宮頸癌2018 FIGO 分期及其MRI 表現解讀

李平，李志娟，董志華，劉海萍，魯宇澄，王進華

（江西省婦幼保健院放射科，南昌 330006）

2018 年 10 月，國際婦產科聯盟（FIGO）公布了最新版宮頸癌分期系統， 新的分期系統首次提出將影像學和病理學檢查結果納入分期標準，開啟了宮頸癌分期系統由臨床分期向手術病理分期轉變的新征程。 筆者就宮頸癌的新分期及其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現進行簡要解讀， 以協助大家全面理解宮頸癌2018 FIGO 分期，有助于臨床更好地將其應用于宮頸癌診治。

1 宮頸癌2018FIGO分期

宮頸癌 2018 FIGO 分期見（表 1）[1]。 該分期系統屬于手術病理分期， 其明確提出允許將影像學及病理學檢查結果納入分期標準， 原因是考慮到各個地區、各個醫院的醫療條件和技術水平不同，單憑臨床檢查確定宮頸癌的分期并不十分準確。相比于宮頸癌2009 FIGO 分期系統[2]，宮頸癌2018 FIGO 分期系統主要包括以下幾點變化： ⑴ⅠA 期刪除了間質浸潤寬度這一分期標準， 僅根據間質浸潤深度分為ⅠA1 期和ⅠA2 期。⑵ⅠB 期增加了病灶最大徑線＝2 cm 這一新臨界點，并根據病灶最大徑線細分為ⅠB1、ⅠB2 和ⅠB3 期。 ⑶ⅡA 期將腫瘤最大徑線＝4 cm 這一臨界點， 由2009 版的ⅡA1 期更改為ⅡA2 期。 ⑷Ⅲ期增加了ⅢC 期，即所有淋巴結轉移都歸入ⅢC 期，再根據是盆腔或主動脈旁淋巴結轉移分為ⅢC1 期和ⅢC2 期，這是新版FIGO 分期最重要的一個變化，強調了淋巴結轉移在腫瘤進展及預后中的重要性。 具體解讀如下：

1.1 Ⅰ期

1.1.1 ⅠA 期 新的ⅠA 期只考慮間質浸潤深度，即間質浸潤深度＜3mm 為ⅠA1 期，3mm≤間質浸潤深度＜5mm 為ⅠA2 期，不再考慮間質浸潤寬度。為何要刪除間質浸潤寬度這一分期標準？ 據文獻資料報道[3]，對于鱗癌來說，間質浸潤深度＜5mm，而間質浸潤寬度＞7mm 者極少，因而沒必要將間質浸潤寬度作為分期標準；而對于腺癌來說，其常為多點發病，間質浸潤寬度常＞7mm，如若按2009 版的ⅠA 期分期標準，很多極早期的宮頸腺癌會被劃分到ⅠB1 期。

1.1.2 ⅠB 期 相比于2009 版基于腫瘤最大徑線將ⅠB 期分為ⅠB1、ⅠB2 期兩個亞組，新的ⅠB 期則根據腫瘤最大徑線進一步細分為ⅠB1、 ⅠB2 和ⅠB3 期三個亞組。 新版分期主要變化在于增加了腫瘤最大徑線＝2cm 這一新臨界點， 即鏡下最大浸潤深度≥5mm，最大徑線＜2cm 為ⅠB1 期，2cm≤最大徑線＜4cm 為ⅠB2 期，新分期之所以作出上述改變是因為研究者發現腫瘤最大徑線＜2cm 者的復發率明顯低于最大徑線＞2cm 者，且ⅠB1 期腫瘤更可能是具有低級別組織學特征的腺癌， 而ⅠB2 期腫瘤則更可能是具有高級別組織學特征的鱗癌[4]。 此外， 對于早期宮頸癌希望保留生育功能的女性，常用手術方式為根治性宮頸切除術，增加的腫瘤最大徑線＝2cm 這一新臨界值也符合根治性宮頸切除術的手術標準[5,6]。

1.2 Ⅱ期 新的ⅡA 期與2009 版分期基本一致，只在ⅡA1 期和ⅡA2 期的分界點上稍有調整，即腫瘤最大徑線＝4 cm 時，由2009 版的ⅡA1 期更改為ⅡA2 期。Ⅱ期主要涉及癌灶累及陰道及宮旁的情況，其中MRI 可用于評估陰道及宮旁是否受累， 且準確性明顯優于CT。 但在腫塊較大導致陰道上段受牽拉時， 僅用MRI 常規序列掃描評估陰道上段受累情況準確性仍欠佳， 可出現假陰性或假陽性結果， 從而使得影像學分期低于或高于臨床分期，此時需要在陰道內注入對比劑 （如陰道凝膠）， 再行MRI 掃描便可清晰顯示陰道上段受累情況。

1.3 Ⅲ期 新的Ⅲ期增加了ⅢC 期， 首次提出將淋巴結轉移納入宮頸癌的分期標準， 即無論腫瘤的大小與范圍，盆腔和（或）主動脈旁淋巴結轉移均被歸入ⅢC 期， 其中只是盆腔淋巴結轉移歸入ⅢC1 期， 而出現主動脈旁淋巴結轉移則歸入ⅢC2期，但需注明這一分期是基于影像學的評估（r）還是病理學的確診（p），如經影像學檢查提示盆腔淋巴結轉移為ⅢC1r 期；如經病理檢查確診盆腔淋巴結轉移則為ⅢC1p 期。這一分期調整是因為發生淋巴結轉移的患者預后更差， 淋巴結轉移與否可作為一個獨立因素影響患者的預后[7]。

1.4 Ⅳ期 新分期的Ⅳ期無變化。 但強調了當懷疑腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜時， 應通過病理活檢證實。膀胱或直腸壁出現泡狀水腫不能歸為Ⅳ期。只有在出現了相應的臨床癥狀時， 才需行膀胱鏡或乙狀結腸鏡檢查評估膀胱和直腸受累情況。 當宮頸腫瘤累及陰道前壁者時也建議行膀胱鏡檢查。對于浸潤性宮頸癌患者，應攝胸片以排外肺轉移，并行泌尿系超聲、泌尿系造影或CT、MRI 以排外腎積水。

2 宮頸癌2018FIGO分期的MRI表現

MRI 屬無創檢查，可反復操作，軟組織分辨率高，可多方位、多參數成像，臨床應用價值較高[8]，是現階段宮頸癌分期首選影像檢查方法。 無論是宮頸原發腫瘤或轉移性腫瘤， 在快速自旋回波（SE）序列 T2 加權像（T2WI）上都呈中等信號（即低于脂肪但高于子宮肌層或宮頸基質），并且呈均勻或不均勻強化，但是低于正常子宮肌層。在MRI 常規序列中加入擴散加權成像（DWI），有助于病灶的檢出[9]，絕大多數宮頸癌病灶在DWI 上呈高信號。宮頸癌2018 FIGO 各個分期的MRI 表現如下。

2.1 Ⅰ期

2.1.1 ⅠA 期 ⅠA 期為鏡下浸潤癌， 其診斷基于宮頸環形電切術（LEEP）或冷刀錐切術切下的完整病灶的鏡下檢查， 也可用宮頸切除術或全子宮切除術后的標本進行病理活檢，MRI 檢查不能識別ⅠA 期腫瘤。 MRI 上ⅠA 期腫瘤宮頸的大小、形態及信號可無異常表現， 宮頸低信號纖維基質環完整。

2.1.2 ⅠB 期 MRI 檢查可以識別ⅠB 期及其以上分期的腫瘤。 MRI T2WI 上表現為局限在宮頸或侵犯宮體的中等信號腫塊，其擴大了宮頸管、中斷了低信號的宮頸纖維基質。在各方位、各斷面MRI 上ⅠB1 期腫瘤測量腫塊最大徑線＜2cm，ⅠB2 期腫瘤測量腫塊最大徑≥2cm，＜4cm（圖 1），ⅠB3 期腫瘤測量腫塊最大徑≥4cm（圖2）。

表1 宮頸癌2018FIGO分期

2.2 Ⅱ期 MRI 上ⅡA1 期腫瘤表現為腫塊最大徑線＜4 cm，突入或侵犯陰道上部，宮旁脂肪間隙清晰，未見異常信號；ⅡA2 期腫瘤表現為腫塊最大徑線≥4 cm，突入或侵犯陰道上部，宮旁脂肪間隙清晰，未見異常信號；ⅡB 期腫瘤表現為宮頸增大，外緣不規則或不對稱， 宮旁出現腫塊或宮旁脂肪組織內出現異常信號的粗線狀影。

2.3 Ⅲ期 除上述異常MRI 表現外，ⅢA 期腫瘤表現為腫塊向下侵犯陰道下部， 骨盆壁未見異常信號； ⅢB 期腫瘤表現為腫塊向外延伸至骨盆壁，或（和）腫塊與輸尿管下段分界不清，出現腎積水表現；ⅢC1r 期腫瘤伴盆腔淋巴結腫大，信號不均勻（圖 3）； ⅢC2r 期腫瘤伴主動脈旁淋巴結腫大 （圖4A-4B），伴或不伴盆腔淋巴結腫大。

2.4 Ⅳ期 ⅣA 期腫瘤MRI 表現為膀胱或直腸周圍脂肪間隙消失,正常膀胱壁或直腸壁的低信號有中斷,或膀胱、直腸粘膜信號中斷,甚至出現膀胱壁或直腸壁的增厚或腔內腫塊（圖5）；ⅣB 期腫瘤表現為遠處器官轉移，如顱腦、肝、肺等。

圖1 女，31歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅠB2期；2009FIGO分期ⅠB1期），腫塊局限在宮頸，最大徑線約2.31cm；圖2 女，51歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅠB3期；2009FIGO分期ⅠB2期），腫塊局限在宮頸，最大徑線約5.44cm；圖3女，67歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅢC1r期；2009FIGO分期無此期），宮頸腫塊伴盆腔淋巴結轉移；圖4A~4B，女，65歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅢC2r期；2009FIGO分期無此期），宮頸腫塊伴主動脈旁淋巴結轉移；圖5 女，71歲，宮頸癌（2018FIGO分期IVA期；2009 FIGO分期IVA期），宮頸腫塊浸潤宮旁及膀胱后壁

3 結語

宮頸癌的臨床治療及預后效果與術前病變分期關系密切，早期診斷、術前準確分期有助于指導臨床治療方案的制訂，提高患者生存率[10,11]，因此提高宮頸癌術前分期的準確性意義重大。 隨著宮頸癌2018 FIGO 分期系統的建立， 影像學檢查作為臨床檢查的補充手段，已被正式納入分期標準，以獲得腫瘤擴散范圍的準確描述， 常用的影像學檢查包括超聲、CT 和MRI。 在宮頸癌術前分期診斷中，MRI 因具有良好的軟組織分辨率等優勢，相比于超聲和CT 檢查，不僅能精確地測量原發腫瘤的大小，還可判斷其侵犯范圍，明確有無宮旁侵犯、盆壁或周圍器官受侵及淋巴結轉移， 能夠為宮頸癌術前分期提供重要參考依據[12-14]。 MRI 檢查已成為目前宮頸癌診斷與分期的首選影像檢查方法，值得在臨床積極推廣和應用。