淺談檢驗醫師規范化培訓教學新模式

黃惠敏 安乃瑞 孫寶清

廣州醫科大學附屬第一醫院 呼吸疾病國家重點實驗室 廣州呼吸健康研究院變態反應科，廣東省廣州市 510120

檢驗醫學是通過使用各種光電檢測儀器及實驗試劑對臨床標本進行生化、免疫學、微生物等檢測，從而為臨床提供證據的一門實驗室醫學。自1903年賓西法尼亞州立醫院首次設立臨床實驗室以來[1]，已有百年歷史。當今醫療大環境下，應運而生的是醫學基礎知識扎實，操作規范，臨床溝通能力強的醫學人才的培養，而以住培為主的畢業后教育是臨床醫師合格與否評價最基本的標準。我國教育部、各省市衛計委結合我國的現狀，并根據各省市的實際情況，同各大三級甲等醫院一起探索著符合我國基本國情，適合檢驗醫師成長規律的培養制度細則。各醫院遵守住院醫師規范化培訓細則并實施培訓的過程中，雖然有明確的培訓計劃、內容及定期考核與評估，但仍存在著許多問題，因此筆者就上述問題進行初步探討。

1 住院醫師規范化培訓制度起源及發展

住院醫師規范化培訓制度于19世紀末嶄露頭角，大約于1950—1960年推行，在我國于1921—1978年萌芽，1978—1992年為試驗時期 ，1992—2002年正式建立，2002年后一直在不斷完善成長[2]。如今西方發達國家以及我國港、澳、臺地區住培制度已在推行。2010年，上海首次全面推行住院醫師規范化培訓制度，醫學檢驗醫師培訓被納入其中[3]。住培制度的建立，是深化我國醫療及教育的重要舉措，也是跟上國際醫學教育及實現醫學現代化的必經之路。規范的住培制度有助于住院醫師培訓的標準化及同質化的實現，尤其是對于全科醫生規范化的培訓，為實現高素質人才的培養進一步分級別診治做鋪墊，會為人民提供安全而高水平的診療服務。值得注意的是，現階段我國絕大多數醫院正處于住院醫師規范化培訓的試行階段，住培培訓的專業及學術等各方面問題都不統一，在此種環境下，我國推行試點工作，針對性促進住培的統一化，同時不斷對整個體系進行完善，全國有多個由我國醫師協會負責開展的自愿參與者試點來保證住培工作質量，并進行監督[4]。與時俱進的是專科醫師規范化培訓即“專培”的產生，即住院醫生完成規培之后根據專業需要尚可進行數年的專業培訓(5+3+X)。上海是第一個在全國范圍內啟動“專培”的地方，其于2013年5月份發布了《上海市專科醫師規范化培訓實施辦法(試行)》方案，2014年納入了檢驗專培[3]。至此，全國其他省份陸續出臺了相應的規培/專培制度，而專培制度的制定納入?？瀑Y質認證體系的同時將認證和培訓結合在了一起，不僅使培訓工作標準化，還能促進規培醫師的專業水準[5]。

2 檢驗醫師的職責

檢驗醫學是臨床醫學的二級學科，在臨床醫學的發展中起著重要的作用。檢驗醫師作為檢驗科和臨床溝通的主要橋梁，在檢驗前檢測項目的申請、標本的采集運輸，檢測中干擾因素分析排除，檢驗后報告的審核、異常結果的復檢、檢驗結果的解讀以及和臨床醫護的溝通等各個環節中扮演著重要的角色[6]。同檢驗技師相比，檢驗醫師的職責是有區別的，其主要職責是把控檢驗結果的準確性，對測定方法、檢驗能力等做評價，將新技術應用于檢測中，培養合格的檢驗員，臨床疑難檢驗問題的答疑，和臨床醫生一起共同完成疾病的診治以及預防[7-8]。這就要求檢驗醫師在具有完備的檢驗知識儲備的同時還要熟悉臨床知識。

3 我國檢驗住院醫師規范化培訓策略

國家衛計委于2014年 8月份頒發了關于住院醫師培訓的相關文件，包含針對培訓基地的 《住院醫師規范化培訓基地認定標準(試行)》及側重住院醫培養的《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》，首次詳細給出了檢驗住培基地及檢驗住培學員的認定、培訓、實施細則，檢驗住培學員除了輪轉本科室的亞專業外，必須輪轉呼吸、心血管內科、腎內、消化、血液等7個臨床科室，其中本科室22個月，臨床11個月[9]。在國家方針的大原則下，各省后續相繼出臺了和本省現階段相適應的住院醫師規范化培訓實施方案， 本科、學碩及“四證合一”類別的專業型碩士培訓時間大都為3年，博士1～2年不等。學員在檢驗科要完成規定數量不同類型標本的核收、處理、檢測及儀器的校準、維護、保養等的操作及實驗室質量信息管理，定期參與檢驗教學活動，完成《檢驗住院醫師規范化培訓過程管理手冊》的填寫。同樣，在臨床各科室要完成一定數量病人的管理：獨立辦入院、問病史、書寫大病例、記錄病程、辦理轉科轉院及出院，此外要按時交接班，能熟練搶救危重病人，能流暢匯報病例，積極參與主任大查房、病例討論及科室舉辦的其他類型教學活動。通過理論實踐結合訓練，最終完成衛計委要求掌握的病種及技能操作數，認真完成《住院醫師病例書寫本》及《檢驗住院醫師規范化培訓過程管理手冊》。培訓結束后，通過國家職業醫師資格考試者，方可參加全國住院醫師培訓結業考試，考試分為理論和實踐兩個部分，理論考試用全國統一試卷，技能考由各省組織，技能和理論考試都通過才算合格，衛計委會頒發全國住院醫師結業考合格證書。

4 我國檢驗住院醫師現狀分析

我國檢驗醫師的培訓起步較晚，檢驗醫師的隊伍目前尚處于初步建設階段，只有上海等發達地區檢驗住院醫師培養體系較成熟，其他區域尚處于試行階段，檢驗醫師崗位定義不清晰[10]。更重要的是，國內目前只有檢驗醫師的培養和資格準入制度，沒有檢驗醫師的資格認證體系[11]，職位選擇等方面仍存在著許多問題，主要原因分析如下。

4.1 臨床對檢驗醫師的需求增加 隨著醫療技術的不斷發展，檢驗科在臨床診斷中的角色已不再局限于單純的輔助作用，在疾病的預防、診治、預后等過程中的重要性越來越顯著。同時諸多檢驗新項目新技術已經應用于臨床，并且后續新項目開展的選擇，亟需檢驗及臨床知識扎實的檢驗醫師來充當檢驗實驗室與臨床科室的溝通紐帶，解釋各項目的臨床意義、參與到多學科會診等診療活動中，使得臨床科室對檢驗科的依賴性越來越高。此外，我國出臺的《醫療機構臨床實驗室管理辦法》中有明文規定：具有診斷性質的檢驗結果必須是檢驗醫師發報告[12]。綜上所述，即從法律層面和臨床實際都能體現出了對檢驗醫師的重要需求。然而，我國醫學畢業生中，除了2015年在全國普遍開展起來的人數極少的“四證合一”類別的檢驗碩士外，只有部分檢驗5年制本科及具備執業醫師資格考試的學碩、博士接受了國家檢驗住院醫師規范化培訓，并通過國家醫師協會組織的職業醫師考試及衛計委組織的規培考試后，具備檢驗醫師資格，因此從數量上看是遠遠不能滿足臨床需求的。

4.2 帶教精力投入不足 由于近兩年在全國范圍內大力開展住院醫師規范化培訓，各培訓基地的制度還處于試行階段。雖然規定中級及以上職稱的醫/技師才有帶教資格，但在實際實施過程中，這些級別的帶教老師往往職務繁多，真正用于帶教的時間又微乎其微，一般是進修生或資質不夠的老師充當帶教角色。進入臨床科室后，住院醫師的工作繁重，只能簡單重復臨床工作，無深度的學習。總結上述兩個方面，住院醫師只能完成量的提升，無法達到質的飛躍。因此有關部門要定期進行帶教培訓，盡可能落實帶教任務，從而提升帶教質量。

4.3 我國檢驗醫師的崗位定義不明確 2003年檢驗醫師分會在首都北京成立，標志著我國的檢驗行業逐漸向國際靠攏，著重培養集臨床、教學和科研能力并行的高素質的檢驗人才。然而發展至今，有關檢驗醫師的各項制度仍不成熟，醫療界的認知和接受度很低，檢驗醫師的隊伍單薄，不能得到社會認可及扶植政策的傾向[13]。目前國內只有上海等大城市個別大型醫院設置了檢驗醫師崗位，然而其職責、晉升、考核及各項保障制度等與檢驗醫師相差甚遠。由于全國只存在為數不多的檢驗崗位，使得用人單位相應提高了對檢驗醫師的學歷要求，一般博士研究生學歷才能在發達城市從事檢驗醫師工作，極少數偏遠地區偶有檢驗醫師招聘，學歷一般為碩士研究生及以上。由于缺乏制度方面的保障，當前通過檢驗住院醫師規范化培訓后的檢驗醫師大部分仍然在走檢驗技師路線，造成了檢驗人才的浪費。

5 對檢驗醫師規范化培訓的建議及應對措施

5.1 檢驗住院醫師方面 (1)嚴格要求自己，熟練掌握檢驗科各種檢測的原理和操作, 以便正式入職后能更好地管理并指導實驗室的各項工作，使檢驗的質量及測定數據的有用性得到保證；(2)在輪轉臨床科室期間要不斷拓寬培養臨床思維能力，積極參與院內、院外會診，加強和臨床醫患溝通；(3)熟悉各種試驗的原理及實驗室檢測條件，對不同場景下異常檢測結果能做出合理的解釋,充分發揮其宏觀調控的作用，優化臨床的診斷和治療；(4)不斷培養一般試驗的設計及研究能力；(5)了解臨床各科室對診療策略的制定、檢驗科新的檢驗項目的開展，對不同疾病發生機制的最新進展等方面有深刻的認識。

5.2 帶教老師方面 (1)明確檢驗醫師培訓要求：國內各三甲教學醫院檢驗科每年會承擔不同層次進修人員、檢驗本?？啤z驗學碩實習及檢驗“四證合一”專碩等的帶教任務。人員類別不同，培訓自然不能一概而論。比如本科生只要求掌握檢驗科基本的操作流程，熟悉本科室所開展項目的檢測原理，會基本的上機操作差不多算合格。而檢驗住院醫師的要求相對高許多，不僅要能熟練操作各項檢測，還要懂得其臨床意義，掌握其質量控制，從而對異常結果的答疑。顯而易見，住院醫師培訓對帶教老師的要求相對較高，至少中級職稱及以上人員才有帶教資格。而三甲教學醫院具備帶教資格的老師本身從事著臨床檢測工作的同時，大多數還要承擔教學任務，臨床標本量又大，使得分配于住院醫師教學的時間相對不足。(2)培訓考核要求要精細：規培學員進入檢驗科不同亞科室要有詳細明確的入科培訓，覆蓋標本采集、生物安全柜、高速離心機等的操作規范及注意事項，大型檢測儀器的日常操作、保養校準等。為每位學員指定具有規培帶教資格的帶教老師，嚴格按照住院醫師規范化培訓手冊中要求完成的測試，掌握的內容及技能執行，帶教盡量騰出足夠的時間指導和督促住院醫師完成任務，提高能力。此外，在出科考核上，帶教要嚴格把關，根據學員的平時表現及對知識的掌握情況客觀評分，使出科考核切實達到實際效果。

5.3 規培政策方面 自新的醫療改革以來，我國在醫療方面取得了較大的進步。規培制度已推廣數年，上海等地的培訓已較規范，且取得了一定的成效，但目前仍存在醫師資源薄弱等許多問題，我國政府的政策引導作用顯得特別重要，需要更為系統的變革，所有的規培政策都應有連續、均衡及協調性保障。 中央在宏觀調控的同時結合地方色彩，進一步完善和促進適合各地發展的規培政策。尤其在醫療發展落后的邊遠地區，對住院醫師規范化培訓的需求更為迫切，國家應有相應政策的傾斜，出臺有強針對性及操作性方針準則，盡量達到各地區醫療資源的均衡化。

總之，我國檢驗醫師仍處于起步階段，我們應該意識到檢驗醫師培養的重要性和必要性，不斷完善培訓制度，提升師資力量，規范培訓過程。相信在不久的將來，檢驗醫師的隊伍會不斷壯大，能極大促進我國醫療事業的發展。