麻杏類經方辨治小兒咳痰喘病經驗

鄧穗超，賓博平

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

賓博平教授是廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院哮喘及過敏性疾病研究所學科帶頭人及負責人，兼任廣西兒科哮喘防治協(xié)作組副組長、廣西哮喘聯(lián)盟副組長等職務。在中醫(yī)、中西醫(yī)結合防治小兒呼吸系統(tǒng)疾病及過敏性疾病領域有三十余年的臨床經驗和學術研究，他弘揚治未病學術思想，并提出了益氣強腎法對兒童哮喘進行早期預防等學術觀點，擅用經方加減治療各種小兒肺系疾病，深受患者好評和信賴。

咳嗽、咳痰、喘息均為小兒科肺系疾病中的常見癥狀，可見于西醫(yī)的支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。在臨床診治中有些醫(yī)者“望文生義”見炎思熱”，本身小兒體質具有“稚陰稚陽”的特性，而選擇使用性質偏寒涼的藥物，容易傷及小兒脾胃生發(fā)之陽氣，則對于咳喘反復的患兒應用這樣的做法會適得其反[3]。祖國醫(yī)學認為，本病屬于“咳嗽”“哮病”“喘證”等范疇，有學者運用經典方劑治療咳痰喘類疾病，如《傷寒論》中麻黃湯、麻杏甘石湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯，《金匱要略》中射干麻黃湯等，不難看出上述所提及的經方均含有麻黃、杏仁兩味藥對的配伍存在。

1 病因病機

1.1 脾肺為本，外邪為標

大多數小兒與生俱來有“脾常不足”“肺常虛”的生理特性，可從中醫(yī)基礎理論藏象學說中得知，脾臟主運化，通常我們稱其為“后天之本”，肺臟主一身之氣，且為“百脈之所會”。小兒攝入食物后會在體內產生水谷精微，這部分物質需經過脾臟運輸作用向上輸入肺臟，再通過肺氣的作用散布全身，所以脾肺二者在小兒的生長發(fā)育過程中顯得尤為重要，基本上可通過后天對脾肺進行調養(yǎng)以糾小兒體質偏頗與不足。正所謂“正氣存內，邪不可干”，反之一旦體內正氣不足，肌表無力抵御外來的“虛邪賊風”，更易受風寒邪氣的侵襲，而出現咳、喘等癥狀[4]。

1.2 兩寒相感，咳痰喘現

小兒雖為”純陽之體”，易虛也易實，易寒也易熱，王力寧[5]在臨床診治咳喘患兒中發(fā)現其證候特點與痰濕體質、氣虛體質等有一定相關性。因小兒年幼臟腑嬌嫩，形氣尚未充足，即衛(wèi)外功能不密，寒溫不知自調，加之飲食不知自節(jié)，喜嗜生冷飲品，恰逢冬春之季或氣候轉涼之時外來風寒邪氣的突襲，“兩寒相感”引發(fā)肺失宣肅，觸動小兒體內藏匿已久的“夙根之痰”攻擊肺臟，致肺氣轉樞不利，表現出咳、痰、喘之癥。

1.3 脾病生痰，痰致肺病

中醫(yī)學者常在經典《內經》的原文中看到“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，可見臟腑辨證在治小兒咳方面的重要地位，醫(yī)者不能只片面地考慮肺臟的問題，還要思考有無其他臟腑因素的影響，例如與脾(胃)、腎、肝、腸[6，7]等臟器之間有無關聯(lián)性。蓋因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，引出致病因素或病理產物——“痰(濕)”在脾土與肺金之間存在相生、演變和貯藏關系，母病及子或子病犯母，甚至會進一步影響正常的氣機升降出入與水液輸布代謝，產生“脾病-痰(濕)-肺病-脾病”這一系列的惡性循環(huán)。

2 臟腑論治，妙用經方

2.1 小兒辨病、辨證、選方、遣藥特點

在《小兒藥證直訣·原序》中提及“小兒多未能言，言亦未足取信”。一般病史資料都是通過家長們的表述所得，所以對小兒病史的問診一般不可全信。中醫(yī)辨病、辨證通常需要望、聞、問、切四診資料的結合參考，但在兒科辨病中問診和切診的取證均比較難得，所以賓教授對小兒疾病證候特點的辨病與辨證重視“望診和聞診”的相結合。望即望神(眼神和精神狀態(tài))、望面色(蒼白或萎黃、有無黑眼圈等)、望咽喉(咽紅與不紅、扁桃體是否腫大或肥大)、察舌色舌質(虛實寒熱、有無剝脫)等；聞即聞聲(咳聲是否重濁、有無喉間痰鳴、肺部聽診有無哮鳴音或啰音等)。辨證特點可歸納為“首分外感與內傷，二辨寒熱虛實，三分臟腑輕重”。特別是對于臟腑清靈、病情迅變的小兒來說，在臨床上真的很難遇見“生病按方”“顯證按方”的患兒，所以在選方用藥上，提倡“領悟經方之宗旨，不拘于刻板用藥”的原則。推崇用經方之“靈魂”，而不全用經方之“表形”。從小兒咳、痰、喘病因病機特點出發(fā)，運用麻黃散風寒、開宣肺氣兼平喘，杏仁降氣止咳平喘，一宣一降，宣降相宜，理順肺氣之性，可發(fā)揮止咳平喘最大的功效。對小兒咳痰喘類疾病的辨證精準，隨證加減，再巧用經方中麻杏之妙，止咳平喘效果立竿見影。導師不拘泥常式定法，強調寒熱虛實為小兒辨病證的基礎，講究藥味四性平和，口感易于接受，組方靈活變通，避犯虛虛實實。

2.2 麻黃、苦杏仁在經方中的應用

麻黃、杏仁至今已有兩千多年的藥用價值，均見于《神農本草經》，曾在28首經方中被提及，如麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、大青龍湯、射干麻黃湯等沿用至今，其中多用于宣肺平喘。有關杏仁記載：主咳逆上氣，……，產乳，金瘡，寒心奔豚；可見杏仁一藥并非僅用于肺系疾病，亦可在肺系疾病以外的其他疾病中運用[8]。《溫病條辨》中有24首方劑含杏仁，如三仁湯、桑杏湯、杏仁滑石湯、杏仁石膏湯、杏仁薏苡湯等。吳鞠通提出“杏仁中實而降里”，實則指杏仁可降肺之氣，然而僅有一首麻杏石甘湯用治寒濕喘咳息促。武曉冬[9]認為杏仁在方中發(fā)揮著宣利肺腸氣機之功效，使內外之氣得以疏通，上肺下腸之氣得以暢通，利于濕邪沿著通路排出。麻杏配伍，一宣一降，以助麻黃止咳定喘。

麻黃-苦杏仁這一藥對[10]看似簡單，卻有緊扣病機、功用專一、藥簡力宏、療效確切等特點，體現中草藥之間的藥性理論和傳統(tǒng)中醫(yī)臨床遣方用藥的特色。

2.3 麻杏類經方驗案舉隅

(1)急性咳嗽——三拗湯合二陳湯加味。甘某，女，3歲9個月。初診：2019年1月10日。訴咳嗽4天，發(fā)熱1天。患兒4天前受涼后出現咳嗽，有痰，1天前出現發(fā)熱，熱峰37.8 ℃，自服感冒沖劑處理無效。癥見：咳嗽，有痰，低熱，鼻塞、流清涕，不喘，納一般，二便調。查體：T 37.7 ℃，一般情況尚可，無皮疹，咽紅，扁桃體I°腫大，心肺聽診無異常，舌淡紅、苔薄白。辨病辨證：咳嗽病(外邪侵入證)，治法：祛邪解表，宣肺止咳。處方：麻黃3 g，杏仁(打碎)、炒紫蘇子、牛子、紫蘇葉、荊芥、法半夏、陳皮各6 g，茯苓10 g，前胡8 g，百部9 g，射干、柴胡、甘草各5 g。3劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。2019年1月13日復診：熱退，咳嗽好轉，流涕少，無鼻塞，納可，二便調。繼續(xù)予原方基礎上去柴胡、射干、牛子，4劑中藥鞏固治療。

按：咳嗽乃幼兒肺系常見證候，或為外感，或為內傷所致。本案患兒發(fā)病前有受涼因素，可見因外感風寒之邪，致使肺氣的宣發(fā)、肅降功能失于常態(tài)，肺氣上逆從而引發(fā)咳嗽、咳痰。在處方遣藥上宜“宣”“化”二法并用，“宣”即解表開郁，疏散外邪，開宣肺氣，使邪有出路，常用麻黃、杏仁、紫蘇等藥驅邪外達；“化”即是化痰，痰既可作為一種病理產物，亦是引發(fā)咳嗽變證的誘因之一，因此在咳嗽有痰者運用二陳湯增強健脾燥濕化痰之功。

(2)慢性咳嗽——麻杏二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。連某，男，4歲2個月，初診：2019年12月2日。訴咳嗽1月余。患兒1個月前無明顯誘因下出現咳嗽，有痰，晨起、夜間咳多，未予系統(tǒng)診治。2天前因咳嗽、咳痰癥狀加重遂至我院兒科門診就診，查血常規(guī)：WBC：13.0×109/L，N% 37.2，L% 44.6，EOS% 11.4；肺炎支原體抗體滴度1∶160,陽性反應；結核抗體：陰性反應。予止咳化痰藥、阿奇霉素等對癥處理，但效果不佳，遂至哮喘科門診就診。癥見：咳嗽，有痰，無發(fā)熱，無鼻塞、流涕，不喘，汗不多，納可，二便調。既往史：肺炎、腺樣體肥大。查體：一般情況可，雙肺聽診聞及少許散在濕啰音。舌淡紅，苔白。辨病辨證：久咳病(痰濕蘊肺證)，治法：燥濕化痰、理氣止咳。處方：蜜麻黃3 g，杏仁(打碎)、炒萊菔子、姜半夏各8 g，甘草、陳皮、炒紫蘇子各6 g，白前9 g，前胡、茯苓、浙貝母、絞股藍各10 g。5劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。2019年12月12日復診：咳嗽明顯好轉，痰少，無鼻塞、流涕，納可，肺部啰音較前明顯消失。繼續(xù)守原方5劑鞏固治療以斷痰根。

按：此案小兒咳嗽病程長達1月余，但古代無慢性咳嗽相應的病名，根據患兒病程反復、伴有咳痰的癥狀，可歸屬為“久咳病-痰濕蘊肺”的范疇，這類久咳病常因脾氣虛而出現咳嗽痰多，所謂“土不生金”，恰恰本案痰為癥結之所在，“痰”既可作為致病病理因素，亦是一種難纏的病理產物，《幼科心法要訣·咳嗽》：“大凡咳嗽治療，必須清化痰涎，化痰順氣為最先，氣順則痰行咳止”，可見在論治咳嗽過程中，對于痰癥的處理尤為重要，化痰(濕)前先理順氣機，氣機暢達的同時痰亦能被化解，咳嗽即消失。所以在辨證論治基礎上運用萊菔子、絞股藍等健脾化痰之品，可改善肺部微循環(huán)，促進炎癥消散吸收。

(3)哮喘性支氣管炎——射干麻黃湯加減。梁某，女，2歲11個月。初診：2019年11月3日。訴咳喘2天。患兒2天前受涼后出現咳嗽，有痰，伴喘息、噴嚏、鼻塞、流清水樣涕，無發(fā)熱，納不香，二便調。既往有濕疹、喘息7～8次病史。查體：一般情況可，無皮疹，咽紅不明顯，心臟聽診未見異常，兩肺可聞及散在少量哮鳴音，舌淡紅，苔薄白。辨病辨證：哮喘病(寒性哮喘)，治法：溫肺化飲，理氣平喘。處方：蜜麻黃、射干各3 g，苦杏仁、前胡、白前、法半夏、炒紫蘇子、炒萊菔子各6 g，荊芥、陳皮、蜜桑白皮、甘草各5 g，細辛1 g。3劑，日1劑，水沖內服。2019年11月6日復診：咳喘基本已愈，無鼻塞、流涕，無發(fā)熱，納不香，二便調，雙肺未聞及哮鳴音。因患兒食欲不振，故予5劑上方去前胡、桑白皮、細辛、射干，加焦神曲、焦山楂、炒麥芽各6 g，以健脾開胃。后續(xù)予賓師自創(chuàng)方“益氣調體飲”鞏固哮喘患兒的體質，增強免疫力。

按：本案中咳喘患兒診斷為哮喘性支氣管炎，有反復喘息史和受涼史，可從中醫(yī)寒性哮喘或冷哮論治。既往有多次喘息史，本次喘息的誘發(fā)考慮因小兒年幼肺脾氣虛，體內正氣不足以抵御風寒邪氣所侵，風寒邪氣閉塞肺道，肺失宣降，氣逆促發(fā)痰動，發(fā)為咳、痰、喘，伴有鼻塞流涕等肺衛(wèi)表寒之證，故予射干麻黃湯加減以溫肺化痰、降氣平喘。在疾病后期調理時要注意固本、扶正御邪。

3 結語

綜上所述，咳、痰、喘之癥皆因肺失宣降，肺氣上逆而為標，但治病必求脾臟之根本。中醫(yī)治病講究以辨證施治為首，有是證，用是藥。標癥雖急，本亦重要，但凡想要迅速治愈疾病，醫(yī)者須考慮根本問題和追尋疾病源頭出處，標本兼顧方可藥到病除。

論治小兒咳痰喘總結：①用藥寒溫平和，以固脾(土)為本，在遣方用藥時，用藥輕靈，中病即止，藥性宜寒溫協(xié)調，注意顧護小兒中焦脾胃之嬌嫩，慎用會損傷脾胃的大寒、大熱之峻猛藥。 ② 脾肺兼治、理氣消痰：上治肺以輕靈為要，中理脾宜健固為本，恢復氣機的宣降，消除致病因素或中間產物之痰源，根據患兒咳喘特點，合方組方配合，靈活加減化裁，擴大經方的應用范圍。 ③對小兒咳痰喘的治療和善后，飲食調理和規(guī)避外邪的起居調養(yǎng)都不容忽視。一需注意飲食衛(wèi)生和節(jié)制飲食，忌偏嗜寒涼生冷、甜膩、辛辣刺激等食物，否則傷及中焦脾胃，脾失運化致中滿，釀生痰濕，導致咳痰喘日久難愈；二要注意避風寒，寒暖適宜，對于特稟質咳喘患兒更應注意外界環(huán)境的致敏原。