基于“疫病”診療探析新冠肺炎中醫(yī)辨治的異同

李明陽，盧曉艷，張澤國，盛雪燕

(酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

2019年12月，湖北武漢陸續(xù)出現(xiàn)新冠肺炎感染患者，且疫情蔓延迅速。COVID-19[1]作為新型疾病，對國家經(jīng)濟(jì)與人民群眾的工作生活沖擊極大，對其還需加快深入研究。新冠病毒傳播迅速、發(fā)病急驟、死亡率高，且尚無特效藥物。目前，中醫(yī)藥在新冠肺炎診療方面，已發(fā)揮重要優(yōu)勢。COVID-19屬于中醫(yī)“疫”病范疇[2]，具有傳播快、范圍廣、病情重等特點，與“濕、熱、瘀、毒、虛”相關(guān)。此次疫情首先侵犯呼吸道，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]就有：“避其毒氣，天牝從”，即提出疫病為上呼吸道感染疾病的思想。歷代醫(yī)家針對疫病防治積累了大量經(jīng)驗，吳又可重視攻逐病邪，葉天士主張治未病，董建華主張分期分型論治，結(jié)合上述經(jīng)驗，在第三版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(以下簡稱《診療方案》)首次提出加入中醫(yī)診療，后續(xù)版本[4-7]對中醫(yī)診療方案進(jìn)行修訂、補充，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)治療方案

1.1 病程分期

新冠肺炎的致病因素為濕毒[8]，核心病機為濕毒壅肺、阻遏氣機，該病病位在肺，多涉及脾、胃，重癥期可波及心、腎。王玉光等[9]學(xué)者認(rèn)為“濕、熱、毒、瘀”是COVID-19病情發(fā)展變化的主要特點，馬家駒等[10]認(rèn)為病機調(diào)整為“濕、熱、瘀、毒、虛”[11-13]，國家衛(wèi)健委將臨床治療期細(xì)化為初期(寒濕郁肺)、中期(疫毒閉肺)、重癥期(內(nèi)閉外脫)、恢復(fù)期(肺脾氣虛)，強調(diào)寒濕病機[14]。《診療方案(試行第五版)》基本延續(xù)了第四版《診療方案》，《診療方案》第六版、第七版深入結(jié)合中醫(yī)診療、醫(yī)學(xué)觀察和臨床治療，將臨床治療期分為輕型(寒濕郁肺、濕熱蘊肺)、普通型(濕毒郁肺、寒濕阻肺)、重型(疫毒閉肺、氣營兩燔)、危重型(內(nèi)閉外脫)、恢復(fù)期(肺脾氣虛、氣陰兩虛)。

1.2 證候分型

武漢處于長江流域，2019年冬季出現(xiàn)氣候失常“應(yīng)寒反暖、寒溫失調(diào)”，夾雜疫毒邪氣，導(dǎo)致COVID-19的發(fā)生[15]，故該病與脾、腎相關(guān)，從第三版《診療方案》明確三個與肺相關(guān)的證型：邪熱壅肺、邪毒閉肺、濕邪犯肺，后期可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之證，多為久病及腎，腎氣不固。第四版《診療方案》至第七版《診療方案》補充了新的證候，符合疫病的演變規(guī)律。疫氣深入營分，灼傷營陰，甚則邪至血分，動血耗血，病情危重，血分瘀熱擾心，則多有脫、厥、昏之變，屬于危重癥。患者經(jīng)治療到恢復(fù)期，仍以氣短、倦怠乏力為主要癥狀，可見疫氣毒邪容易損傷正氣，此時以肺脾氣虛、氣陰兩虛為主要表現(xiàn)。

1.3 處方用藥

從第四版《診療方案》、第五版《診療方案》看，去掉了各證型的治法，加入了醫(yī)學(xué)觀察期使用的中成藥，并以推薦方藥替代第三版《診療方案》中所述的具體方劑名稱，并給出了各中藥的參考劑量，使臨床應(yīng)用更加靈活。而第六版《診療方案》推薦了臨床治療期的通用方劑“清肺排毒湯”[16]，分別從臨床表現(xiàn)、推薦主方劑量、服用方法予以說明，同時還在方案中增加了適用于重型、危重型的中成藥，包括中藥注射劑的用法，詳細(xì)提出醫(yī)學(xué)觀察期伴隨臨床癥狀不同予以相應(yīng)的中成藥物治療[17]。

在臨床治療期，推薦清肺排毒湯，對新冠肺炎輕型、普通型、重型患者都可用，危重患者救治中可根據(jù)具體情況加減使用，藥物組成為麻杏甘石湯[18](麻黃可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+五苓散(溫陽化氣行水)+小柴胡湯(和解少陽)+射干麻黃湯(可止咳平喘)，肺炎可損傷脾胃、祛濕可傷陰，用山藥可健脾養(yǎng)胃，氣陰雙補，扶正祛邪，枳實、陳皮可理氣化濕，藿香常用于疫癘之氣。服用清肺排毒湯時建議加服大米湯半碗，可養(yǎng)胃生津，以補胃氣，祛邪外出，使藥物不傷正。石膏因發(fā)熱情況劑量可加減。

在具體分期治療中，因此次疫邪以濕邪為主，根據(jù)體質(zhì)不同，若陽虛病人受濕邪侵襲后，可表現(xiàn)為寒濕，若體制偏熱可表現(xiàn)為濕熱，故輕癥中寒濕郁肺推薦處方為麻杏甘石湯(麻黃可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+葶藶子(瀉肺)，以改善肺的宣降功能，加入貫眾、地龍、徐長卿以解毒、平喘、祛濕，藿香、佩蘭芳香化濁，蒼術(shù)、厚樸、草果燥濕、云苓淡滲利濕、生白術(shù)健脾燥濕，通過滲濕、化濕、燥濕、健脾使?jié)裥巴獬觥６鴿駸崽N肺處方仍以檳榔、草果、厚樸燥濕，連翹、柴胡、黃芩、青蒿清熱祛濕，蒼術(shù)燥濕，大青葉、生甘草清熱解毒，方中加入赤芍活血、知母養(yǎng)陰。

普通型有發(fā)熱、呼吸道癥狀，濕毒郁肺型中濕熱偏重，多為肺氣不宣導(dǎo)致腹氣不通，反之亦然，推薦處方仍以麻杏甘石湯(麻黃可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+葶藶子(瀉肺)，配合化橘紅、杏仁止咳化痰，生石膏、青蒿、虎杖、馬鞭草清熱解毒，蘆根清熱護(hù)津，繼續(xù)配合祛濕藥物(蒼術(shù)、薏苡仁、藿香)。寒濕阻肺型則以燥濕、滲濕、透表祛濕藥物為主。

重型中疫毒閉肺型中熱毒更甚，仍以麻杏甘石湯(麻黃可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+葶藶子(瀉肺)，配合祛濕藥物(蒼術(shù)、厚樸等)，生大黃以通便恢復(fù)肺的宣降功能，生黃芪補氣，配合赤芍以活血。氣營兩燔型可表現(xiàn)氣分、營分、傷陰癥狀，以白虎湯清氣分大熱，配合清營涼血藥(水牛角、連翹、丹皮、生地、黃連、竹葉等)，并配合中成藥一種或兩種使用。

危重型內(nèi)閉外脫推薦主方以回陽救逆、固脫為主，人參補氣固脫，吳茱萸酸斂固脫，若為寒閉，可用蘇合香丸，若表現(xiàn)高燒、苔黃燥可用安宮牛黃丸涼開，可并配合中成藥一種或兩種使用，注射劑使用應(yīng)遵循小劑量、辨證給藥的原則。

恢復(fù)期肺脾氣虛以四君子湯加減，配合炙黃芪以補脾肺氣，陳皮、半夏理氣化痰，藿香芳香化濁，砂仁理氣健脾。氣陰兩虛以生脈散加減，配合石膏、竹葉以清余熱，丹參以涼血、活血、養(yǎng)血。

2 展望

隨著對COVID-19認(rèn)識的逐步深入，中醫(yī)治療方案不斷細(xì)化、完善，證型分期及推薦用藥也逐步明確。筆者通過各版本《診療方案》方藥分析，盡管每個階段的主導(dǎo)證型不同，組方也不同，但用藥有所交叉。從功效上看，各期中藥治療組方更多地選用了針對本期患者癥狀和證型特點方藥。此次COVID-19主要以濕毒為主，濕邪影響肺，麻杏甘石湯+葶藶子+蒼術(shù)、藿香基本貫穿始終，以提高肺宣降功能、祛濕為主。藥物歸經(jīng)基本相似：觀察期用藥主入肺經(jīng)，初期、中期用藥主入肺、胃經(jīng)，重癥期用藥主入心、腎、脾經(jīng)，恢復(fù)期與預(yù)防期用藥主入肺、脾、胃經(jīng)。各期主要定位均以肺、脾胃為主，通過各期臨床癥狀，進(jìn)行肺、脾胃補瀉，配合相應(yīng)藥物進(jìn)行辨證論治，并遵循“衛(wèi)、氣、營、血”傳變規(guī)律[19]進(jìn)行防治。

目前，全球新冠肺炎疫情仍在蔓延，且尚無特效藥。但中醫(yī)藥作為我國治療疾病的特色，在此次防疫抗疫過程中貢獻(xiàn)突出，發(fā)揮了不可替代的作用，結(jié)合全國各地運用中醫(yī)藥防治COVID-19的數(shù)據(jù)可看出其不可撼動的地位，國家也已明確將中醫(yī)治療納入診療方案之中。在目前復(fù)雜多變的疫情環(huán)境中，仍需根據(jù)臨床癥狀的變化對中醫(yī)治療方案進(jìn)一步深入細(xì)化，充分挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，以更有效地控制全球疫情蔓延，造福萬民。