“三因制宜”思想在防治新型冠狀病毒肺炎中的應用

陳瑋銘，徐順貴

(福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現不明原因的發熱病例，通過病原學檢測，發現了既往未知的β冠狀病毒，世界衛生組織將其命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel corona virus，2019-nCoV)，國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡稱為新冠肺炎)。隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現此類病例。截至4月16日24時，據31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例1 081例(其中重癥病例89例)，累計治愈出院病例77 944例，累計死亡病例3 342例，累計報告確診病例82 367例，現有疑似病例62例。累計追蹤到密切接觸者722 909人，尚在醫學觀察的密切接觸者8 970人。累計收到港澳臺地區通報確診病例1 457例[1]。

新冠肺炎作為新發傳染病，傳染性強、傳播速度快、人群普遍易感，中、西醫暫時沒有相應的防治經驗，但幾千年來中醫藥學積累了豐富的防治疫病的理論基礎與實踐經驗，并在第一時間介入疫情的防治工作中。國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局根據對新冠肺炎不斷地深入研究，目前已制定印發《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱為《新冠肺炎診療方案(試行第七版)》)為臨床提供診治參考。臨床一線醫生通過臨床辨證分析，運用中醫藥“三因制宜”的治療思想，根據疾病與氣候、地理、人群、體質之間的關系，對不同地區、疾病不同分期的不同群體進行個體化中醫藥治療，充分體現了中醫學的整體觀念和辨證論治在臨床上的應用[2]。

1 中醫學對新冠肺炎的認識

1.1 新冠肺炎的中醫病名

《素問·刺法論》云：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”認為“疫”是一種具有致病癥狀相似的傳染性疾病。《溫疫論·原病》云：“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“疫者，感天地之癘氣?！泵鞔鷧怯行月氏忍岢觥鞍O氣致瘟”的觀點，認為人感受癘氣而發瘟疫，癘氣即戾氣、異氣、雜氣，是天地間一種具有傳染性的氣：“此氣之來，無論老少強弱，觸之即病?！卑O氣雖小且無形無象，但卻有極強的致病能力?！吨T病源候論·溫病令人不相染易》云：“此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人。”《溫病條辨》中明確指出：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是?！蓖瑯诱f明了疫病具有發病急驟、易于傳播、病情危篤的致病特點。此次新冠肺炎是感染了具有強烈傳染性的新型冠狀病毒，即感受“天地之癘氣”，且具有起病急、傳變快、易耗傷氣陰、易閉神機等特點，屬于中醫外感熱病“瘟疫”范疇[3]?！缎鹿诜窝自\療方案(試行第七版)》根據新冠肺炎致病特點和臨床證候表現，將其定義為“疫病”范疇[4]。

1.2 新冠肺炎的中醫病因

此次新冠肺炎暴發于湖北省武漢市，同時是疫情流行最為嚴重的城市，這與當地氣候、地理環境、飲食和社會等因素息息相關。武漢市地處江漢平原東部、長江中游，市內江湖交錯，水域面積占全市總面積的四分之一，屬于亞熱帶季風性濕潤氣候，常年雨量充沛，造就了其氣候特點以“濕”為主。蘇穎、楊威等[5-6]基于五運六氣分析武漢市乙亥歲末少陽相火在泉、火運太過，氣候整體風熱偏盛，提示冬季應寒而反大溫，即吳有性所言“非其時有其氣”，加之陰雨綿綿，濕、火、熱、寒相互交爭，且土運不及之歲，故中土之濕與疫毒之濕相互為患，為癘氣的產生提供氣候條件，其病因病機與濕毒相符。當時間節律和氣候的發生變化失去統一性，人體易產生疾病。苗青等[7]認為此次新冠肺炎以濕邪為重要特征，致病總病機概括為濕、毒、瘀、虛。王玉光等[8]通過搜集200余例COVID-19病例的中醫臨床證候資料，表明本病屬中醫學“濕毒疫”范疇，但寒熱屬性尚無明確定論。

1.3 新冠肺炎的臨床表現及分型

此次新冠肺炎以發熱、干咳、乏力為主要表現，少數患者表現有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等癥狀。嚴重者病情可快速進展，例如出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、多功能器官衰竭等。葉天士在《外感溫熱篇》開篇之語即提到“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，說明了新冠病毒從口鼻而入，病位在肺，故該病首先以發熱、干咳、鼻塞等呼吸道癥狀為主要表現，若不及時且有效干預，衛分之邪不經氣分驟然逆傳心營，可導致內閉外脫之危候。同時，新冠肺炎病性屬“濕”，濕屬陰邪，其性重濁而黏膩，易傷陽氣，阻遏氣的運行，故初起發熱，但熱勢不高或午后發熱，亦或不發熱；濕邪侵襲肌表，困遏清陽，陽氣不得向外布達，則肢體乏力、酸痛；濕邪困阻脾陽，妨礙脾的運化，致使脾陽不振，失去運化水濕的能力，水濕內停，而出現納差、大便溏等癥狀?！缎鹿诜窝自\療方案(試行第七版)》根據臨床證候表現，將其分為醫學觀察期和臨床治療期(確診病例)，而確診病例中又劃分輕型(寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證)、普通型(濕毒郁肺證、寒濕阻肺證)、重型(疫毒閉肺證、氣營兩燔證)和危重型(內閉外脫證)，根據不同證型推薦不同處方用藥，這里不做一一贅述?；谠\療方案為指導，但不同地區的氣候特點、人群體質和實際病情不盡相同，故臨床上在遣方用藥時應注意同病異治、異病同治，根據因時、因地和因人制宜。

2 運用“三因制宜”思想治療新冠肺炎

目前對于新冠肺炎的治療西醫暫無明確的特效藥物，多以對癥治療為主，同時為保障疫苗的安全性和有效性仍需投入大量研究。而中醫藥學在幾千年的不斷探索、研究和實踐中發現，人作為一個有機整體與自然環境和外界環境具有統一性及完整性，總結出天人合一整體觀念的理論體系和辨證論治的治療原則?！胺仓尾?，不察五方風氣，服食居處，各不相同，一概施治，藥不中竅，醫之過也?！闭f明了因時、因地、因人制宜是醫者對救治患者、保障患者生命的重要舉措，即三因制宜，是中醫學獨有的理論特色和精華，是中醫學整體觀念和辨證論治在治療上的體現，充分體現了中醫學治病原則性與靈活性的完美融合，在此次新冠肺炎的預防和治療中，中醫學具有理論優勢、經驗優勢和藥物優勢。采用針對個體的中醫辨證治療，可有效改善患者發熱、頭痛、周身疼痛等不適癥狀，臨床療效頗好[9]。

2.1 因時制宜

因時制宜是指在治療疾病時應充分考慮季節和氣候變化規律的影響，制定適宜的治法和方藥。李東垣指出：“凡用藥，若不本四時，以順為逆?！逼渌ㄖ畷r不僅是四時，同樣應重視按照時辰、時期用藥。新冠肺炎發于己亥年終之時，為寒冬之令，卻因“厥陰風木司天，少陽相火在泉”，氣候風熱偏盛，人體受異常氣候的影響致濕熱之氣內蘊機體，同時受外邪疫毒引動，發為此病[10]。本病屬于濕毒為患，治療以祛邪為第一要義，以化濕宣暢氣機為主。但因濕毒或有寒熱屬性之分，且郁久可入里化熱，逆傳心包可致內閉外脫之證，疾病不同時期的病機有相應的變化，故在治療新冠肺炎時重視祛濕的同時，亦應重視各階段用藥規律，應根據疾病不同分期進行辨證施治，治療需隨疾病發展而變化，及時變更處方。

楊家耀等[11]研究表明，對于普通型新冠肺炎患者，病程<3天者以寒濕襲肺為主，病程3～7天者以濕阻中焦為主，病程>7天者以脾肺氣虛較為多見，病程的不同時段表現出的證候也不盡相同。馬家駒等[12]提出初期應關注肺氣的宣暢；重癥則以氣分、營分論治；危重癥病癥變化百出，故應辨證治療。許祿華等[13]通過整理并分析目前各官方和專家對新冠肺炎各階段的處方用藥規律為臨床用藥提供參考。易感人群或潛伏期患者，以補氣固表治療為主，推薦組合藥物有黃芪、白術、防風、甘草；金銀花、藿香。對于治療初期，以化濕宣肺透邪治療為主，推薦組合藥物有厚樸、藿香、羌活、陳皮；草果、蒼術、麻黃。治療中期，治以宣肺解毒、通腑清瀉濕熱，推薦組合藥物有石膏、苦杏仁；草果、檳榔；大黃、瓜蔞、核桃仁；金銀花、浙貝母。治療后期，治以開閉固脫，應重視使用人參、附子、山茱萸。治療恢復期，治以健脾益肺，若有陰傷者，則加以養陰生津，各醫家多用黃芪、黨參之品。如張仲景所云：“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之?！迸R床疾病存在性質各異、證候多端、變證復雜等特點，所變何證難以預料，所用何法何方亦無成規，應著眼于疾病的動態變化，根據四診合參全面分析病情后隨時調整藥物，避免一個方藥貫穿于疾病始終。

2.2 因地制宜

因地制宜是指治療疾病時應根據不同地域的環境特點來制定適宜的治法和方藥?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸搬t之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也。”不同地域的生存環境有所差異，這些環境上的差異形成了人體體質的差別，同時致使各地域的病邪、病證與發病特點以及用藥的不同[14]。

《素問·陰陽應象大論》有“東方生風，南方生熱，西方生燥，北方生寒，中央生濕”之說?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸拔釃卮笪锊?，跨有寒溫熱三帶，面積之廣，等于歐洲。是以水土氣候，人民體質，各地不同，而全國醫家之用藥，遂亦各適其宜，而多殊異?！闭f明了中國地大物博、疆域遼闊，多樣性的氣候環境和各地六邪致病的差異，致使疾病的發生、發展和治療的差異性，重視地域差異性對于疾病的預防和治療具有特殊意義。

仝小林院士根據新冠肺炎的發病季節和武漢市的氣候特點，結合患者周身乏力、惡心、嘔吐等臨床癥狀和舌脈表現，認為新冠肺炎屬寒濕(瘟)疫、寒邪傷陽為主要病機，應以辛溫解表、避穢化濁為治療原則，建議早期可使用藿香正氣散、神術散、達原飲等；中期用宣白承氣湯、藿樸夏苓湯等；晚期用參附四逆湯或蘇合香丸；恢復期用六君子湯、理中湯等[15]。范逸品等[16]同樣認為武漢地區新冠肺炎屬于“寒疫”范疇，病機特點為毒、燥、濕、寒、虛、瘀，提出首要治法為辟穢解毒。楊華升等[17]研究表明北京地區新冠肺炎患者的中醫病性均為濕熱證，未見寒濕證，故以化濕為治則的同時，應兼清熱，如貿然應用辛溫之品，可致熱邪進一步傷陰耗氣。而范伏元等[18]研究湖南地區新冠肺炎病例的特征為濕、毒、燥，定性為濕毒夾燥，病理基礎為濕毒，病理特點為夾雜燥邪，當地患者有干咳的癥狀，查體可見口咽部黏膜干燥。兩湖地區同屬華中地區、長江流域，均有“濕”的特征，但一者卻兼寒象、一者兼燥象，范伏元[18]從五行致病分析因肺金燥太過傷及脾土，即子病及母是燥濕均盛的原因。研究顯示南北方地區治療均以化濕為主，但因北方寒濕夾雜燥邪，故治以散寒化濕潤燥，南方濕熱，治以清熱解毒化濕[19]。徐旭等[2]分析全國各地預防新冠肺炎方案，發現南方地區多用佩蘭、藿香、蒼術等芳香化濕藥味，北方地區多用麥冬、蘆根滋陰潤燥藥味，即是根據南北方氣候差異和生活習慣不同而因地制宜。

2.3 因人制宜

因人制宜是指治療疾病時應根據病人的性別、年齡、體質、職業等不同特點，制訂適宜的治法和方藥?！饵S帝內經素問·寶命全形論》曰：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成。”由于先天因素和后天環境的不同，致使個體的稟賦夭壽、生理功能和疾病發展之間具有差異性，故治病要因人而異，即使是同一種疾病也應根據個體間的體質稟賦、生活方式和心理狀態進行治療。

《醫學源流論·病同人異論》曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也?！贝舜涡鹿诜窝谆颊呔歉腥玖诵滦凸跔畈《竞笠鸬姆窝?，但在臨床治療中發現不同個體所表現的癥狀具有差異性，在治療該病時要考慮到性別、年齡階段的不同從而制定個體化治療方案，即同病異治。因不同年齡階段的人體氣血盛衰不同，故發病特點、疾病預后皆不同，治法上不能一概而論，應有所區別。從本次新冠肺炎疫情爆發來看，人群普遍易感，老幼皆可發病，但多染患成年人群和老年人群，老年人群是危重癥患者的主要群體。中老年人“年過四十而陰氣自半”，而老年人如有基礎疾病者，邪氣易長驅直入。研究[20]表明，重癥監護病房人數位列第2位的是年齡大于65歲的老年患者，重癥患者占比位列第1位也是該年齡群體。老年患者作為主要群體與其五臟皆虛、真邪相攻、情緒波動的體質特點密切相關，在治療時應重視濕邪、貫穿解毒、兼顧體虛[21]。唐德志等[22]研究補腎填精法調節腎精狀態，說明老年人因腎精虧虛導致機體免疫系統功能低下，故病邪易襲，故在治療上有針對性地進行補腎填精，具體情況具體分析，避免與普通人一概而論?！杜R證指南醫案·卷十·幼科要略》中記載：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”小兒生機旺盛，但臟腑嬌嫩，氣血未充，易寒易熱，病情易于變化，故在用藥時忌投峻攻，減少補益藥物的使用，同時藥物用量宜輕，這與上述的老年人氣血虧虛，重視調補腎精，用藥宜補具有明顯的年齡體質差異。而婦女在用藥時需考慮經、帶、胎、產等生理現象，這些均屬于因人制宜范疇。研究表明[18]老年人用藥多以益氣養陰藥為主，孕婦以健脾安胎藥或清熱安胎藥為主，而兒童及有基礎疾病者用藥側重均不相同。

各地區中醫藥預防新冠肺炎方案[2]也強調根據個體體質的差異因人制宜，如平和體質者多以黃芪組方；體質偏虛弱者多以玉屏風散加減；體質偏熱者用北沙參、桑葉、菊花等藥味；體質偏濕者推薦藿香正氣軟膠囊(水)；體質偏濕熱者可用小柴胡湯加減；體質偏寒者推薦使用黃芪、白術、防風、蘇葉、藿香等。

3 結語

目前對新冠肺炎的治療無針對性的特效藥物，研發相應的抗病毒藥物和疫苗仍需投入足夠的時間和科研精力，疾病可能具有動態變化的趨勢，對于單純緩解患者癥狀而言，中醫藥學運用整體觀念和辨證論治相結合，通過“三因制宜”思想為指導，對不同地域、不同年齡階段、不同性別、乃至不同體質的人進行個性化預防和治療，為戰勝此次新冠肺炎發揮了舉足輕重的作用。醫學隨著時代的進步而不斷發展，雖然西醫和中醫基于不同的思想理論為指導，診斷和治療各有千秋，但在現代醫學發展中缺一不可，不能一概否認其中一方的作用，按照習近平主席“遵循中醫發展規律，傳承精華，守正創新”的發言和“中西并重”的指示精神，為治病救人而不斷探索出一條適合我國的中西醫結合診療體系。