床旁實時彩超引導半臥位血液透析導管的臨床觀察*

何金森 盧林琪

福建省南平市第一醫院腎內科 353000

國內的指南指出，目前超過60%的首次血液透析患者，所采用的血管通路類型為中心靜脈置管[1]。頸內靜脈無隧道和滌綸套的透析導管(Non-cuffed catheter，NCC)穿刺置管術(頸內靜脈NCC置入術)，采用Seldinger技術置管方法，需患者平臥或 Trendlenburg體位配合頸內靜脈穿刺[1]。但床旁實時彩超引導半臥位頸內靜脈NCC置入術鮮有報道[2]。故本研究選取本院臨床收治30例半臥位右頸內靜脈NCC置入術需行血液透析的危重癥患者, 觀察比較床旁實時超聲引導與傳統體表定位的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年10月—2019年8月收治半臥位右頸內靜脈NCC置入術需行血液透析的危重癥患者30例分為兩組，分為床旁實時超聲引導組和傳統體表定位組, 每組15例。床旁實時超聲引導組男9例，女6例，年齡 26～70歲，平均年齡(43.8±4.2)歲；傳統體表定位組男8例，女7例，年齡30～66歲，平均年齡(44.6±3.4)歲。比較兩組患者之間的一般資料特征，沒有統計學差異(P>0.05)。排除標準：外頸部穿刺部位局部感染或者出現嚴重凝血功能異常的患者。

1.2 方法 兩組患者床旁，常規給予心電監護監測血壓、心率、血氧飽和度，并給予吸氧 3L/min，采用改良Seldinger技術，頸內三角中路進行右頸內靜脈穿刺置管術,均采用金寶GamCath彎頭雙腔管14F。床旁實時超聲引導組：使用SonoSite引導,頻率 5～10MHz。具體方法：由于患者半臥位, 床頭抬高40°～45°, 頭可以適度偏向左側 30°左右。術者站在腳踏板上且站在患者頭后進行操作，前胸部要超過患者頭頂，彎著腰進行操作[3]。穿刺前, 超聲長軸、短軸探查頸內靜脈的直徑、走行及血流狀態、變異情況及其與頸內動脈的解剖關系[4]。找準并做標記好最佳穿刺點, 進行消毒、鋪巾，實時超聲，探頭涂耦合劑，套無菌保護套[5]。左手固定好探頭, 超聲探頭長軸與頸內靜脈走行方向平行；右手持細針以 2% 利多卡因局部麻醉并試穿，與頸部皮膚25°左右的夾角, 針尖指向同側乳頭的方向, 并負壓進針[2]；當感落空感后, 血流迅速進入注射器內時[2]；在超聲顯示屏上可以看到細針尖突破頸內靜脈血管壁進入管腔內[4]。更換粗穿刺針感落空感后, 血流迅速進入注射器內時[2]；左手固定穿刺針, 右手置入導絲20cm, 拔出穿刺針[2]；順導絲送入擴皮管, 拔出擴皮管，順導絲送入NCC后，拔出導絲，試管通暢后，肝素鹽水封管，縫合固定。

傳統體表定位組右頸內靜脈穿刺置管術。具體方法：由于患者半臥位, 床頭抬高40°～45°,頭可以適度偏向左側 30°左右。術者站在腳踏上并站在患者頭后進行操作，前胸部要超過患者頭頂，彎著腰進行操作[3]。常規消毒、鋪巾,選擇右側胸鎖乳頭肌三角頂點，左手食指中指觸摸頸動脈波動，旁開0.5cm，右手持細針以 2% 利多卡因局部麻醉并試穿，并以此針頭作試探性向同側乳頭方向穿刺成功后。更換粗穿刺針穿刺成功后采用改良Seldinger技術置入NCC。

1.3 判定標準[4]穿刺時間：以秒表記錄粗穿刺針突破皮膚到注射器內回抽出暗紅色的靜脈血后順利置入NCC所用時間為準。穿刺成功標準：NCC順利置入頸內靜脈且回血通暢。并發癥發生情況為記錄誤入頸動脈并出現血腫的發生次數。

1.4 觀察指標 一次進針置管成功率：記錄該組一次性穿刺成功次數除與該組總數。并發癥發生率：記錄該組誤入頸動脈發生次數除與該組總數。觀察并比較兩組患者一次進針置管成功率、并發癥發生率、穿刺時間、穿刺次數。

2 結果

2.1 兩組一次進針置管成功率及并發癥發生率比較 床旁實時超聲引導組15例，一次進針置管成功 14 例(93.3%)，二次進針置管成功 1例(6.7%)。傳統體表定位組15例，一次進針置管成功12例(80.0%)，二次進針置管成功 3例(20.0%)。床旁實時超聲引導組一次進針置管成功率高于傳統體表定位組，差異具有統計學意義(P<0.05)。床旁實時超聲引導組組誤穿動脈1例，并發癥發生率(6.7%)；傳統體表定位組組4例誤穿動脈，并發癥發生率26.7%。床旁實時超聲引導組并發癥發生率低于傳統體表定位組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組穿刺時間、穿刺次數比較 床旁實時超聲引導組平均穿刺時間(48.40±4.78)s短于傳統體表定位組的(78.67±9.72)s, 差異具有統計學意義(P<0.05)。床旁實時超聲引導組平均穿刺次數(1.0±0.07)次少于傳統體表定位組的(1.3±0.08)次, 差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

傳統體表定位法頸內靜脈穿刺置管是：依靠體表解剖標志即鎖骨與胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭所形成的三角區的頂點[3]；或者觸及頸內動脈搏動，旁外側0.5cm左右為穿刺點[3]；置管的成功很大程度上依靠頸部解剖關系的正確判斷及操作者的技術和經驗密切相關[6]。但臨床研究發現, 頸內靜脈并不在預期的頸動脈前外側位置或者存在血管變異情況[7]，因此操作過程中常誤穿入頸動脈，或者易出現肺血腫、血氣胸等并發癥。國內指南推薦頸內靜脈NCC置入術，需患者平臥或 Trendlenburg體位配合頸內靜脈穿刺[1]。但臨床部分危重癥患者病情復雜多變，不易配合，通常難以按照常規的穿刺體位進行配合[3]，臨床醫生需多掌握特殊體位穿刺技術才能滿足臨床需求，更好服務患者。

床旁實時超聲引導能清晰顯示頸內靜脈內徑的大小、走形的方位、體表的距離、還可清楚顯示頸內靜脈、頸內、頸總動脈解剖關系等，提供準確的進針位置和最佳路徑[5]。彩超引導過程中可以直接可視化穿刺針, 使醫生能夠更好地掌握穿刺角度、方向、力度，觀察到血管的變化情況[4]；盡可能精準進入右側頸內靜脈，盡量避免損傷周圍解剖結構[4]。借助床旁實時超聲引導可視化技術[5]，使得一些高難度的特殊體位穿刺變為現實，為危重癥患者的治療奠定基礎。本研究床旁實時彩超引導半臥位右頸內靜脈NCC置入術救治危重癥患者，床旁實時超聲引導組一次進針置管成功率高于傳統體表定位組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示具有良好有效性。床旁實時超聲引導組并發癥發生率低于傳統體表定位組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示具有良好安全性。床旁實時超聲引導組平均穿刺時間短于傳統體表定位組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。床旁實時超聲引導組平均穿刺次數少于傳統體表定位組, 差異具有統計學意義(P<0.05)，提示減少了穿刺的盲目性及可以更短時間內成功地建立透析通路，為血液透析創造條件，從而為搶救患者生命贏得寶貴時間[6]。

綜上所述, 床旁實時彩超引導半臥位右頸內靜脈NCC置入術救治危重癥患者可以提高一次穿刺成功率，降低并發癥發生率，縮短操作時間，減少穿刺次數。具有良好安全性和有效性, 值得在臨床上推廣應用。