經直腸前列腺彈性成像在前列腺穿刺活檢中的應用價值

華山，黃亞聰

（江西省人民醫院超聲診斷科，南昌 330006）

前列腺癌（prostate cancer ，PCa）全球發病率持續上升，據統計2018 年全球有近130 萬新發病例和35.9 萬死亡病例， 占男性惡性腫瘤發病率的13.5%，高居第二位，占男性惡性腫瘤死亡率的6.7%，高居第五位。 根據歐洲泌尿協會的PCa 診療指南[1,2]，現有的檢查手段當中前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的金標準， 是前列腺癌患者術前取得病理診斷最直接也是最可靠的方法， 其中TRUS 定位下前列腺穿刺活檢是目前應用最為廣泛的前列腺穿刺方法,但目前報道前列腺穿刺活檢確診率為20%-40%，檢測率低，且以往在臨床上需多次穿刺，給患者帶來痛苦[3-5]。 因而，我們需要提高穿刺活檢的檢出率，減少病人的痛苦[6]。 隨著近年來超聲技術的發展， 超聲彈性成像作為一種新型的超聲技術，彌補了常規超聲許多不足之處，能夠更生動、準確地顯示病變部位[7]，是對生物組織彈性（或硬度）特征進行成像的新技術，對病變的良惡性鑒別診斷具有重要的價值。 本研究旨在探討經直腸超聲彈性成像 （transrectal ultrasound elastography，TRTE）在前列腺穿刺活檢中的應用價值，從而提高前列腺癌患者治愈率、生存率。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取 2017 年 8 月-2019 年 12 月期間前來我院泌尿外科就診， 并疑似為前列腺癌患者 50 例，年齡 50-85 歲，納入標準[8]：⑴近半年患者血清前列腺特異性抗原(PSA)持續升高，PSA 大于4ng/mL；⑵MRI 發現可疑結節或異常病變區域；⑶均首次就診， 既往未進行過手術及放化療等治療；⑷患者及家屬對本次研究的知情同意；排除標準[9]：⑴診斷為急性期泌尿系統感染者；⑵既往接受內分泌、 手術等相關治療； ⑶前列腺彌漫性病變； ⑷對造影劑過敏的患者以及合并嚴重的凝血功能障礙的患者。

儀器： 選用Philips EPIQ5 超聲診斷儀， 使用C10-3V 腔內探頭，并自帶隧道式穿刺引導架及全自動活檢裝置， 穿刺槍為BAND 活檢穿刺槍，18G穿刺針。

1.2 方法 囑受檢者禁食12h、禁飲4h，常規清潔灌腸。 檢查時患者取左側臥位，彎腰屈膝,手術者嚴格按照無菌操作原則，依次用碘伏消毒直腸內及肛周,將消毒好的專用穿刺架安裝在裝有避孕套的探頭上, 鋪巾并將探頭放置入直腸內，先進行二維超聲及彩色多普勒檢查，測量前列腺的大小，觀察內、外腺區有無可疑結節及異常回聲區，若發現有可疑結節應重點觀察該結節的位置、大小、形態、邊界、回聲及血流情況，并隨即轉換成TRTE 模式進行實時超聲彈性成像檢查， 圖像使用雙幅對照顯示，可以同時觀察灰階圖像及彈性圖像，手持探頭對前列腺腺體輕微平穩施壓，將壓力指數顯示數字控制在3 以內，待圖像趨于穩定后，對彈性圖像中出現的顏色加以辨識， 本研究中對于彈性系數小的組織受壓后位移變化大的區域，標注為紅色；彈性系數大的組織受壓后位移變化小的區域，標注為藍色，彈性系數中等的區域標注為綠色。 針對前列腺不同部位的二維、TRTE 圖像的可疑病灶進行評價，病灶區域評分為3 分以上者， 在發藍色的區域相對應處進行準確的靶向穿刺 （本研究中設置為靶向穿刺組），記錄動態圖像，并儲存。 依據病變部位的大小選擇1-3 點進行目標靶點的穿刺， 標本取材長度15-22mm ，以確保取材組織完整，除對高疑病灶行TRTE 引導下靶向穿刺活檢外，還對每一位受檢者進行常規8 點[10,11]系統穿刺活檢，全部取得標本后送病檢。

1.3 TRTE 圖像質量判斷標準及TRTE 評分標準TRTE 圖像質量判斷標準：⑴排除引起硬度增加的因素如結石及鈣化， 所表現出的藍色區不能視為病變區域； ⑵當壓力指數數字固定顯示在3 以下時， 彈性圖像可見局限性藍色區域穩定出現在前列腺周邊區，這時彈性圖像具有穩定及可重復性，即視為有效圖；⑶當藍色區域顯示不穩定、壓力指數數字未在彈性圖中顯示， 即視為無效圖。 TRTE評分標準：采用Strohmeyer 等學者[12,13]提出的TRTE評分標準：組織硬度大的編碼為藍色，組織硬度小的編碼為紅色，病灶區以藍色為主為4 分，病灶區以綠色為主為3 分，病灶區桔紅為主為2 分，病灶區紅色為主為1 分，以彈性評分3 分為診斷界點 ，≥3 分為惡性 。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0 統計軟件進行處理,應用卡方檢驗，比較各種檢查方法的診斷價值之間有無差異，均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經病理確診為前列腺癌患者共42 例， 靶向穿刺組經彈性成像穿刺陽性28 例(56%，28/50)，系統穿刺組陽性14 例(28%，14/50)，兩組檢出數經過卡方檢驗 （χ2=8.046,P=0.008）,兩者差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 50 例患者共穿刺480 針， 其中靶向穿刺組共穿刺80 針，系統穿刺組共400 針。 經病理證實，陽性針數為113 針， 總穿刺點陽性率為21.4%(113/480);靶向穿刺組陽性率為60%(48/80)，系統穿刺組陽性率為13.7%(55/400);靶向穿刺組的陽性率顯著高于系統穿刺組(P＜0.0001)。 見表 1。

3 討論

表1 兩組穿刺陽性率比較

在臨床工作中,TRUS 檢查因探頭緊靠前列腺部位,與普通超聲檢查相比雖然能更準確的測量腫瘤大小, 使前列腺的包膜及內部結構清晰顯示, 提高PCa 的檢出率[14],但是會經常出現TRUS 及MRI檢查中未發現結節的情況， 而患者PSA 近期內又持續升高的病例， 如在這種背景下采用常規8 點系統穿刺活檢，由于穿刺目標不確定，不能進行有針對性的穿刺，這樣就使得的陽性針數明顯減少，導致前列腺癌的檢出率大大降低。而TRTE 技術的運用， 使得在TRUS 檢查中未發現異常的病例中，TRTE 可以發現異常硬度增加區域，TRUS 表現為異常的病灶，TRTE 可反映其相對硬度[15]，本研究中TRUS 檢出結節并穿刺病理結果為陽性患者共14例，TRTE 除了針對TRUS 檢出結節進行1-3 針加穿外，還檢出19 例異常硬度增加區域（藍色區域面積≥90%，質地較硬，評為 4 分）進行穿刺活檢，TRTE 病理結果為陽性患者共28 例， 據此可見依據TRTE 的原理， 根據不同組織間彈性系數不同，在受到外力壓迫后組織發生變形的程度不同，將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉化為實時彩色圖像，圖像色彩則反映了組織間的硬度，以此來判斷病灶的良惡性。相關研究表明TRTE 可以增加穿刺前列腺癌的診斷率， 提高穿刺活檢前列腺癌的檢出率， 特別對于診斷位于前列腺外腺帶的癌灶，TRTE 較 TRUS 有更高的敏感性[16,17]，彌補了常規超聲的不足，能更生動地顯示及定位病變，為穿刺活檢提供幫助。 TRTE 在乳腺、甲狀腺及淋巴結等方面已進行了大量研究， 并已取得較好的研究結果[18]。 本研究對50 例前列腺患者采用經直腸超聲彈性成像異常處穿刺加8 點系統穿刺活檢法，結果顯示，靶向穿刺組陽性針數為 48 針，陽性率為60%(48/80);系統穿刺組陽性針數為 55 針，陽性率為13.7%(55/400)， 由此可見靶向穿刺組的陽性率顯著高于系統穿刺組， 從而大大提高了前列腺穿刺的活檢效能。

綜上所述， 超聲彈性成像在前列腺穿刺活檢中能更好地顯示病灶區域，視野清晰，減少了穿刺的針數，使患者的感染概率大大降低。而且TRTE 技術簡單易行，無損傷，痛苦小，準確率較高，尤其在無結節背景下的前列腺病變的良惡性鑒別診斷具有重要的價值，值得臨床推廣。