基于“毒-絡”理論探析蟲類藥在腎小球腎炎蛋白尿治療中的應用

師 帆，馬曉燕

(1. 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2. 遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis，CGN)是由不同原因引起，發生于雙側腎臟腎小球，以一組證候群為主要臨床表現的疾病，是導致終末期腎病的首要因素[1]。蛋白尿指標對腎臟疾病預后有重要影響，同時也是判定治療效果的基本標準，降低蛋白尿是CGN治療的難點與重點。目前CGN治療主要采取飲食控制、對癥治療、免疫抑制治療等，這些治療的并發癥較多，病情纏綿難愈容易反復，并且免疫抑制劑有較多的不良反應，給病人及家庭帶來了嚴重的經濟負擔和精神壓力。中醫藥因其獨特的優勢在CGN疾病的治療中有積極作用。馬曉燕教授醫治腎小球腎炎有30余年的臨床經驗，馬教授基于“毒-絡”理論辨證論治合理運用中藥，尤其注重對蟲類藥的應用，從而改善患者癥狀，延緩病情，提升了患者的生活品質。現將馬教授臨床經驗整理總結如下。

1 蛋白尿與“毒-絡”理論

1.1 “久病入絡”理論與CGN蛋白尿

“久病入絡”理論由清代醫家葉天士提出，葉天士在其著《臨證指南醫案》中指出“久痛必入絡，氣血不行；積傷入絡，氣血皆瘀；初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”[2]，疾病發展是“由經到絡，由氣到血，由虛到瘀”。馬曉燕教授認為“久病入絡”是腎小球腎炎發病的重要機制，蛋白尿的病位在腎中絡脈——腎絡，此為溝通腎臟內外的通道，是氣血聚集之地[3]，其發病之本在腎絡虧虛，腎絡失于濡養，久病由虛至瘀，瘀更致虛，最終導致腎絡瘀滯，腎臟功能失司，蟄守不固，精微外泄而致蛋白尿，虛瘀互結貫穿疾病始終。

1.2 “腎毒”理論與腎性蛋白尿

“毒邪”之說由漢代醫家華佗首次提出，屈靜、鄒憶懷等指出“毒”既是致病因素，同時又是病理產物[4]。余立敏[5]認為在慢性腎炎中，“毒”主要為熱、濕、瘀三毒。馬教授認為“至虛之處，便是留邪之地”，一方面先天不足導致腎精氣虧虛，毒邪趁虛而入，毒損腎絡，腎絡不固，形成蛋白尿；另一方面毒邪入里阻滯腎絡，經脈不利，影響氣血運行，腰脊失養，進一步加重腎絡虧虛。虛實夾雜導致腎小球腎炎病勢纏綿，久病不愈。

2 從“毒-絡”理論論治腎小球腎炎蛋白尿

馬教授應用“毒-絡”理論解釋慢性腎小球腎炎蛋白尿的發病機制，認為虛實夾雜是CGN纏綿難愈的關鍵所在，其中腎絡虧虛為本、毒邪瘀滯為標，臨證之時虛實兼顧才能標本兼治，才能在臨床上取得療效。同時葉傳蕙教授[6]指出“瘀血不除，蛋白難消”，可見活血化瘀也是治療蛋白尿的關鍵之一。馬教授根據多年治療腎小球腎炎的經驗，總結其治療原則在于“補腎絡，解腎毒，祛腎瘀”，治療大法為“益(腎)氣活血，解毒通絡”。

3 蟲類藥治療腎性蛋白尿

蟲類藥歸屬于動物藥范疇，為血肉有情之品。蟲類藥大多味辛咸，辛能散能行，行氣活血通絡，咸能軟堅散結。馬教授在治療慢性腎小球腎炎時常常應用蟲類藥，并通過與其他藥物合理配伍，總結出治療腎性蛋白尿的基礎方——玉腎消旦湯，組方：太子參，黃芪，山萸肉，白術，菟絲子，穿山龍，狗脊，青風藤，石韋，蜜桑白皮，地龍，僵蠶，鱉甲，水蛭，蟬蛻，白花蛇舌草，半邊蓮，茵陳，土茯苓等。臨床治療效果顯著。

3.1 久病入絡——益氣通絡，活血化瘀

CGN為慢性病，久病入絡，瘀血內停，損傷腎絡，屬本虛標實。梁家華、姜晨光等[7]通過Meta分析，發現參芪地黃湯加減治療能夠降低尿蛋白，延緩慢性腎臟病的發展過程。參芪地黃湯作為益氣養陰治療慢性腎臟疾病的代表方，馬教授將原方中的人參換成太子參，太子參培補元氣的同時又能生津液，配伍黃芪、山萸肉、狗脊補腎健脾、益氣養陰，補而能清，滋而不膩，濡養腎絡以補本虛。腎絡迂曲復雜，一般草木之品不能攻達，蟲類藥性善靈動，走竄之力強，能夠破血除瘀，散結通絡，釜底抽薪。

3.1.1 水蛭 水蛭味咸、平，可破血逐瘀通經，《神農本草經》言其“治惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道”[8]。國醫大師朱良春[9]認為水蛭為活血化瘀之峻品，臨床上用水蛭治療腎病綜合征、蛋白尿效果顯著。王朝、蔣莉莉等[10]研究水蛭對糖尿病腎病以及尿微量白蛋白和內皮功能的影響，將100例患者平分為對照組和治療組，治療組在對照組治療基礎上加用水蛭進行干預，結果發現水蛭能夠使患者尿微量白蛋白排泄減少，促進修復腎臟損傷。馬教授在治療中常用水蛭(用量5 g)來破血祛瘀，對于久病瘀血較重的患者再配伍丹參、夏枯草、澤蘭等，以加強水蛭活血利水散結的功效，效果顯著。

3.1.2 地龍 別名蚯蚓，味咸、寒，可清熱熄風、平喘通絡、利尿。現代藥理研究表明，地龍能夠調節腎臟功能，在一定程度上可抑制腎小球系膜細胞的增殖[11]。朱良春[12]在治療腎炎時就常用黃芪配伍地龍，二者相合既能提高機體免疫力，又能消腫、降血壓。馬教授認為久病腎精虧虛，腎水不能制約內火，龍雷之火燔灼，耗傷津液，多見于出現腎性高血壓的患者，臨床常見頭痛、頭暈、牙疼、耳鳴如潮、口舌生瘡等癥狀，馬教授常用地龍來清熱熄風通絡，再用鉤藤、天麻等藥物來清肝平肝，佐少量肉桂以引火歸原，往往取得不錯的療效。

3.1.3 鱉甲 鱉甲入肝腎經，具有滋陰潛陽、軟堅散結的功效。現代藥理研究表明，鱉甲中所含的鱉甲多糖可顯著增加免疫抑制小鼠的胸腺指數和脾臟指數，提高免疫抑制小鼠的非特異性免疫功能[13]。莫欣宇、王賢良等[14]研究發現，鱉甲及其復方制劑具有抗腎臟纖維化和保護腎臟的作用。馬教授常在治療腎炎患者時應用鱉甲來提高久病患者免疫力，與黃芪、白術等補益培本；對于使用激素的腎炎患者，馬教授認為激素屬陽屬熱，易耗傷津液，臨床患者多出現身熱、口干、失眠、舌紅脈數等火熱之證，馬教授常用鱉甲來滋陰潛陽，同時配伍知母、胡黃連等清虛熱滋腎陰。

3.2 毒損腎絡——清熱利濕，解毒通絡

腎為先天之本，腎虛不能滋養后天，脾虛運化失司，水濕內生，濕毒病久化熱，濕熱蘊結，阻滯氣機，水液代謝失司，肌膚出現水腫；熱毒炎上，臨床上易出現咽痛、口干等證；毒邪燔灼腎臟，腎封藏不固而成蛋白尿。馬教授認為濕熱瘀三毒互結而致腎炎病久不愈，治療應在補腎健脾的同時注重活血解毒、清熱利濕。臨床上馬教授常用土茯苓、半邊蓮、白花蛇舌草、茵陳、石韋等藥清熱利濕，使濕毒熱毒從下焦排出。腎中絡脈錯綜復雜，藤類藥生長多繞木而行，屈曲而長，與腎絡結構相似，盧璐[15]指出應用藤類藥既可以祛除病邪，又可以作為引經藥引領諸藥物直達腎絡。馬教授常用青風藤祛風搜絡，穿山龍清熱解毒通絡，川芎行氣活血通絡，用藤類藥配伍蟲類藥攻逐走竄之性，搜刮腎絡之毒邪，活血通絡推陳出新，起到珠聯璧合、事半功倍的作用。

3.2.1 蟬蛻 腎小球腎炎患者多有外感病史，鞏振東[16]指出肺與CGN的發病關系密切，臨床上應注重從肺論治CGN。《黃帝內經》提出治水腫三原則：“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”，其中“開鬼門”——發汗為后世應用宣肺疏風藥物治療腎小球腎炎提供了一定的理論基礎。蟬蛻也稱蟬衣，功擅疏散肺熱、利咽透疹、熄風止痙、明目退翳。馬教授常用蟬蛻治療急性腎小球腎炎患者，尤其是治療兼有外感風熱證的患者，腎炎急性期多合并上呼吸道感染，患者多見咽痛、眼瞼顏面浮腫等證。現代藥理研究表明，蟬蛻具有一定的抗過敏作用[17]。于俊生、杜雅靜等[18]研究發現，蟬蛻、僵蠶能降低尿蛋白，升高血漿白蛋白，改善脂質代謝，保護腎臟。蟬蛻入肺經，在疏散風熱的同時還能夠“提壺揭蓋”，起到通調水道、宣肺利水的作用。馬教授在臨證時常應用蟬蛻配伍白鮮皮、防風等脫敏藥物治療紫癜性腎炎，可改善患者變態反應癥狀，緩解病情。

3.2.2 僵蠶 僵蠶具有解毒散結、熄風止痙、祛風止痛的功效。毛靜儀、周恩超[19]指出咽喉之疾可循經侵犯足少陰腎。馬教授根據咽腎相關理論，認為外在風熱之邪與蛋白尿關系密切，風、熱均為陽邪，其性開泄，精微不固，下泄于外而成蛋白尿。故馬教授在治療蛋白尿時常應用蜜桑白皮、牛蒡子等藥，桑白皮能清肺熱利水消腫，牛蒡子能清熱解毒利咽喉，與僵蠶相配伍，更能發揮解毒散結、宣肺利水降蛋白的作用。同時僵蠶與蟬蛻相配伍，既能疏散外風，又能剔逐外風，具有通經活絡、搜剔余邪的作用[20]。

4 病案舉隅

患者程某，男，56歲，2019年9月13日初診。主訴：腰痛反復發作4月余，加重1周。現病史：患者自述于4個月前無明顯誘因出現腰痛，于當地醫院查尿常規：尿蛋白3+，診斷為“腎小球腎炎”，予中藥湯劑(具體用藥及用藥量不詳)及纈沙坦治療，腰痛癥狀略緩解；1周前患者勞累后出現腰痛癥狀加重，遂來我院就診。刻下：腰酸痛，畏寒肢冷，自汗出，納可，大便溏，尿中泡沫多，寐可，舌暗紅、苔黃厚膩，脈沉弱。檢查：腎功：血肌酐55 μmol/L；尿常規：尿蛋白3+，鏡下紅細胞6～8/HP，異性紅細胞畸形率：85%；尿微量白蛋白：2 240.60 mg/L。中醫診斷：腰痛病(脾腎虧虛兼濕熱血瘀證)，西醫診斷：慢性腎小球腎炎。治則：補腎健脾，清熱利濕，活血化瘀。處方：黃芪40 g，太子參15 g，山萸肉15 g，白術15 g，菟絲子15 g，狗脊20 g，青風藤20 g，穿山龍20 g，石韋20 g，夏枯草15 g，蜜桑白皮15 g，地龍10 g，僵蠶10 g，鱉甲15 g，水蛭5 g，半邊蓮20 g，茵陳30 g，車前子20 g，紅曲1袋。14劑，水煎服，1劑/d，分3次口服。

二診：患者腰酸痛癥狀較前緩解，畏寒肢冷較前好轉，大便調，尿中有泡沫，納可，寐佳，余無明顯不適，舌暗紅、苔白膩，脈沉。查尿常規：尿蛋白2+，鏡下紅細胞4～6/HP；24 h尿蛋白定量：0.85 g/24 h。上方去紅曲，改地龍15 g，加土茯苓30 g、白花蛇舌草30，繼服14劑。

三診：患者腰痛癥狀較前明顯改善，余無明顯不適。復查尿常規：尿蛋白1+，鏡下紅細胞3～5/HP；24 h尿蛋白定量：0.51 g/24 h。上方改土茯苓40 g，21劑。3周后復查尿常規：尿蛋白1+，鏡下紅細胞2～3/HP；24 h尿蛋白定量：0.25 g/24 h。此后為鞏固療效，給予門診中藥湯劑治療，病情平穩，24 h尿蛋白控制在0.3 g以內，身體無明顯不適。

按：此患者明確診斷為慢性腎小球腎炎，中醫辨證為脾腎虧虛兼濕熱血瘀證。蛋白為人類三大營養物質之一，馬教授認為其屬“精微”一類，脾運化水谷精微產生蛋白質，由腎封藏蟄守，脾虛運化失調，腎絡虧虛，封藏失司，精微外泄而成蛋白尿；脾虛水濕內生，日久化熱，濕熱阻滯氣機，氣不行血而成瘀血，濕熱瘀三毒，毒損腎絡而致此病纏綿難愈。治療時以補腎健脾為治療大法，方中用太子參、白術、黃芪、山萸肉、菟絲子、狗脊來健脾益腎；半邊蓮、車前子、白花蛇舌草、石韋、茵陳、紅曲清熱利濕；青風藤、穿山龍祛風搜絡；患者腎炎病史較長，瘀血較重，用僵蠶、水蛭來破血祛瘀；鱉甲滋陰潛陽；夏枯草清肝散結；蜜桑白皮清肺熱利水。馬教授在此病例的治療過程中標本兼顧，注重蟲類藥的配伍，取得了較好療效。

5 結語

蛋白尿是腎小球腎炎遷延不愈的重要因素，中醫在改善蛋白尿、提高腎小球腎炎生活質量方面有一定優勢。馬教授認為腎絡虧虛是腎小球腎炎發病的內在條件，濕、熱、瘀毒邪阻絡是發病的重要因素，治療時應虛實兼顧、標本兼治，以“補腎絡，解腎毒，祛腎瘀”為治療原則，補益腎絡為主，輔以活血解毒通絡。馬教授在治療慢性腎小球腎炎時常應用蟲類藥，與其他藥物合理配伍，一方面可以活血化瘀、益氣通絡；另一方面可以解毒通絡、清熱利濕，更好發揮蟲類藥的臨床功效。