基于通因通用法探析生化湯治療胎墮不全的臨證思路

謝 佳，胡 曉，李 思，王怡然

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都市溫江區中醫院，四川 成都 610000；3.成都中醫藥大學，四川 成都 610072)

人流不全是人工流產常見的并發癥之一，與操作者技術不熟練、患者停經時間長、多次宮腔操作、剖宮產瘢痕子宮和子宮位置過度前傾和后屈等有關。據統計，我國每年人工流產數為1 300萬人次，人流不全的發生率為0.4%～3.8%[1]。人工流產的多種并發癥及其帶來的各種社會問題已經嚴重影響了婦女的生殖健康乃至家庭和諧，成為突出的公共衛生問題和社會問題[2]。無痛人流術雖能減輕傳統人工流產術導致的患者疼痛，但術中常使用的鎮靜藥物丙泊酚可明顯降低子宮平滑肌的張力、強度及活動度，抑制子宮平滑肌收縮，增加了人流不全的發生率[3]。人流不全的傳統治療方法是再次清宮，但反復清宮易造成內膜損傷、宮頸粘連、宮腔粘連，增加子宮穿孔、盆腔炎、月經不調、子宮內膜異位癥、不孕癥等的發生，且再次清宮也會給患者帶來情感上的負擔，增加費用及手術風險[4]。人流不全可歸屬于中醫“胎墮不全”的范疇，中醫治療本病具有獨特的優勢，并對預防并發癥有較好效果。

1 胎墮不全的根本病機

墮胎首載于《脈經》，在《諸病源候論》中將其列為“產后惡露不盡候”，歸納其病機為“風冷搏于血”“虛損”“內有瘀血”。《婦科玉尺·小產》曰：“半產者，則猶之采折新粟，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實。”[5]人工流產術后，金刃損傷沖任、胞宮、胞脈，氣虛血瘀，瘀血內阻，瘀血不去，新血不得歸經，血溢脈外，離經之血瘀于沖任、胞宮，致胞宮復舊不良，故見陰道反復出血，淋漓不止。清代名醫唐容川在《血證論》中指出：“出血何根，瘀血即其根也。”瘀血不去則阻塞脈道，血不歸經，導致出血不止，瘀血即是發病原因，也為病理產物，瘀血阻滯，反之加重出血。故《血證論》指出：“故凡血證，總以祛瘀為要。”瘀血不去，則新血不生，故胎墮不全根本病機為血瘀。

2 通因通用

“通因通用”出自《素問·至真要大論》：“微者逆之，甚者從之。逆者正治，從者反治”，是指用通利的藥物治療具有實性通泄癥狀的病證。病雖似“通”，而實不通，故仍可用“通”法，使邪有出路，以免閉門留寇、養癰遺患，可期早愈。因此，針對胎墮不全其血瘀的根本病機，治療可以“通因通用”為指導的“活血化瘀，去瘀生新”為治療的基本大法。《千金方》云：“瘀血占據血室，而致血不歸經。”[6]《傅青主女科》云：“瘀血內攻，不知解瘀而用補澀，則反致新血不得生，舊血無以化。”[7]《女科證治準繩》指出：“小產不可輕視，將養十倍于正產也......總以補血生肌養臟，生新去瘀為主。”[8]

臨床辨治胎墮不全時需緊扣“瘀血阻滯胞宮、舊血不去、新血不生”的病機，通因通用，運用活血化瘀之法使得瘀血得去、新血速生，促進胞宮復舊而達到止血的目的。值得注意的是，產后病是在產時亡血傷津耗氣、氣血津液虛損的基礎上產生的，多以虛證為本，或正虛邪盛而本虛標實，故產后病有多虛多瘀的病機特點。臨證時還需注意處理好補虛與祛邪之間的關系，不可一味攻伐。

3 生化湯的妙用

生化湯為產后第一方，《女科秘要》言其：“產后諸證，但以生化湯為君，其余不過隨證加減而已。”[9]《傅青主女科》卷上：“此癥勿拘古文，妄用蘇木、蓬、棱，以輕人命。其一應散血方、破血藥，俱禁用。雖山楂性緩，亦能害命，不可擅用，惟生化湯系血塊圣藥也。”[10]張秉成著《成方便讀》卷4：“治產后惡露不行，腹中疼痛等證。夫產后血氣大虛，固當培補，然有敗血不去，則新血亦無由而生，故見腹中疼痛等證，又不可不以祛瘀為首務也。方中當歸養血，甘草補中，川芎理血中之氣，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑入營，助歸、草以生新，佐芎、桃而化舊，生化之妙，神乎其神。用童便者，可以益陰除熱，引敗血下行故道耳。”[11]生化湯中當歸、川芎活血養血；臨床常加用枳殼理氣行血；益母草為產科圣藥，《本草綱目》謂其“味辛苦、性涼，具有活血調經、祛瘀生新及利水消腫之功效”，與蒲黃、五靈脂、茜草共奏活血祛瘀止血之功；可適當配伍三棱、莪術之品，以行氣破血，對于頑固宮內組織殘留者，往往效果較佳，現代藥理研究發現三棱及莪術能多方面調節子宮內膜，改變血液流性，加速血液流動速度，改善微循環，加速自身異物的清除，促進病變恢復，具有鎮痛抗凝血作用[12]。臨證時常加用黨參、南沙參、黃芪等益氣之品，以增加益氣扶正之功，使得機體可正氣充盛以祛邪外出；在排除患者藥物過敏前提下可酌加土鱉蟲、水蛭等嗜血通絡之品，加強走串之力，幫助殘留物排出。研究表明，生化湯基于中醫理論從整體進行辨證治療，組成藥物有效成分可促進子宮收縮、抗炎止血、改善子宮血液循環，從而促進人流術后患者子宮內膜修復[13]。同時，現代藥理研究顯示，生化湯提取物能增強子宮的收縮能力，君藥當歸是方中主要藥效物質，對子宮的作用呈雙向調節[14]；現代藥理學研究證實，益母草的主要成分為益母草堿和水蘇堿，可通過興奮子宮平滑肌上的α和H1受體，促進子宮的節律性收縮，增強子宮的收縮幅度，利于殘留胎盤、胎膜的排出[15]。還有研究認為，生化湯能降低血瘀證大鼠血管內皮細胞黏附分子的表達，起到活血化瘀的功效[16]。

4 熨燙治療

熨燙治療基于中醫“內病外治”的思想，是中醫傳統外治法的重要組成部分，《圣濟總錄》指出：“治外者，由外以通內，膏熨蒸浴粉之類，藉以氣達者是也。”在治療人流不全的頑固宮內組織殘留者時，常選用溫經散寒、活血化瘀類中藥，將中藥材經過精細加工成藥粉后裝入一次性無紡布袋中，把藥推平，用開水淋濕做成一張藥片，待溫度合適后平鋪敷于下腹部，準備一個中號熱水袋裝2/3～3/4開水，放在藥片上以維持溫度，治療時間為30 min，通過經皮給藥系統，經由皮膚吸收進入全身血液循環達到有效血藥濃度，既避免了肝臟的首過效應及胃腸道破壞，還降低了藥物毒性和產生的不良反應，加速局部組織血液流通代謝，使氣血運行暢通，更利于藥物的吸收，從而松解局部組織，幫助殘留組織物排出，促進子宮復舊，臨床效果顯著。

5 臨床應用

田志華[17]將100例人工流產術后患者隨機分成對照組與觀察組。對照組給予抗生素+益母草，觀察組基于抗生素+生化湯+穴位貼敷，結果發現觀察組流產后陰道出血時間、出血量、促進月經復潮等方面優于對照組。陳曉萍[18]將人流術后患者80例作為觀察對象，對照組給予常規抗感染治療，觀察組在此基礎上給予生化湯與調血湯序貫治療。結果觀察組單層子宮內膜厚度、陰道出血時間等指標優于對照組。表明生化湯對于治療人流術后陰道出血及內膜修復具有確切的臨床療效。

人流術后瘀血留于胞宮，瘀血不去，新血難生，氣血運行不暢，不通則痛，故常見宮腔積血，全身或局部疼痛。尹可華[19]以人流及產后胎膜殘留患者27例作為研究對象，結果表明服用生化湯3～5劑后腹痛、出血量增多，繼之出血量逐漸減少，腹痛減輕或消失。王璐[20]將160例早孕行人工流產術患者隨機分為ABCD四組，每組40例，A組給予口服抗生素治療，B組在A組基礎上給予生化湯口服，C組在A組基礎上加用臍灸，D組在A組基礎上聯合臍灸和生化湯口服，結果A組與B組比較，D組與A、B、C組比較，均具有統計學差異，說明服用生化湯后可使宮腔積血、月經復潮情況顯著改善。

生化湯加減除對于治療人流術后陰道出血、宮腔積血、疼痛具有顯著療效之外，何翰忠等[21]發現產后(包括人流術后)尿潴留患者使用益母生化湯加減后，能自行排尿，無腹痛、尿痛且停藥后無復發。吳凌燕[22]觀察發現，流產后服用生化湯可明顯減少排出殘余胚膜時間和陰道出血時間。

不過如果產婦感受溫熱、暑邪時，則需辨證論治，不能拘泥于產后宜溫不宜涼的治則，清·吳瑭《溫病條辨》言：“一概用生化湯從事……成陰虛勞病，可勝悼哉。”《重訂廣溫熱論》認為，產后感受溫熱之邪，腹痛拒按，輕者用當歸、丹參、炙甘草和血，加桃仁、童便、白薇導瘀下行；若氣血虛極陰虧明顯者，加沙參、棗仁、熟地、玉竹養陰[23]。

6 結語

綜上，在通因通用法指導下，應用口服中藥聯合中藥外治法治療胎墮不全，可有效清除宮內殘留組織，恢復子宮內膜，避免再次清宮，減少宮腔粘連、子宮穿孔等清宮的并發癥，避免因宮腔操作而帶來感染等風險，具有療效好、損傷小、患者接受度高等優點。但應注意，通因通用法屬于因勢利導，“四兩撥千斤”，與峻下法有區別，所以，一般應避免使用峻猛烈藥(如甘遂、芫花等)；劑量亦宜輕些、小些，使之“中病即止”“下而勿損”。同時，使用此法時需結合B超判定，若宮內殘留組織直徑<2.0 cm，陰道出血較少，可適當選用；若存在陰道流血較多或者藥物保守治療失敗者，仍需及時行清宮術。