王隆卉運用蔡氏內異育腎法治療卵巢子宮內膜異位囊腫經驗*

周 華，王隆卉，何培芝，楊碧蓉

（1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦科，上海 201203；2.上海市中醫醫院婦科，上海 200071）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）簡稱內異癥，是生育期婦女的常見病、多發病，約10%～15%的婦女受累且發病率呈明顯上升趨勢，80%EMs患者伴有盆腔疼痛，50%合并不孕[1]。EMs常侵犯卵巢，形成卵巢子宮內膜異位囊腫，其引起的頑固性疼痛、難治性不孕、高復發率及惡變等問題，嚴重影響了中青年婦女的生殖、身心健康和生活質量，被稱為“良性癌”，是婦科領域研究的熱點和難點[2]。目前，西醫治療EMs主要采取激素類藥物和手術療法，但其應用有限。中醫藥具有整體調節、安全有效、可長期應用的特點，在臨床上已凸顯優勢[3]。

蔡氏婦科作為儒醫世家，創始于清朝乾隆時期，具有二百多年歷史，至今八代相傳，代代均為精英人士[4]。蔡氏婦科在醫學界延續至今，各方融會貫通，首次建立并提出中醫周期調治法，先后創造出一系列行之有效的方劑，如專治女性不孕癥的育腎助孕周期調治法，專治女性EMs的化瘀散結周期調治法等[5]。臨床療效確鑿，至今被廣泛運用。2019年，蔡氏婦科被列為上海市非物質文化遺產[6]。

王隆卉教授是上海中醫藥大學附屬市中醫醫院中醫婦科主任醫師、教授，從事婦科臨床、教學工作30余年，師從滬上名醫蔡小蓀教授，繼承蔡老的學術思想，是蔡氏婦科第八代傳人，臨證運用蔡氏內異育腎法治療EMs，在緩解痛經、縮小囊腫、促進生育等方面獲得滿意的療效[7]。筆者有幸跟隨學習，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 宿瘀內結是基本病機 EMs的臨床表現最早溯源于《柳選四家醫案》[8]記載：“痛經數年，不得孕育，經水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯，詢之閨閣之時無是病，既嫁之后有是疾。”《靈樞·水脹》[9]中記載：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當泄不泄，已留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，可導而下。”這些古籍中所描述的疼痛、癥瘕、不孕的原因，是由于“離經之血”蓄積于下焦，日久釀成宿瘀。瘀血如何形成的記載見于《景岳全書·婦人觀》[10]云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則由經期或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不得，總由血動之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而以成矣。”可見，瘀血多由外邪入侵、情志內傷、素體因素或手術損傷等原因，導致機體臟腑功能失調，氣血失和，沖任損傷，致部分經血不循常道而逆行，以致“離經之血”瘀積，留結于下腹，病久瘀深，成為宿瘀，阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡而發病，引起疼痛、癥瘕、不孕等。因此，血瘀是EMs的病理基礎，宿瘀內結是EMs的基本病機。

1.2 腎虛為重要環節 血瘀雖為EMs的病理基礎，但其致病多在患者體質虛弱，尤其“先天之本”之腎虛的前提下發生。腎為藏精之臟，主生殖，為人體陰陽之根，人體的防御功能、生殖功能及月事的調節與腎的功能盛衰有關。如《素問·上古天真論》[11]記載：“夫人之生，以腎為主，人之病，多因腎虛而致者。”先天不足或后天損傷，大病久病，房勞多產，損傷腎氣，腎陽不足、腎陰虧虛則血失溫煦，運行遲緩，腎陰不足，虛火內生，熱灼血瘀，瘀血結于胞宮而發病。從陰陽來說，瘀血為陰，若瘀血久積，阻礙氣機，陽氣陰液被抑，腎陰腎陽被傷，亦致腎虛血瘀，阻滯胞宮沖任，引起疼痛、癥瘕、不孕等。因此，腎中陰陽之偏衰、正氣不足是EMs發病的重要環節，經產余血濁液流注于胞脈胞絡之中，泛溢于子宮之外，并隨腎陰腎陽的消長轉化而發作。

1.3 濕、濁、毒為病理產物 血瘀、血瘀夾腎虛是EMs的重要病機，而痰濕、濁毒亦是EMs發病過程中的關鍵產物。瘀阻氣滯，可致津液敷布失常而水濕繼生，如《金匱要略》[12]所謂：“血不利則為水。”濕為有形之邪，易阻滯氣機，氣滯則血瘀，形成濕瘀互阻。氣血津液運行失常，停蓄為瘀血、水濕、痰濕，日久化濁釀成濁毒。瘀、濕、濁、毒互結，漸積形成癥積。這符合卵巢子宮內膜異位囊腫的粘稠狀囊液和異位結節周圍充血、水腫、粘連的表現[13]。

2 治療特色

2.1 以經典名方桂枝茯苓丸加味的蔡氏內異方，氣血水同治 蔡氏內異系列之內異III方由桂枝茯苓丸加石見穿、皂角刺、鬼箭羽、莪術組方，用于EMs非經期治療，具有活血祛瘀、化痰消癥之功效。桂枝茯苓丸是治療癥瘕的經典方藥，該方出于張仲景《金匱要略·婦人三篇》[14]，原治妊娠合并癥瘕者。組方配伍合理精簡，方中桂枝辛甘而性溫，可通血脈而消瘀血，助氣化而行津液，一藥而兩擅其功；桃仁性味甘平，消癥瘕而不傷正；茯苓甘淡性平，善“益脾除濕……下通膀胱以利水”，并能利腰臍間血，與桃仁合用，活血祛瘀，利水滲濕；芍藥柔肝理脾調氣血；丹皮味辛苦性微寒，善化凝血而破宿癥，其活血之功使消癥之力益彰，并能涼血和兼顧瘀久化熱之病理[15]。臨床和實驗研究已證實，桂枝茯苓丸可有效治療EMs和抑制異位內膜生長[16]。王師繼承蔡老的學術思想，認為EMs的形成乃宿瘀頑疾，積留日久而成癥瘕，病程較長，非短期所能奏效，以桂枝茯苓丸活血化瘀、緩消癥塊的同時，配伍石見穿、皂角刺、鬼箭羽、莪術、大血藤，相輔相成，協同增效。石見穿藥性平和，不燥不寒，具有活血化瘀、清熱利濕、散結消腫之功效，被廣泛用于婦科癥瘕疾病，且療效明顯。皂角刺辛溫銳利，穿透破堅，直達病所，軟堅散結。王師考慮EMs是頑固難治之病，藥力藥量應給足并重用，石見穿、皂角刺用量達20～30 g。大血藤味苦性平，能清熱解毒、活血止痛，為治療婦女經痛要藥，研究證實大血藤可抑制EMs大鼠異位內膜生長[17]。鬼箭羽專功于女子之血分，可逐瘀消癥。莪術性溫味苦，既入血分又入氣分，能破血行氣，消積散結。此外，王師喜用白花蛇舌草、半枝蓮，二者合用可清熱解毒，化瘀消癥。有研究推測清熱類藥物可能通過降低血清E2水平，防止異位內膜種植[18]。蔡氏內異III方經幾代人臨床經驗凝練而成，具有氣血水同治、溫通化瘀、消補并用之功效，針對EMs合并癥瘕包塊的非經期治療。

2.2 審時論治，育腎調周 蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀教授，根據天人相應，陰陽和合的理論，創新性提出育腎調周融合化瘀散結法治療EMs獨具特色。臨床觀察，EMs所形成的瘀血痰濕與腎氣、腎陽不足關系密切，陽氣不僅能推動氣血的運行，且有助于瘀血痰濕的吸收和融化。這種“經產余血”“離經之血”本屬于陰，陰得陽氣所化，隨著腎陰腎陽的消長而變化。王師根據經后期“陰長陽消”的特點，在化瘀散結基礎上，輔以平補腎陰之品和結合陰陽互補之理論，臨證以內異III方加菟絲子、鱉甲、牛膝等，有助于消散宮內瘀結痰濕，促進陰陽轉化。王師多年臨床經驗認為，經后期為化瘀散結消癥的關鍵時期，同時配合補腎扶正藥能提高療效。經間期“重陰必陽”，經前期“陽長陰消”，治以化瘀散結之同時，宜補腎助陽，選用淫羊藿、肉蓯蓉、陽起石等扶助陽長，有利于溫暖子宮、疏利內膜和溫化陰濁、排除水濕，也為經血如期排泄提供條件，有生育要求者酌減活血重劑。行經期“重陽必陰”，此期血中重陽下泄，排除瘀濁，促進新生，治宜活血調經、祛瘀止痛，以桃紅四物湯為基礎方進行加減，伴有痛經者加生蒲黃、徐長卿、元胡索等活血止痛；伴有月經量多者加三七粉、花蕊石等化瘀止血。育腎調周化瘀法治療EMs的優勢在于調整女性腎中陰陽平衡，使其順利轉化，達到陰陽協調、氣血調暢，從而起到緩解痛經、縮小囊腫、促進生育之目的，體現蔡氏婦科“求因為主”的學術理念。筆者既往的研究也證實補腎活血中藥可抑制EMs內膜細胞增殖[19]。

2.3 調和氣血，顧護脾胃 蔡氏婦科處方簡而精，多重視脾胃的治療，輔以氣血的調理。脾胃為后天之本，水谷之海，氣血生化之源。《濟陰綱目》[20]云：“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣。寧扶脾胃正氣，待其自化。”女子以血為本，脾主生血和統血，脾胃健旺，氣血充足則痰瘀可化，癥瘕得消而正氣不傷，故扶正有利于祛邪。忌用有損氣血的峻猛之藥，慎用有礙脾胃的瘀滯藥物。王師臨證常加入黨參、白術、淮山藥等健脾助運，注重“養正積自除”，扶正消癥，攻補兼施。

2.4 安定心神，疏肝解郁 臨床上EMs所導致進行性加重的痛經、復發和不孕的困擾，常常影響女性的身心健康而表現出焦慮、抑郁、失眠等。《素問·至真要大論》[21]云：“諸痛瘍瘡，皆屬于心。”《素問·靈蘭秘典論》[22]云：“心者，君主之官也，神明出焉。”表明心主血脈和藏神，疼痛與心神有密切關系。王師臨證中測BBT（基礎體溫）發現這類患者低溫相偏高和下降緩慢，月經前常出現精神抑郁、胸悶煩躁、乳房脹痛、心煩失眠等心肝癥狀，王師認為現今EMs的治療不能忽略寧心疏肝法的運用，加入合歡皮、棗仁、郁金等安心寧神、疏肝解郁之品，有利于疼痛的緩解和改善。

2.5 中西合參，互補互用 王師治療卵巢子宮內膜異位囊腫，注重個體化治療，結合西醫優勢，衷中參西，選擇合適的治療方法。對于久治不愈的頑固性痛經且無生育要求者，配合西藥避孕藥或曼月樂環治療；對于III-IV期EMs不孕者，結合IVF助孕；對于性質不明、生長速度較快或較大的卵巢子宮內膜異位囊腫則應盡早手術治療，以免囊腫破裂引起盆腔廣泛粘連或囊腫惡變。王師指出，EMs病程長，病情頑固，需要長期管理，中西醫結合應取長補短，提高患者的生活質量。手術后及時配合中醫藥緩解疼痛，防止囊腫復發，改善卵巢和輸卵管功能、促進和保護生育能力。

3 驗案舉隅

張某，女，28歲。初診日期：2020年3月20日。

患者月經規則，初潮14歲，周期28～30 d，經期5～6 d，量中，伴血塊，無痛經。半年前出現經行腹痛，經行第1、2天小腹疼痛，伴惡心嘔吐、腹瀉，影響工作，需口服芬必得止痛。2020年2月16日，突發下腹痛，當時正值月經前，陰超檢查示：左側卵巢內膜樣囊腫，大小為53 mm×44 mm，測CA125水平143.30 U/mL，外院診斷卵巢內膜樣囊腫破裂，患者拒絕手術，給予口服優思悅治療。末次月經3月12日，量中，色暗紅，夾血塊，經行第1、2天小腹疼痛，伴惡心欲吐、腹瀉。婚育史：已婚2年，無生育要求。患者口服優思悅1盒述胃不適，為求中醫藥治療，故來王師門診求治。癥見：腰酸，經前乳房脹痛，納可，二便調，帶下色微黃，舌暗，苔黃膩，見瘀點，脈細弦。

西醫診斷：卵巢子宮內膜異位囊腫，痛經。中醫診斷：癥瘕，痛經。中醫辨證：腎虛血瘀，濕熱內蘊。治法：補腎活血，化瘀散結兼顧清利濕熱。方藥：蔡氏內異III方加味。

處方：茯苓 9g，赤芍 9 g，桂枝 3 g，牡丹皮 9 g，桃仁 9 g，石見穿 20 g，皂角刺 30 g，鬼箭羽 9 g，莪術9 g，大血藤 9 g，白花蛇舌草 15 g，半枝蓮 15 g，菟絲子 9 g，鱉甲 9 g，牛膝 9 g，炒白術 9 g，淮山藥 9 g。14貼，每天1劑，水煎服。

二診（4月4日）：末次月經3月12日，量中，舌暗紅，夾血塊，經行第1、2天小腹疼痛，伴惡心欲吐、腹瀉。述月經前因恐懼痛經，感焦慮，腰酸，乳房脹痛，入睡困難，納可，二便調，舌暗，苔黃膩，見瘀點，脈細弦。辨證屬于腎虛血瘀，治以溫腎活血，佐以寧心疏肝。

處方：熟地黃9 g，淫羊藿9 g，肉蓯蓉 9 g，陽起石 9 g，續斷 9 g，淮山藥 9 g，當歸 9 g，川芎 9 g，赤芍9 g，桂枝 3 g，牡丹皮 9 g，大血藤 9 g，雞血藤 9 g，吳茱萸6 g，酸棗仁9 g，合歡皮9 g，郁金9 g。7貼，每天1劑，水煎服。

三診（4月11日）：末次月經4月11日，量不多，舌暗紅，血塊較前減少，經行第1天小腹輕微疼痛，未服用止痛藥，自述痛經較前明顯改善，納可，寐安，二便調。舌暗，苔薄黃，見瘀點，脈細。辨證屬于腎虛血瘀，治以活血調經、祛瘀止痛。

處方：熟地黃 9 g，當歸 9 g，川芎 9 g，赤芍 9 g，牡丹皮 9 g，桃仁 9 g，吳茱萸 6 g，小茴香 6 g，烏藥6 g，延胡索 9 g，川楝子 9 g，生蒲黃 9 g，徐長卿 9 g，懷牛膝9 g，雞血藤9 g。5貼，每天1劑，水煎服。

如此治療3月后痛經明顯緩解，6月18日復查陰超檢查示：左側卵巢內膜樣囊腫，大小為41 mm×34 mm，測CA125水平67.24 U/mL。

按子宮內膜異位癥發病機制錯綜復雜，乃婦科難治之癥。本案患者半年前出現經行腹痛劇烈，口服止痛劑疼痛緩解后未進行正規檢查和治療，導致病情拖延，后發生卵巢內膜樣囊腫破裂。根據中醫“久病傷腎”之理論，其證屬于腎虛血瘀、濕熱蘊結胞宮。腎陰腎陽之偏衰，機體臟腑功能失調，痰瘀濕毒內結胞宮，血行不暢，不通則痛，故小腹疼痛；日久形成癥瘕包塊故見囊腫。首診正值月經后期，王師認為此期化瘀散結消癥效果最為明顯，治宜補腎活血，化瘀散結兼顧清利濕熱，以蔡氏內異III方為基礎，方中以桂枝茯苓丸加石見穿、皂角刺、鬼箭羽、莪術、大血藤、白花蛇舌草、半枝蓮活血化瘀，清利濕熱，散結消癥，同時注重育腎調周和顧護脾胃，加入菟絲子、鱉甲、牛膝、炒白術、淮山藥促進陰陽轉化和健運脾胃。

二診月經前期，王師根據經后期特點，認為此期化瘀散結的同時，應結合補腎助陽，選用溫腎陽之藥物有助于促進余血濁液和癥瘕包塊的消散，從而緩解痛經，與此同時患者由于懼怕痛經，臨證出現焦慮、失眠、乳脹等表現。王師治以桂枝茯苓丸加減，并加入淫羊藿、肉蓯蓉、陽起石、大血藤、酸棗仁、合歡皮、郁金等溫腎活血，寧心疏肝。

三診月經期，痛經明顯緩解，量少不暢，血塊減少。王師認為此期應祛瘀生新，治宜活血調經，祛瘀止痛，以桃紅四物湯為基礎方，加入生蒲黃、徐長卿、元胡索、吳茱萸、小茴香、烏藥、牛膝等溫經活血止痛。如此治療3月后痛經明顯緩解，囊腫縮小。

縱觀本例醫案，王師治療卵巢子宮內膜異位囊腫本著活血化瘀之大法，同時結合育腎調周法，調整腎中陰陽平衡，臨證注重應用顧護脾胃，寧心疏肝之品，僅僅經過3個月的中藥治療，患者痛經明顯改善，卵巢囊腫縮小，為患者免除手術之痛苦，實乃中醫藥治療子宮內膜異位癥之典型醫案。