手術(shù)室反向特倫德倫堡伯格臥位對術(shù)后低氧血癥、誤吸和住院時間的影響

王超群 王 茜 邱麗娜

四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室 635000

反向特倫德倫伯格臥位原理是將床頭抬高，以利用重力作用防止胃內(nèi)容物或口咽分泌物反流而導(dǎo)致誤吸的體位[1]。研究顯示全麻下接受胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期低氧血癥、誤吸發(fā)生率均與患者的水平臥位有關(guān)，圍手術(shù)期誤吸可引起多種并發(fā)癥的發(fā)生甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。更重要的是盡管患者使用帶套囊的氣管導(dǎo)管仍有可能出現(xiàn)誤吸，因此大部分學(xué)者建議重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣期間抬高床頭可有效保障吞咽障礙患者的進(jìn)食安全。而對于氣管內(nèi)麻醉的外科手術(shù)患者多以仰臥、截石、側(cè)臥或俯臥位為主，對于反向特倫德倫堡伯格臥位在手術(shù)患者中的使用目前的研究較少，因此本文旨在探討全麻期間反向特倫德倫堡伯格臥位與患者術(shù)后低氧血癥、誤吸的關(guān)系，以評估該體位在全麻手術(shù)過程中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年6月在我院行全麻手術(shù)治療患者116例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥18歲；(2)術(shù)前肺功能穩(wěn)定，呼吸頻率為12～24次/min呼吸，血氧飽和度(SpO2)≥94%；(3)術(shù)前患者神志清醒，智力正常，與醫(yī)護(hù)人員無交流障礙；(4)患者及其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管>術(shù)前24 h者；(2)開胸手術(shù)者；(3)心臟手術(shù)者；(4)格拉斯哥昏迷量表評分<13分者；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分類Ⅴ或Ⅵ者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各58例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由具有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)生實施麻醉及手術(shù)，兩組患者均采用全麻。對照組根據(jù)手術(shù)要求取常規(guī)截石位或仰臥位等傳統(tǒng)體位，觀察組則取反向特倫德倫堡伯格臥位。在研究開始前成立由手術(shù)室護(hù)理人員、外科醫(yī)生及麻醉師組成的研究小組，小組成員通過對反向特倫德倫堡伯格臥位相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，在手術(shù)護(hù)理及麻醉方面的報道多將床頭抬高10°，因此本文采用數(shù)字量角器將手術(shù)工作臺角度抬高10°，使患者呈頭高臀低位。根據(jù)麻醉師的建議本文在3個時間段對患者實施反向特倫德倫堡伯格臥位，氣管插管術(shù)時、氣管拔管時及手術(shù)過程中使用反向特倫德倫堡伯格臥位。

1.3 評價指標(biāo) 對比兩組患者術(shù)后低氧血癥、誤吸、肺功能及住院時間的影響。(1)低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)術(shù)中SpO2明顯<98%并且術(shù)中FiO2隨后增加且術(shù)后SpO2與術(shù)前值相比下降≥5%時被認(rèn)為是術(shù)后低氧血癥；(2)誤吸：術(shù)后48h內(nèi)胸部X線攝影(胸片或CT)中存在術(shù)后低氧血癥和急性肺浸潤時可判斷為誤吸；(3)肺功能采用日本美能AS-507肺功能檢查儀在治療前以及治療后7d、14d分別對患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(Forced FEV1)及第1秒用力呼氣容積占肺活量比值(FEV1/FVC)進(jìn)行對比。(4)比較兩組住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后低氧血癥及誤吸發(fā)生率對比 觀察組患者術(shù)后低氧血癥、誤吸發(fā)生率分別為5.17%及3.45%，明顯低于對照組的22.41%、18.97%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后低氧血癥及誤吸發(fā)生率對比[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前、后肺功能對比 術(shù)前兩組患者肺功能對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后對照組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)均明顯下降(P<0.05)，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前、后肺功能對比

2.3 兩組患者住院時間對比 對照組住院時間為(7.85±1.29)d，明顯高于觀察組的(6.79±0.93)d(P<0.05)。

3 討論

床頭抬高臥位是臨床上對于重癥患者的重要護(hù)理措施之一，目前歐美國家已逐步用反向特倫德倫堡伯格臥位代替床頭抬高臥位，根據(jù)治療目的不同而選擇合適的角度以改善患者肺部氣體交換、減少患者誤吸[3]。但目前反向特倫德倫堡伯格臥位的研究多集中于重癥患者，對于手術(shù)患者手術(shù)過程中的應(yīng)用方面研究較少，因此本文通過對比不同體位患者術(shù)后低氧血癥、誤吸、肺功能及住院時間等指標(biāo)以評價反向特倫德倫堡伯格臥位對手術(shù)患者的價值，以期為該類患者的體位護(hù)理提供新的思路。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后低氧血癥、誤吸發(fā)生率，明顯低于對照組。傳統(tǒng)體位患者頭偏向一側(cè)，頸部呈不同程度的扭曲，使得氣管入口處有一定的扭曲狀態(tài)，患者自覺頸部疲勞不適而容易發(fā)生刺激性咳嗽，從而使患者耐受實現(xiàn)縮短而不自覺地將偏側(cè)的頭轉(zhuǎn)正而使氣道不暢，但卻可使胃內(nèi)容物或氣道分泌物滯留而引起誤吸，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。而反向特倫德倫堡伯格臥位的原理是將床頭抬高，利用重力作用可減少胃內(nèi)容物或口咽分泌物反流而引起誤吸。全麻手術(shù)患者呼吸節(jié)律及幅度均明顯改變，特別是對于部分軸索損傷的患者常出現(xiàn)呼吸異常而影響肺部氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。反向特倫德倫堡伯格臥位可使膈肌下降，減少腹腔內(nèi)容物的影響及胸腺、心臟對肺的壓迫，同時在重力的作用下肺部血流量足部增多，使通氣血流達(dá)到良好的匹配而改善氣體交換，改善患者氧合狀態(tài)降低誤吸及低氧血癥的發(fā)生。術(shù)后對照組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)均明顯下降，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在正常臥位時腹腔內(nèi)臟器向頭端移位，重力方向發(fā)生改變而使膈肌位置抬高，影響膈肌的運動，加上臥位下肺血管容量增加而使肺容量減小因而使肺功能受到影響，反向特倫德倫堡伯格臥位可在重力作用下減少腹腔內(nèi)臟器向頭端移位，另外膈肌解剖位置為前高后低，此種向后的力可對胸腔容積及膈肌造成較大的影響，在反向特倫德倫堡伯格臥位可減少此種向后力的作用而減少對患者呼吸功能的影響。對照組住院時間為明顯長于對照組，因反向特倫德倫堡伯格臥位對可明顯降低低氧血癥及誤吸發(fā)生率，減少對患者肺功能的影響，有利于患者術(shù)后迅速康復(fù)，因而明顯縮短了患者住院時間。