲上，犯于顏面；或素體肺熱，復(fù)感風(fēng)邪，發(fā)于面部所致。癥見皮疹色紅，或有癢痛，可伴口渴、便秘、小便短赤，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱，主方可增加雙花、連翹藥量，另加薄荷以增強(qiáng)疏風(fēng)清熱之功。

2.2 濕熱型多因過食肥甘厚膩之品，釀成濕濁或因脾氣不足，濕濁內(nèi)停，積濕成熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁聚于毛孔所致。癥見皮膚油膩，可有膿皰，常伴口臭、腹脹、大便粘膩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱除濕，主方可增加黃芩藥量，另加黃柏清熱燥濕。如腹脹甚，可加焦三仙；脾虛甚，可加白術(shù)健脾益氣。

2.3 郁熱型多因情志不暢，肝郁化火，或日久乘脾，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，發(fā)于顏面所致。癥見皮疹伴結(jié)節(jié)、囊腫，女性可伴有月經(jīng)不調(diào)。治以解郁清熱，主方加柴胡、合歡花疏肝解郁。結(jié)節(jié)難消者，可加莪術(shù)。

3 典型病案

患者，男，26歲，2018年6月13日初診。主訴：顏面部反復(fù)起皮疹1年，加重1個(gè)月。病史：該患者1年前無明顯誘因額頭、下頜部起紅色丘疹，自覺輕微疼痛，自行外用“克林霉素凝膠”，癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。近1個(gè)月，因過食辛辣油炸之物及飲酒熬夜，皮疹加重，逐漸延及雙頰，自行外用“克林霉素凝膠”后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院皮膚科門診就診。癥見：顏面部散在紅斑、丘疹，疹色紅，部分伴有膿頭，以額頭、雙頰及下頜較為密集，額頭及下頜部伴少量結(jié)節(jié)瘢痕。面色潮紅，自覺皮損處痛癢不適。病來心情煩躁，飲食可，小便黃，大便粘滯，夜眠尚可。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為痤瘡（濕熱型）。予清熱解毒1號(hào)方加減：金銀花30g、連翹25g、黃芪25g、黃芩20g、牡丹皮 20g、生地 20g、赤芍 20g、地榆 20g、白術(shù)20g、莪術(shù)20g、柴胡20g、甘草15g、知母15g、北豆根15g、女貞子15g、胡黃連10g、薄荷10g、石膏10g。300mL分早晚溫服。黃柏膠囊3粒，日3次口服。二診，14劑后，原有皮疹較前好轉(zhuǎn)，疹色轉(zhuǎn)淡，結(jié)節(jié)瘢痕均減，治療同前。三診，14劑后，皮疹大部分消退，結(jié)節(jié)明顯消減，瘢痕明顯轉(zhuǎn)淡，自述大便稀，予停黃柏膠囊，上方續(xù)服14劑，病愈。

按語：該患為青壯年，素體陽氣偏勝，近來過食肥甘厚味，傷及脾胃，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱互結(jié)，循經(jīng)上于頭面，發(fā)為痤瘡。濕熱浸淫肌膚，則見紅斑、丘疹、膿皰；日久局部氣血瘀滯，則見結(jié)節(jié)、瘢痕。熱擾神明，則見心煩；濕熱下注，則見小便黃、大便粘滯；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。方中金銀花、連翹量大，配以北豆根清熱解毒消腫；黃芪去性存用，托毒生肌；石膏、知母清熱生津除煩；生地、丹皮、赤芍清熱涼血；黃芩、胡黃連清利濕熱；女貞子滋陰清熱；地榆解毒斂瘡；白術(shù)利濕健脾；薄荷、柴胡疏肝行氣；莪術(shù)活血化瘀，消散結(jié)塊；甘草調(diào)和諸藥。黃柏膠囊清熱燥濕。全方以清熱解毒，涼血消腫為主，同時(shí)佐以滋陰祛濕，行氣活血之藥，療效可觀。

4 小結(jié)

從火熱論角度，以清熱解毒為主要治則治療尋常性痤瘡，適用于臨床上以熱為主要病因的患者，此類患者臨床比較典型，占絕大部分比例。但此病病因病機(jī)不單為火熱一種，臨床也可見例如素體氣虛，但局部屬熱；或陰血內(nèi)耗，虛火浮于面；或頭面為熱，胃脘為寒等復(fù)雜病癥，所以臨床治療不應(yīng)拘泥僵化。診療過程中，應(yīng)當(dāng)注重辨別疾病的標(biāo)本虛實(shí)，治法隨之靈活應(yīng)變。