硬膜外自控鎮痛在自然分娩中的應用效果

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266061 1 產科；2 麻醉科)

硬膜外自控鎮痛(PCEA)在分娩過程中效果良好[1]，已被臨床廣泛應用，且越來越多孕婦要求在分娩時能夠采取鎮痛措施[2]。目前美國、英國分娩鎮痛率達85%以上，法國、匈牙利和西班牙達35%～75%[3]。PCEA在自然分娩中的鎮痛效果及其對產程和新生兒的影響仍是目前比較關心的問題[4]。

縮宮素又稱催產素，在發動以及維持自然分娩中起著重要的作用[5]，除了具有誘導泌乳和分娩的功能外，還能在應激刺激反應中發揮作用。據報道，妊娠期孕婦血漿縮宮素水平呈逐漸升高的趨勢，在第二產程胎兒娩出前達到最高水平；已臨產的孕婦與足月未臨產的孕婦相比，縮宮素水平明顯升高[6]。目前PCEA對孕婦產程影響的相關研究結論并不完全一致[7-8]，具體的影響機制也仍不是很清楚。本研究旨在探討PCEA在自然分娩中的鎮痛效果及對產程、孕婦血液中縮宮素水平和新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2019年1月在我院產科要求自然分娩的孕婦作為研究對象。納入標準：均為單胎；初次分娩；無早產傾向，孕婦羊水量正常，骨盆測量正常；有自然分娩意愿；血壓、血糖均正常，無系統性疾病史；對麻醉藥物無禁忌證；意識精神正常，可積極配合。排除標準:第二產程前靜滴過外源性縮宮素者；分娩過程中轉剖宮產者。最后有50例孕婦納入研究，根據分娩過程有無鎮痛分為觀察組(行PCEA)24例和對照組(未行PCEA)26例。觀察組孕婦平均年齡(26.5±2.9)歲，平均身高(163.3±3.4)cm，平均體質量(74.3±4.8)kg，平均孕齡(38.7±0.6)周；對照組孕婦平均年齡(26.4±3.1)歲，平均身高(163.5±4.5)cm，平均體質量(74.8±3.2)kg，平均孕齡(38.5±0.7)周。兩組孕婦一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究過程中所有孕婦均知情同意，并報批醫院倫理委員會批準。

1.2 兩組孕婦產程中的鎮痛處理

兩組孕婦均于宮口開大于3 cm時送入產房。觀察組孕婦進入產房以后立即行PCEA，麻醉藥物為羅哌卡因5 mL+生理鹽水50 mL+舒芬太尼30 μg[9]，取孕婦左側臥位，在L2～3腰椎間隙行硬膜外穿刺術，在硬膜外留置3～4 cm導管，回抽無腦脊液，試驗量后首次劑量15 mL，將導管固定于孕婦背部，與自控鎮痛泵系統相連，患者自控給藥聯合持續背景輸注，之后根據產程及孕婦疼痛視覺模擬評分(VAS評分)[10]酌情調整局麻藥濃度及追加量，整個鎮痛持續至產后2 h，然后依據患者疼痛情況拔除鎮痛泵。對照組孕婦行常規自然分娩，分娩時給予一般處理，期間未采用任何麻醉止痛治療。

1.3 觀察指標

兩組孕婦分別于宮口開大3 cm時(T1)、T1后60 min時(T2)采集肘靜脈血10 mL，放于事先用EDTA處理過的抗凝管中，并于采集后的1 h內，以2 000 r/min離心分離血漿，-70 ℃冷凍保存，2個月內用放射免疫法檢測血漿中縮宮素水平；同時記錄兩組孕婦T2時的VAS評分，第一、二產程時間，新生兒1 min 和5 min Apgar評分。

1.4 統計學處理

2 結 果

觀察組孕婦T1和T2時間點血漿縮宮素水平差值為(-4.68±2.04)pmol/L，對照組為(4.13±2.52)pmol/L，兩組比較差異具有顯著性(t=11.34，P<0.01)。觀察組和對照組孕婦第一產程時間分別為(493.34±81.12)、(358.16±83.39)min，第二產程時間分別為(71.44±16.39)、(48.27±18.24)min，兩組比較差異均有統計學意義(t=6.69，7.44，P<0.05)。觀察組孕婦T2點時VAS評分為(2.75±0.85)點，對照組為(8.01±1.62)點，兩組比較差異有顯著性(t=10.57，P<0.01)。觀察組和對照組新生兒1 min Apgar評分分別為(9.2±0.6)、(9.4±0.7)點，5 min Apgar評分為(9.7±0.3)、(9.5±0.5)點，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

子宮收縮力是孕婦臨產后的主要產力[11]，貫穿于整個分娩過程中，子宮收縮力受神經和內分泌系統的雙重調節[12]，使子宮有規律地收縮直至娩出胎兒。研究表明PCEA對孕婦宮縮有一定程度的抑制作用，導致孕婦宮縮間隔時間延長、持續時間縮短、強度減弱等[13-15]。而多種因素均可引起子宮收縮乏力,如子宮肌纖維變性、體力過度消耗、縮宮素等激素分泌量不足、胎兒體形過大和不恰當的使用鎮痛藥物等[16]。孕婦子宮受許多神經的支配，包括交感神經、副交感神經、T5～10運動神經以及自骶副神經分支發出的神經分支在子宮頸和子宮體環繞形成的子宮神經叢[17]，理論上，這些神經的激活和阻滯都會影響孕婦宮縮的節律性[18]。本研究使用的PCEA技術采用的藥物為羅哌卡因聯合舒芬太尼，已有大量臨床試驗表明，舒芬太尼等鎮痛類藥物對子宮平滑肌的收縮有抑制作用，表現為縮短收縮時程,但這種抑制作用有濃度依賴性表現[19]，臨床使用的舒芬太尼的血漿濃度更是遠遠小于可導致子宮平滑肌收縮抑制的濃度，羅哌卡因低濃度時更具有高度的感覺-運動神經阻滯分離的特性[20],對宮縮的影響不大[21],除非分娩過程中過度使用鎮痛藥物，造成明顯的運動神經阻滯，抑制子宮收縮。宮縮不僅受神經調節,還受內分泌系統調節,妊娠期孕婦體內縮宮素、前列腺素、皮質醇等激素水平不斷變化,子宮對激素的敏感度也隨之變化。研究顯示，在行PCEA后，與子宮平滑肌收縮有密切關系的激素，如前列腺素E2、內皮素、皮質醇的血漿濃度出現下降，這可能由于PCEA抑制孕婦分娩過程的應激反應，機體的神經-內分泌系統反應下降，致使激素水平下降。多數研究也表明PCEA會延長孕婦第一、二產程[22-24]，9版《婦產科》教材中已將第二產程延長歸納為椎管內分娩鎮痛的并發癥[25]。

ANWAR等[26]研究表明，在孕婦第一產程的潛伏期，肌肉注射嗎啡或哌替啶常用來緩解孕婦產痛，在分娩過程中使用嗎啡可以顯著降低血漿縮宮素水平。嗎啡也被證實可以抑制婦女哺乳時的宮縮反應[27]。但目前臨床上經常使用的舒芬太尼及羅哌卡因對孕婦體內縮宮素水平的影響，研究報道較少。本實驗所測定的孕婦血液中縮宮素水平在行PCEA后出現下降，可能是由于PCEA阻止了宮頸受壓和宮頸管擴張等刺激傳入中樞神經系統，導致了丘腦分泌以及神經垂體釋放縮宮素的減少，這與劉昱升等[28]研究所得出的結論一致。不良應激的環境(如熱、痛刺激)、胎膜早破、新生兒胎頭下降和宮頸擴張可使神經沖動通過脊髓到達促氧素生成細胞，從而引起縮宮素水平激增，這種反射被稱為弗格森反射。因為PCEA可通過抑制神經纖維的傳輸而抑制脊髓痛覺，所以PCEA可能會抑制這種縮宮素水平的激增，使縮宮素的水平即便下降但仍維持在基本水平[29]。這可以解釋觀察組的孕婦即便第一、二產程延長，但仍可以維持第一、二產程在正常范圍內(行硬膜外麻醉鎮痛的初產婦潛伏期不超過20 h，活躍期宮口擴張速度≥0.5 cm/h,第二產程不超過4 h)。

VAS評分可以很好地反應孕婦在分娩過程中的疼痛強度及鎮痛效果，觀察組孕婦在T2時的VAS評分顯著下降，說明PCEA的鎮痛效果確切。本實驗中觀察組與對照組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分無明顯差異，說明PCEA對新生兒無不良影響，多數研究認為PCEA緩解了孕婦的緊張、恐懼等不良情緒后，使孕婦耗氧減少并降低母血中兒茶酚胺的水平，胎盤血流灌注增多，向胎兒釋放的氧增加，從而可減少胎兒窘迫、酸中毒及新生兒窒息的發生率[30]。

本實驗研究了PCEA技術對孕婦自然分娩的影響，研究結果顯示，PACE對產婦的鎮痛效果顯著，對新生兒無不良影響，雖對產程有一定影響，但在醫師及護士積極處理下，能夠避免PCEA帶來的不良結局。