盆腔淋巴結切除術后下肢淋巴水腫的診療進展

甘富強 綜述；羅蒲英 審校

（1.南昌大學2017級碩士研究生，南昌 330006；2.南昌大學附屬人民醫院婦科，南昌 330006）

婦科惡性腫瘤主要包括子宮頸癌、 子宮內膜癌、卵巢癌、外陰癌等, 嚴重危害女性患者的生命健康。 腹腔鏡手術治療為常規治療方法且是有效的治療手段[1]。 婦科惡性腫瘤轉移途徑多以盆腔淋巴結轉移為主， 因此盆腔淋巴結切除是婦科惡性腫瘤手術治療及病理分期的重要組成部分。 下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema,LLL)是盆腔淋巴結切除及術后補充治療常見并發癥之一， 單側或雙側LLL 可引起患者出現局部肢體腫脹、麻木、疼痛和沉重感， 嚴重影響患者的日常工作與生活[2]。本文就盆腔淋巴結切除術后LLL 的發生機制、評估診斷及治療措施綜述如下， 為相關臨床研究提供有力的理論依據。

1 LLL發生機制及臨床表現

迄今為止，LLL 發生的病理生理機制仍不確切， 目前研究認為婦科惡性腫瘤患者在接受盆腔淋巴結切除術后，其淋巴管解剖結構、淋巴通路遭到破壞，下肢淋巴回流障礙，組織細胞外間隙有豐富的蛋白質及細胞代謝產物蓄積， 淋巴系統對組織液的轉運能力明顯下降， 導致淋巴系統無法正常發揮其生理功能， 從而引起患者出現淋巴囊腫或LLL[3,4]。 國內學者王健理等[5]認為多種復雜性致病因素共同作用促使術后LLL 發生， 術后淋巴管損傷僅僅只是LLL 的始發因素， 繼而人體可能會誘發CD4+T 細胞介導的慢性炎癥反應， 致使淋巴液外滲增加、集合淋巴管的泵功能減退、下肢組織不同程度纖維化，最終形成LLL。

盆腔淋巴結切除術后LLL 以大腿最為常見，下肢周徑或者體積增大、凹陷性水腫、疼痛、沉重、質硬，可有象皮腫。 隨著疾病嚴重程度不斷進展，最后可引起下肢關節活動障礙， 使患者術后的生活質量嚴重下降[6-8]。

2 LLL分期標準

LLL 分期標準眾多，主要包括國際淋巴協會[9]、世界衛生組織、巴西淋巴協會等機構擬定的分期標準，還包括Campisi 等人[10]提出的淋巴水腫分期系統。 眾多分期標準中以國際淋巴協會制定的LLL分期系統是最為廣泛應用的。 該分期標準分為四期。0 期：潛伏期或亞臨床狀態，盡管淋巴運輸受損但腫脹不明顯，在明顯的水腫發生前可能已存在數月或數年；I 期：有凹陷性腫脹，抬高患側下肢可使腫脹減輕；II 期：患側肢體抬高腫脹消退不明顯，皮下脂肪增多，水腫可無凹陷；III 期：淋巴象皮腫，非凹陷性水腫，皮膚增厚，進一步脂肪沉積、纖維化、棘皮癥及疣狀增生。 此分期標準是臨床對LLL 嚴重程度評估及診斷的主要方法，廣泛應用在諸多文獻報告中[11-14]。

3 LLL診斷與評估

正確運用LLL 評估方法， 有助于早期準確診斷及監測LLL 發展， 使患者及時接受有效的治療干預措施，是預防疾病晚期不可逆性后遺癥的關鍵[15,16]。

3.1 客觀評估法 客觀評估法主要包括下肢周徑測量、體積測量、多頻生物電阻抗分析法、LLL 指數等。

3.1.1 下肢周徑測量 具有簡便、廉價的優勢，是最常用的測量方法。下肢周徑測量是指用非彈性卷尺測量下肢周長， 測量部位可以在特定的解剖標志處，然后以一定的長度為間隔，規律的對下肢進行周徑測量。 此方法需要與正常的對側下肢對比，相差2cm 被認為是LLL。 此方法有一定的局限性，測量往往不夠靈敏，無法檢測到微小的變化，疾病累及雙側下肢時應用受限[17-19]。

3.1.2 體積測量 包括水置換法及光電子體積分析法。水置換法是將患肢浸沒在預設水量的標準容器中， 計算排開的水量代表被淹沒部分肢體的體積。這種方法已被證明能檢測到小于1%的體積變化。然而， 它不能提供研究者對患肢淋巴水腫分布的深入了解，也需與健側下肢體積相對比，臨床應用受到一定的限制[20]；光電子體積分析法測量患側下肢體積時需要一種更專業的儀器設備perometer，它利用發光二極管發射紅外線來掃描肢體橫截面的直徑，形成三維立體圖像，數據經輸入電腦軟件計算出患肢體積[19]。該方法簡便、定位性強，然而該設備費用昂貴， 阻礙了它在臨床實踐中的廣泛應用[9]。

3.1.3 多頻生物電阻抗分析法 隨著富含蛋白質的組織液在患肢中的不斷聚集， 對電流的阻力愈加降低。 該法根據測量患側淋巴水腫肢體電阻力的不同， 以細胞外液量作為測定LLL 的嚴重程度指標[21]。有國外學者將此法應用到了婦科惡性腫瘤術后LLL 的評估診斷中[22]。

3.1.4 LLL 指數 當患者雙側下肢都出現淋巴水腫時，難以與健側肢體對比，此時若使用周徑測量和體積測量法則很難比較不同LLL 患者。 有國外學者[23]制定了一個LLL 指數：依次測量足背、外踝、髕骨上緣及其上下10 cm，共5 處的周徑，計算5處周徑的平方和， 再除以患者體重指數即為LLL指數。 該指數與Campisi 等人[10]提出的淋巴水腫分期系統相對應， 可用于評估不同患者之間的LLL嚴重程度。

3.2 主觀評估問卷 LLL 患者主觀感覺可于客觀體征顯現之前產生，包括腫脹、皮膚緊繃、麻木、沉重感等。 根據LLL 患者自我報告癥狀，有學者設計了2 種淋巴水腫問卷。

3.2.1 婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷 該問卷[18]評估了過去4 周內感覺與淋巴水腫相關的癥狀， 評估內容包括了7 個癥狀群，分別是沉重感、水腫(整體)、腫脹(局部)、感染相關癥狀、疼痛、麻木感、肢體功能，共20 個條目。 患者回答每一個問題都被評分為0=否或1=是。 該問卷與客觀診斷方法比較，淋巴水腫癥狀總分的ROC 曲線下面積達到了0.952， 在患者總得分4 分時具有良好的靈敏度（92.86%）與特異度（83.33%），一致性檢驗 kappa 系數為0.759。 4 分和5 分這兩個得分界值可以很好的區分淋巴水腫患者與非淋巴水腫患者， 該問卷簡單實用,在臨床上廣泛用于LLL 的評估和診斷[24,25]。

3.2.2 LLL 自感癥狀評估問卷 該問卷[26]包含4 組問題，有13 個條目，每個條目得分0-4 分，總分0-52 分。評估問卷內容包括腫脹、凹陷、疼痛或不適、肢體沉重、皮膚緊繃、麻木和刺痛、皮膚質地、大腿水腫、臀部水腫、下腹水腫、小腿膝蓋水腫、足部水腫及腳踝水腫。Yost 等[26]對127 名患者進行了LLL自感癥狀評估問卷調查，以5 分為界值，檢測LLL的敏感性和特異性分別達到了95.5%和86.5%，已有臨床研究使用該問卷進行子宮內膜癌術后LLL的隨訪觀察[27]。

3.3 影像學檢查方法 國際淋巴協會[9]指出LLL 可采用的影像學檢查手段有油性對比淋巴管造影、淋巴管核素顯像、彩超、磁共振淋巴成像、磁共振血管造影技術、 計算機斷層掃描 (CT)、CT 淋巴造影、吲哚菁綠淋巴造影術等。

4 LLL治療

LLL 的治療分為非手術治療 (保守治療)和手術治療。 針對絕大多數LLL 患者，采用的是非手術治療， 手術治療適用于水腫程度嚴重及保守治療效果不佳的患者。

4.1 非手術治療

4.1.1 復合理療法 又稱綜合消腫療法, 是目前應用最為廣泛且最有效的非手術療法。 可以減輕下肢腫脹及組織纖維化，提高患肢功能，預防并發癥[2]。 該療法包括手法淋巴引流、壓縮治療、功能鍛煉、皮膚護理四個部分[28]。 手法淋巴引流是由專業按摩師或者護士從患側肢體遠心端到近心端，輕柔、緩慢、有規律的對患肢進行按摩，促進淋巴回流，減輕患肢水腫；壓縮治療通常采用彈力繃帶由遠心端向近心端對患肢進行環形包扎， 且壓力逐漸遞減，可減少組織間液的形成；規律性功能鍛煉是LLL 保護性因素，可以促進淋巴循環，加快患肢水腫的消退。 功能鍛煉的方式有下肢抬舉運動、髖、膝、踝關節主動運動等，注意不應長時間站立；LLL 可使患者出現皮膚破裂、 感染和傷口愈合延遲， 良好的皮膚護理和水腫肢體的保護是LLL 自我管理的基本要素。

4.1.2 藥物治療 有國內學者[29]應用七葉皂甙鈉注射液配合利尿劑治療LLL，因七葉皂甙鈉能夠促進患肢淋巴回流，可明顯減輕患肢周徑，顯示出了良好的治療效果。 苯并吡喃酮類藥物及抗生素也可用于LLL 的治療[9]。 國際淋巴協會認為烘綁療法是有效治療LLL 的保守療法[30]。

4.2 手術治療 根據相關原理特性，LLL 手術治療可主要分為2 種， 分別是生理學方法和還原技術法。 術后患者需永久穿著彈性衣加壓治療，并進行良好的皮膚護理[31]。

4.2.1 生理學方法 是通過重建淋巴回流通道，有利于淋巴引流以減輕LLL。包括淋巴管靜脈吻合術（lymphaticovenular anastomosis,LVA）、 血管化淋巴結移植（vascularized lymph node transfer,VLNT）、淋巴-淋巴搭橋、 血管化網膜瓣移植等手術方式[32]。LVA 是通過顯微外科和超顯微外科技術將淋巴水腫肢體中的淋巴管與附近的小靜脈連接起來，利用靜脈系統來清除淤積在患肢的淋巴液；VLNT 是從供體部位采集一個或數個淋巴結及其供應的血管，并將這些帶血供的淋巴結組織移植到患肢中；淋巴-淋巴搭橋術是將功能正常的淋巴管從供體區域(通常是大腿內側)直接縫合在受累肢體的淋巴管上；由于VLNT、淋巴-淋巴搭橋供體部位均有發生淋巴水腫的風險， 外科醫師尋找其他來源的血管化淋巴組織， 使用附著在胃網膜血管供應上的帶蒂組織瓣，并移植至下肢淋巴水腫區域，規避了供體部位發生淋巴水腫的可能性。

4.2.2 還原技術法 包括手術切除淋巴水腫肢體多余的皮膚或皮下組織及抽吸輔助脂肪切除術等[32,33]。 通過切除深筋膜上方的皮下組織與病變皮膚以及使用專業的吸脂器械去除患肢受累的纖維化脂肪組織是有效縮小患肢體積的方法， 以延緩病情進一步加重，但須注意術后皮膚的護理，避免切口愈合不良或者感染的發生。

綜上所述，LLL 是婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結切除術后常見的并發癥之一， 目前尚缺乏統一的評估和診斷辦法， 施以復合理療法及手術治療能夠有效的改善患者的癥狀，提高患者的生活質量。