重型頑固性玫瑰痤瘡1例治驗

陳 楊，李宗智

(1.貴州中醫藥大學第一附屬醫院 急診科，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學附屬醫院名醫堂，貴州 貴陽 550000)

玫瑰痤瘡(俗稱酒渣鼻)的男女發病比例為1∶6.25，鼻贅一般見于男性，各年齡段均可發病。其是一種常見的發病原因不明的慢性炎癥性皮膚疾病，可能與內分泌失調、感染、酒精、紫外線等引起免疫、神經、血管調節障礙有關。中、重度蠕形螨感染是鼻贅發生和加重的重要因素，絲氨酸蛋白酶和抗菌肽參與了皮膚炎癥反應。該病在臨床上分為四型：紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型[1-4]，其中眼型以瞼角結膜為主，很少引起視力障礙[5]。也有研究者將玫瑰痤瘡分為面頰/全臉型、鼻型和口周型。首發為面部者，應早期予以保濕等皮膚屏障功能修復治療；首發為鼻部者，應早期干預防止鼻贅的發生[6]。有研究者通過對1 090例患者的回顧性分析，提出面頰、口周、鼻部陣發性潮紅或持久性紅斑為診斷玫瑰痤瘡的必備條件[7]。本例患者在臨床四型中，除鼻贅型外，其余三種均可見到且病程長，經久不愈，故為重型頑固性玫瑰痤瘡。

患者聽聞李宗智教授醫德高尚、醫術高明，擅長治療疑難雜癥，遂于2017年4月5日前來貴州中醫藥大學附屬醫院門診部就診。李宗智教授系貴州中醫藥大學主任醫師、教授、碩士生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，貴州省名中醫，從事中醫、中西醫結合教學、科研、臨床一線工作50余年，積累了豐富的臨證經驗。該例重型頑固性玫瑰痤瘡經李教授治療不到1周，困擾患者2年的皮損幾乎全部消退，近于痊愈。現整理如下，以饗同道。

1 臨床資料

病歷摘要：患者廖某，女，49歲，農民。顏面部紅斑、丘疹、膿皰2年，加重伴燒灼感3月。患者2年前無明顯誘因出現顏面部皮膚彌漫性潮紅，繼而出現紅斑、丘疹、膿皰。初診時，顏面部無正常皮膚，呈彌漫性潮紅，皮溫高，可見大片略高出皮膚的紅斑散在分布，尤以兩側鼻翼、臉頰部最多。額部、下頜部可見米粒大小散在分布的膿皰。眼瞼略腫脹，結膜充血，但無明顯視力障礙。皮損僅出現在顏面部，身體其它部位皮膚表現正常。近3月皮損加重，伴明顯干燥、灼熱感，無疼痛、瘙癢等。每于高溫天氣、暴曬、進食辛辣食物后加重。2年間多次就診于多家省級綜合三甲醫院，明確診斷為玫瑰痤瘡，長期接受常規西醫治療(包括靜脈用藥)，不效。其間，也間斷服用中藥湯劑，仍不效。長期便秘，飲食不規律，睡眠差。因皮損面積占據整個面部，五官幾乎辨識不出，嚴重影響美觀；加之醫藥費花費上萬，患者情緒極度抑郁低沉、煩躁易怒。既往無高血壓、糖尿病等病史，長期居住在農村，無煙、酒嗜好。自患病以來未參加任何工作、勞動，長期久坐看電視、繡花和打牌。育有1女，婚姻家庭生活較和睦，無家族遺傳病史。

中醫癥見：全面部滿布紅斑，明顯高出皮膚，其上散在分布丘疹、膿皰。口唇略紫暗，皮損色鮮紅，膿皰內可見黃稠膿液。身型高大、肌肉充實，動作敏捷、聲音洪亮。口渴喜冷飲，小便色黃，大便秘結，約3～4天1次。睡眠差，難以入睡，多夢，每晚睡眠時間約為3～4 h。食欲較差，但食量無明顯變化。月經提前，量多，色鮮紅伴有較多血塊。舌紅少津，苔黃黑；脈左澀，右滑數。

內治：辨病：玫瑰痤瘡(酒渣鼻)，辨證：熱毒熾盛證，治法：清熱涼血、瀉火解毒，方藥：增液湯合涼血四物湯加減，組成為生地黃20 g、玄參20 g、麥冬20 g、厚樸20 g、枳實20 g、炙黃芪30 g、赤芍20 g、丹皮20 g、連翹30 g、三棱20 g、莪術20 g、當歸20 g、酸棗仁20 g(碎)、柏子仁20 g(碎)、生甘草10 g，共3劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。另以金銀花6 g、菊花6 g、葛根6 g，共7劑，開水沖泡，每日1劑，不拘于時，代茶飲。

外治：清潔洗手，用碘伏棉球消毒膿皰及周圍皮膚3次，戴無菌手套。用10 mL無菌注射針頭，對準膿頭刺破，使膿液全部流出，再次消毒皮膚。以此法共處理顏面部小膿皰約10個。囑患者將開水放至20～30 ℃，溫開水清洗面部后，用無菌棉簽蘸爐甘石洗劑(用前搖勻)涂擦患處，早中晚各1次。涂擦爐甘石洗劑后，早晨和中午涂擦地塞米松軟膏，晚上涂擦氧化鋅升華硫軟膏。囑患者新購置清潔肥皂1塊、臉盆1個，均為換藥專用。換藥前用肥皂清洗雙手，一次性無菌紗布清潔面部。臉盆使用前用碘伏消毒，再將碘伏液沖洗干凈。用完后再次消毒、沖洗，置于陽光下暴曬。

調護：注意防曬，忌食辛辣、燥火食物。多喝水，多食蔬菜、水果。每日至少1個雞蛋、1盒純牛奶和200 g瘦肉。三餐規律，不過饑、過飽。忌熬夜，晚上10點以前睡覺，中午午睡1 h。適當參加勞動及體育活動，不久坐。注意放松心情，不發脾氣等。

服藥2天后，患者顏面部紅斑明顯消退；服藥不到1周，睡眠狀況明顯改善，大便1次/天。額部、兩頰部、頦部紅斑、丘疹、膿皰全部消退，顯現正常皮膚，僅鼻尖部稍有潮紅，接近于痊愈。

按：患者病程較長，熱勢較重，體內津傷明顯。口大渴，大便干結，腑氣不通，熱毒蘊于體內。以增液湯，增水行舟；厚樸、枳實行氣；炙黃芪補氣以助導滯。三者共奏通腑泄熱之功，祛邪外出。遵循“使毒外出為第一要務”的外科治療原則。患者口唇紫暗、月經血伴有較多血塊，脈澀，存在血熱熾盛，因熱生瘀，故以赤芍、丹皮清熱涼血、活血化瘀。《素問》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心”，故以連翹清心解毒。《外科正宗》曰：“諸瘡原因氣血凝滯而成”，以三棱、莪術合赤芍、丹皮增強破血化瘀之功，合厚樸、枳實增強導滯、行氣之功。熱瘀互結，必傷陰血，故以當歸合生地黃滋陰養血。酸棗仁、柏子仁安神助眠，兼能潤腸通便。生甘草，清熱解毒、調和諸藥。本方在《醫宗金鑒》涼血四物湯的基礎上，以三棱、莪術、丹皮易川芎、紅花，厚樸、枳實易陳皮，連翹易黃芩。全方除麥冬、三棱、酸棗仁性平，炙黃芪、厚樸、莪術、當歸性溫外，均為寒涼之品。方中溫藥，有去性存用之意，更能使全方不致過于苦寒，冰伏邪氣，血得寒則凝，加重病情。患者2年間服用中藥無數，其中不乏苦寒之品，如黃芩、黃連、梔子等，之所以不效，原因之一可能是苦寒太過。代茶飲方用之以助湯藥之力，金銀花、菊花為輕宣之品，能透散在表之熱邪；葛根除能解肌透表外，還能生津止渴。內治以透毒、泄熱為主，重在調理氣血，攻補兼施，調節整體陰陽平衡。

外治先針刺放膿泄毒外出，陳實功曰：“膿已成當以針通。”外用藥爐甘石，《本草綱目》載其：“消腫毒，生肌……收濕除爛。”地塞米松可以減輕病理性炎癥反應，防止皮損進一步加重。氧化鋅具有收濕、滋潤的作用；升華硫具有殺滅多種微生物的作用，且能軟化表皮，溶解角質。換藥過程嚴格遵循無菌操作，防止交叉感染，加重皮損。

調護從多方面給以指導，以助藥效更好發揮。加強營養、保證充足睡眠，可以調養脾胃、氣血，助正氣透邪外出。適當活動和調暢情志，有助于瘀滯之氣血恢復暢通。

筆者認為，通過整體調節，機體內部達到陰陽平衡的狀態，加之在表之熱泄、氣血正常運行而無瘀滯，故能速效而愈。

2 討論

本例發病考慮與內分泌失調相關，多因患者長期飲食不規律、便秘、失眠、不喜運動、脾氣暴躁等。此前，患者曾外用內服過較多抗生素，不效，病程雖較長，但無鼻贅形成，故不考慮感染因素。所以內治重在以中藥調節內分泌，外治重在減輕炎癥反應、促進恢復。

祖國醫學較早就有關于酒渣鼻的論述，《素問》曰：“脾熱病者，鼻先赤。”又曰：“勞汗當風，寒薄為鼓，郁乃痤。”《三因方》曰：“肺熱，鼻發赤瘰，俗名酒渣。”《醫宗金鑒》：“此證生于準頭，或鼻兩邊，有胃火熏肺，更因風寒外束，血瘀凝結。”可見中醫認為酒渣鼻的發生，內與脾、肺、胃熱盛，外與風寒侵襲相關。有學者據長期的臨床實踐認為濕熱內蘊、邪郁三焦、不得泄越、外發肌膚為其主要病理機制[8]，但最終的結果都是氣血凝滯不通。本例患者患病之前嗜食辛辣、肥甘之品，脾胃濕熱盛；性情急躁易怒，肝膽火旺。加之，長期腑氣不通，熱郁于內，消灼肺金，熏蒸皮毛，肌表氣血凝滯而發于本病。

治療方面，西醫局部治療主要是保濕、防曬、冷敷。外用藥包括壬二酸、甲硝唑制劑、復方硫磺制劑等，口服藥包括維A酸類、四環素類等，還有光電療法和手術療法。中醫常用內服方包括枇杷清肺飲、涼血四物湯等，外用方包括顛倒散、硫黃散等，還有針灸療法[9-11]。該病治療方法眾多，但應遵循個體化的原則。本例患者內治以涼血四物湯合增液湯加減清熱養陰、通腑泄熱，輔以行氣活血之法，以針對病機。外治雖不考慮感染為其主要致病因素，但強調無菌換藥，防止感染的發生，加重病情。本例患者皮膚炎癥反應較重，故外用藥以地塞米松軟膏為主，輔以氧化鋅升華硫軟膏、爐甘石洗劑促進皮膚修復。

3 結語

玫瑰痤瘡并不是疑難雜癥，為什么患者輾轉四處求醫診治2年均不效？究其原因可能有以下幾個方面：一是西醫治病，整體觀不夠，個體化不足；二是中醫治病，對經典理論不夠精通，用方存在主觀性、隨意性，不能準確切中病機；三是患者的生活、工作環境、性格、心理等對疾病影響很大的相關因素常被忽略；四是不注重飲食、起居、心理等調護，療效大打折扣；五是醫生對患者關心不夠，患者對醫生信任不足，依從性差。

治療2年不效的這例頑固性重型玫瑰痤瘡經李教授治療不到1周就接近痊愈。究其原因可能有以下幾個方面：一是李教授精通經典理論，醫術精湛；二是除了全面收集病史，也全面了解患者的生活、工作等情況；三是內治外治并用，中西醫結合，取長補短；四是不僅重視處方用藥，還強調飲食、精神等調護，進行個體化施治，如強調保證充足睡眠和保持大便通暢，督促其多參加體育活動等，《素問》云：“陰平陽秘，精神乃治”，即注重調節整體的陰陽平衡；五是醫患關系融洽，依從性好。以上是筆者的一些拙見，希望可以起到拋磚引玉的作用。