腫瘤化療后惡心嘔吐的中醫治療研究進展

龔自坤，鄭秋惠，梅凱雁

(1.青海大學，青海 西寧 810000；2.青海省中醫院 血液腫瘤科，青海 西寧 810000)

近年來，腫瘤的發病率、死亡率逐年上升，并呈年輕化趨勢。該病不僅影響生存質量，減少人類平均壽命，甚至還造成社會、家庭嚴重的經濟負擔。手術治療、放射治療、化學治療、生物治療、基因治療等是西方醫學治療腫瘤的常用方式。手術是治療腫瘤的第一選擇，但對于腫瘤晚期、癌細胞擴散或不能耐受手術者等，化學治療(以下簡稱化療)是其重要治療手段。化療過程中率先出現的普遍不良反應是惡心嘔吐等胃腸道反應，一般稱為化療后惡心嘔吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)，其發生率較高，常導致化療患者出現胃腸液丟失或電解質紊亂，甚至內環境穩定遭到破壞，更為嚴重的是CINV導致患者生理不能耐受及心理畏懼而放棄化療，無法保證化療按期進行，有礙于病情控制[1]。西醫治療腫瘤化療后惡心嘔吐的藥物主要分為6類，即5-羥色胺受體拮抗劑(5-HT受體拮抗劑)、多巴胺受體拮抗劑、精神類藥物、糖皮質激素、抗組胺藥、NK-1受體拮抗劑等。這些藥物由于作用機制不同，臨床上多提倡聯合用藥，但常會出現諸多不良反應，如頭暈、便秘、錐體外系癥狀等。中醫藥治療惡心嘔吐的歷史長達幾千年，在中醫基礎理論指導下，通過中藥藥物的七情配伍等，基于針灸經絡腧穴理論，充分發揮中醫藥的治療作用，大大降低了藥物治療帶來的毒副反應。相關研究表明，中醫藥在防治CINV領域發揮著越來越重要的作用，現綜述中醫藥治療CINV的研究進展，從病因病機、中藥治療、針灸治療、其他療法等幾方面綜述如下。

1 CINV病因病機、治療原則與方藥

中醫古籍中無關于CINV的記載，根據其臨床表現可以歸為“嘔吐”范疇。傳統醫學普遍認為嘔吐是由于胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內容物從胃中上涌，自口而出為臨床特點的一種病癥，病因不外乎外感六淫、內傷飲食、情志因素、先天稟賦等，基本病機為胃失和降、胃氣上逆。翟林柱等[2]指出膽失疏泄而致膽胃不和是CINV發生的主要病機，治療應以化痰理氣、和胃利膽、降逆平呃為法，運用溫膽湯合丁香柿蒂湯可提高含順鉑方案化療的西藥止嘔方案的止嘔效果，延遲期尤為明顯。蔡俊媛等[3]認為化療藥物屬寒涼之藥，大毒之品，損傷脾胃正氣，使脾失健運，胃失和降，致胃氣上逆而發惡心、嘔吐。治療應以益氣健脾為主，運用健脾益氣方聯合穴位貼敷治療乳腺癌化療后所致胃腸道不良反應取得了較好臨床療效。鐘歡等[4]根據張仲景在《傷寒論》中“傷寒發汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”的論述，認為旋覆代赭湯的所主之證與CINV病機相同，故使用旋覆代赭湯防治化療性嘔吐患者48例，與單用西藥止吐相比，治療組對于爆發性嘔吐、遲發性嘔吐控制率顯著高于對照組。王淼[5]認為患者內心膽怯，談“化”色變，導致情志抑郁，氣機失暢，肝氣郁結和逆亂，脾胃不和引發嘔吐，臨床運用小柴胡湯合蒿芩清膽湯治療肺癌化療后惡心嘔吐，以昂丹司瓊為對照組，發現小柴胡湯合蒿芩清膽湯可有效緩解肺癌化療所致惡心嘔吐，降低化療后毒副作用的發生(P<0.05)。李仁廷認識到，在防治化療所致胃腸反應上應以理氣健脾，滋陰和胃降逆為主，恢復中焦脾胃的升降功能。據陳無擇《三因極一病證方論》所闡述的“三因學說”知病因不外乎內因(七情)、外因(六淫邪氣、瘟疫時氣)、不內外因(飲食勞倦、仆傷蟲毒)，基本病機為胃失和降、胃氣上逆[6]。隨著中醫與西方醫學的聯系日益密切，在當代中醫學界的共同努力下，對于CINV的認識也在繼承中發展，在發展中創新，這既是中醫“辨證論治”的具體體現，又與西方醫學的“個體化”治療殊途同歸。

2 中醫內治

2.1 中成藥

陳慶等[7]報道，乳腺癌化療所致胃腸道反應患者口服參苓健脾胃顆粒后結果表明觀察組(西醫常規治療基礎上口服參苓健脾胃顆粒)總有效率為90.69%，對照組(常規治療)總有效率為76.64%，差異具有統計學意義(P<0.05)。段秀紅等[8]研究發現三陰性乳腺癌行TAC化療期間給予螺旋藻膠囊口服可以明顯控制惡心嘔吐等不良反應的發生。王博龍等[9]綜合分析了復方斑蝥膠囊聯合化療治療胃癌晚期的臨床研究，發現相對于單純化療組，復方斑蝥膠囊聯合化療對胃癌晚期治療具有增效減毒以及提高生活質量的作用。

研究表明，中成藥單獨或聯合西醫常規治療能夠較好地降低化療后所致的胃腸道不良反應。中成藥的優點在于可以隨身攜帶，口感較好，患者易于接受，且中成藥在藥物選擇上大多加入一些調和脾胃、扶正抗癌之物，可以提高機體的免疫力，同時可以防止化療藥物誘發胃腸道刺激。

2.2 單純中藥

高棋[10]研究發現，甘草瀉心湯加味治療順鉑化療所致惡心嘔吐癥狀的治療組在療效上優于服用甲磺酸托烷司瓊止吐的對照組(P<0.05)。馬國棟等[11]運用半夏瀉心湯加減治療惡性腫瘤化療后所致惡心嘔吐94例，與對照組奧美拉唑靜滴治療相比，觀察組可明顯降低化療后的惡心嘔吐等不良反應。Tian Li等[12]通過動物實驗發現姜油(生姜中的生物活性成分)可能通過調節中樞和外周5-HT系統，SP系統和DA系統來減輕順鉑誘導的大鼠和貂的急性和延遲性嘔吐。楊鷹等[13]研究也表明，生姜與紫蘇葉組合物明顯減輕惡心嘔吐次數并延長嘔吐潛伏期，且有抗腫瘤作用。

中藥湯劑是中醫藥治療CINV的重要手段，主要分為經方和自擬方。經方主要有參苓白術散[14]、旋覆代赭湯[4]、半夏瀉心湯[11]、香砂六君子湯[15]等降逆和胃、益氣健脾的方藥為主，自擬方有補脾降逆飲[16]、祛濁止嘔湯[17]等湯劑以降逆止嘔為主，輔以扶正益氣。在中醫藥理論指導下及準確辨病與辨證前提下，合理運用中藥湯劑治療CINV可以取得滿意的臨床效果。動物實驗和臨床研究皆表明使用中藥方劑可以顯著減輕化療后所致的惡心嘔吐、腹瀉便秘等胃腸道反應，且中藥湯劑因其起效迅速，副作用小，在臨床上備受關注。

2.3 聯合用藥

張立民等[18]研究發現，口服速效呃逆平湯劑聯合針刺治療化療后頑固性呃逆臨床顯效率為90.00%(27/30)，呃逆復發率為6.67%(2/30)，療效優于其他組，表明通過多種治療方式產生多重補虛效應，可減少呃逆復發和不良反應。張波等[19]研究發現，自擬中藥扶正散結方聯合化療治療乳腺癌能夠降低惡心嘔吐等不良反應發生率，以及患者的血清腫瘤標記物水平，改善患者的生存質量。付芳梅等[20]綜合分析了中藥聯合化療治療卵巢癌的隨機臨床研究的Meta分析，結果顯示，中藥聯合化療藥較單純使用化療藥胃腸道不良反應發生率明顯降低。

西醫藥物治療CINV取得了一定臨床效果，同時帶來了新的副作用，且藥物價格昂貴。研究表明，中藥可以通過抑制中樞神經、阻斷神經遞質及其受體、保護胃黏膜、增加胃腸動力、減少內分泌系統釋放化學物質等[21-22]多方面起到抗化療嘔吐作用，這也印證了中藥具有多成分多靶點、代謝復雜、藥效輸出廣泛的特點[23]。運用西藥防治化療后惡心嘔吐效果不佳，聯合中藥湯劑治療不失為一種可行性較高的方法。中醫藥不僅能起到止嘔作用，還起協同作用，減輕或消除西藥帶來的諸多不良反應，且價格便宜，安全有效。

3 針法

3.1 針刺

楊蘊等[24]研究表明，針刺足三里(雙側)聯合鹽酸托烷司瓊能夠有效抑制惡心嘔吐發生，且治療后針刺組外周血所含P物質量較對照組顯著降低(P<0.05)，針刺作為輔助治療可以為后續化療的順利完成提供保障，其作用機制可能與調控P物質含量有關。王婭玲等[25]研究發現，針刺足三里、中脘、內關聯合5-HT受體拮抗劑對肺癌化療所致嘔吐的防治有較好的作用，且化療前針刺干預效果更加突出。

針刺療法作為祖國醫學中的一種重要外治法，其理論基礎是中醫的經絡學說，通過刺激經絡上的腧穴，發揮調理全身的作用。目前，針刺在國內外用于治療腫瘤后惡心嘔吐非常普遍，常用于癌癥的輔助治療，尤其在治療惡心嘔吐上具有作用迅速、副反應少等優勢，且避免了藥物首過效應，不與其他化療藥物沖突，因此，針刺治療成為最佳的外治手段之一。

3.2 電針

方森等[26]研究發現，穴位電針刺激聯合經皮透藥法可以有效減少化療后延遲性惡心、嘔吐和干嘔的發生頻次，減輕其嚴重程度，還可以縮短惡心時間和減少嘔吐量，但對減輕患者化療后急性惡心嘔吐和干嘔癥狀效果不佳。朱偉堅等[27]研究發現對乳腺癌合并糖尿病化療患者實施電針治療，能有效緩解化療所致的惡心嘔吐，增加患者對化療的忍耐性，順利完成化療。

電針是在傳統針灸的基礎上加入了低頻脈沖電刺激，扎針得氣后給予近似于人類機體生物電的微量電流，針刺和電流相結合，發揮舒筋活絡、調和陰陽、扶正祛邪等功效。近年來，電針以其持續穩定的電刺激等優點備受關注，相關研究表明，聯合電針治療化療后惡心嘔吐療效確切，安全度高，具有推廣價值。

3.3 腹針

高瑞等[28]研究發現在昂丹司瓊治療的基礎上聯合腹針治療可以明顯降低患者胃腸道副反應，操作簡單、安全可行。李夢琳等[29]報道了腹針基礎上加甲氧氯普胺、鹽酸托烷司瓊可明顯減少化療相關性惡心嘔吐，尤其是在延遲性惡心嘔吐方面優勢更為顯著；腹針還可改善患者化療期間腹脹、便秘等不良反應。

腹針是現代興起的一種針灸治療方式之一，起源于薄智云[30]基于傳統中醫理論創新而成，根據腹部先后天經絡理論，以神闕為中心布穴，從調理臟腑入手，兼顧經脈、局部辨證論治，通過針刺作用于腹部穴位來宏觀調節臟腑經絡、氣血陰陽，具有安全、無痛、高效、快捷、適應證廣等優點。腹針臨床應用廣泛，在治療失眠[31]、頸椎病[32]等亦取得了相當不錯的臨床療效，得到醫學界的認同與推薦。

3.4 耳針

劉抒玉[33]研究結果顯示，耳針聯合內關穴貼敷生姜治療惡性腫瘤患者化療后惡心嘔吐及干嘔癥狀的效果優于單純應用內關穴生姜貼敷或耳針治療。盧靜等[34]報道了耳針治療乳腺癌患者化療惡心嘔吐(選取脾、胃、交感、神門等穴)，取得了較好的臨床療效，有效控制了遲發性嘔吐發生率。

《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上注于目而走空竅……其別走于耳而為聽……”，《太平圣惠方》載有：“耳，宗脈之所聚也，若精氣調和，則腎臟強盛，耳聞五音，若勞傷氣血……則耳聾，然五臟六腑十二經脈皆有絡于耳。”皆強調耳穴與精氣神、氣血津液關系密切。隨著經絡腧穴理論的發展，耳針療法應運而生。研究表明，聯合耳針可減少化療后惡心嘔吐，價廉效佳，但有關其機制研究的報道較為缺乏。

4 灸法

《醫學入門》強調：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之。”灸法的功效主要為溫經通脈、補氣助陽、溫補脾胃、消瘀散結。化療后惡心嘔吐的部分患者體質較差，正氣不足，陽氣虧虛，多為虛寒之證，故灸法在臨床上應用廣泛。臨床常用的灸法有溫和灸、隔物灸、雷火灸、溫針灸等。

4.1 溫和灸

Guo Qi等[35]研究發現，溫和灸配合隔鹽灸可以明顯減輕乳腺癌化療所致的惡心嘔吐、便秘等不良反應，其機制可能與下調血清PGⅠ、PGⅡ及G-17水平有關。吳陳秀[36]運用溫和灸聯合中藥敷臍治療化療所致胃腸道不良反應發現，與對照組(抑酸劑和止吐藥物)不良反應發生率80.00%相比，觀察組在對照組基礎上接受溫和灸及中藥敷臍治療后其不良反應發生率為46.67%，惡心嘔吐、食欲減退等癥狀明顯減少。

4.2 雷火灸

張雪萍等[37]選擇含鉑類藥物化療后惡心嘔吐100例進行觀察，與對照組(帕洛諾司瓊)相比，實驗組(帕洛諾司瓊聯合雷火灸)患者中惡心嘔吐程度0度15例(30%)、Ⅰ度20例(40%)比例升高明顯，Ⅱ度8例(16%)、Ⅲ度7例(14%)則降低明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明雷火灸聯合帕洛諾司瓊能夠改善化療后所致的惡心嘔吐，且可提高睡眠質量。趙明月等[38]通過對文獻研究分析發現雷火灸不僅能夠減輕化療后惡心嘔吐等不良反應，還可以促進白細胞增生、緩解癌性疼痛和疲乏無力、提高免疫力等。

4.3 隔物灸

李輝等[39]研究發現，用溫膽湯合活絡效靈丹加減制成藥餅，選取肝俞、期門、章門穴位進行懸灸，并配合鹽酸格拉司瓊藥物可以明顯改善肝癌介入術后惡心嘔吐癥狀，縮短胃管留置時間，臨床療效顯著，值得進行相關動物實驗研究。魏偉珍等[40]通過對比分析溫和灸、隔姜灸、溫針灸治療腫瘤患者化療后胃腸反應及免疫功能的影響，發現這三種不同的灸法均能有效改善腫瘤化療患者的體力狀況，減輕胃腸道反應，增強免疫功能。隔姜灸在改善患者胃腸道反應方面療效更突出，溫針灸在提高患者免疫功能方面效果更優。

4.4 溫針灸

李東華等[41]發現溫針灸可減輕中晚期NSCLC化療患者消化道反應，增強免疫功能。龔君君等[42]研究發現，對消化道惡性腫瘤患者放化療期采用溫針灸治療，能降低嘔吐、惡心、呃逆及腹瀉等不良反應，改善骨髓抑制狀態及炎癥因子水平，提高機體免疫功能。

5 穴位貼敷

王海燕[43]研究發現，在常規止吐治療基礎上聯合穴位貼敷和穴位按摩治療，能夠明顯減少惡心嘔吐發生率。李小東等[44]綜合分析了中藥穴位貼敷對腫瘤化療后嘔吐隨機臨床對照研究的Meta分析，發現中藥穴位貼敷可顯著降低惡性腫瘤化療后惡心嘔吐等不良反應。

穴位貼敷是中醫臨床上最常用的外治手段，通過藥物對皮膚的直接作用、藥物滲透至相應肌理、穴位對病灶的直接作用而產生療效，具有刺激氣血運行，激發經氣，疏通經絡等作用，從而恢復臟腑經絡氣血功能，具有適應證廣、用藥安全、簡單易學、療效確切等優點。化療所致胃腸道反應的治療通常涉及足陽明胃經、任脈和督脈，取穴以中脘、內關、足三里、神闕、天樞最為常用。穴位貼敷中藥以半夏、厚樸、陳皮、吳茱萸、生姜、丁香、柿蒂、五味子等為主[45]。

6 穴位按摩

李娜等[46]報道了乳腺癌化療患者在常規護理基礎上加以艾灸及穴位按摩，對于惡心嘔吐的控制取得了較滿意效果，并且改善了患者生活質量。楊思源等[47]綜合分析了穴位按摩配合中藥穴位敷貼對腫瘤患者化療后消化道反應隨機對照試驗，發現穴位按摩結合中藥穴位敷貼能有效改善化療后消化道不良反應。

腧穴是臟腑經絡氣血輸注于身體體表的特殊位置，作為經絡在體表的反應，腧穴是疾病的反應點和針灸等治法的刺激點。穴位按摩屬于物理療法，通過一定的手法作用于人體穴位，借助物理的刺激激發經氣，達到疏通經絡、調和營衛、流通氣血、陰平陽秘的目的。該方法簡便安全，容易操作，患者可以自行學習施用，自我調理。該方法雖對于輕癥患者效果可觀，但惡心嘔吐劇烈者，還需藥物治療。

7 耳穴壓豆

陳娟等[48]研究發現，與單純使用阿扎司瓊治療大腸癌化療后惡心嘔吐對照組相比，聯合耳穴壓豆的治療組止嘔有效率明顯高于對照組(P<0.05)。王媛媛等[49]報道耳穴壓豆聯合穴位貼敷治療化療后惡心嘔吐的效果顯著勝過單純穴位貼敷，聯合耳穴壓豆可改善患者的生活質量，簡便易行，療效顯著。

耳穴壓豆屬于中醫外治法，在中醫經絡學說的指導下，運用藥豆對耳穴進行慢刺激，通過經絡不斷作用于全身，起到運行氣血、調和陰陽、疏通經絡及抗病御邪等功效。耳穴壓豆一般采用王不留行籽或白芥子貼壓耳穴，通過刺激胃、神門、交感、內分泌及肝穴，達到理氣降逆、溫中止嘔的功效。臨床上廣泛用于治療化療后毒副反應[50]、失眠[51]等。

8 穴位注射

謝燕東等[52]發現，與足三里穴位注射聯合5-HT受體拮抗劑治療胃腸道癌化療后惡心嘔吐的研究組比較，使用5-HT受體拮抗劑治療的對照組總有效率明顯低于研究組(P<0.05)，且治療后研究組病人各等級惡心嘔吐程度均明顯優于對照組(P<0.05)。穴位注射聯合5-HT受體拮抗劑治療胃腸道腫瘤化療相關惡心嘔吐可有效改善病人惡心嘔吐情況，且不良反應少。劉愛蘭等[53]報道，足三里注射苯海拉明加耳穴壓豆治療化療致胃腸道反應患者的治療組，與使用鹽酸帕洛諾司瓊治療的對照組在抑制惡心嘔吐等不良反應相比，療效有明顯差異，提示治療組對化療致胃腸道反應的效果較好，且與對照組比較，苯海拉明足三里注射聯合耳穴壓豆能更有效地提升患者的生活質量。

穴位注射法是將現代西醫學常用的藥物注射法與祖國傳統醫學的腧穴-經絡理論相結合而產生的一種全新療法，即在經絡、穴位或壓痛點、皮下陽性反應物上，適度注射液體藥物，以防治各類疾病的方法。常用的注射液有蟾酥注射液、黃芪注射液、艾迪注射液、甲氧氯普胺注射液、維生素B6注射液、異丙嗪注射液、氟哌利多注射液等[54]。因所注射的藥物絕大多數為液體，故亦稱為“水針療法”，簡稱“水針，其既有針刺對經絡穴位刺激后的得氣，又有藥物等直接治療作用，二者發生協同，更有利于恢復機體功能。

9 其他療法

中醫藥治療CINV手段多種多樣，有中醫內治法、外治法，還有其他輔助治療方式，如中醫藥膳，《內經》中記載：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也”，反映了“藥食同源”的思想。蔣晶紅[55]發現在常規治療及護理同時，予以飲食療法可有效改善肺癌化療后惡心嘔吐癥狀，改善生活質量。中藥足浴作為一種輔助治療方式治療CINV療效頗佳，周江紅等[56]研究發現，中藥足浴聯合足部按摩對降低乳腺癌化療引起的胃腸道副反應明顯優于對照組(常規止吐藥物)(P<0.05)。除此之外，通過音樂療法[57]、行為放松法[58]、繪畫療法[59]、心理疏導[60]等進行干預皆可減低化療后胃腸道反應，提升生活質量。

10 討論

西醫研究化療后惡心嘔吐的機制較為深入，治療CINV的藥物亦較多，防治急性期嘔吐的療效更佳，但往往也會導致更多的不良反應，如頭暈、便秘、錐體外系癥狀等。中醫藥防治CINV具有天然的優勢，尤其是控制遲發性嘔吐療效確切。中醫藥治療最大的特點在于其治療理念強調整體觀和辨證論治，重在治“人”，與西方醫學闡釋的“生理-心理-社會”模式異曲同工。中醫藥治療CINV手段立足于中醫理論，西醫治療腫瘤有效，重在局部，但副作用大，中醫可以克服西醫治療后的副作用，全身調節。中藥湯劑起效較快，可視病情變化隨癥加減，符合中醫辨證施治理念，且中藥具有多成分、多靶點、多途徑等作用方式，聯合西藥或其他外治法療效更佳，臨床應用廣泛。針灸治療有針刺、電針、腹針、耳針、溫和灸、溫針灸、隔物灸、穴位按摩、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位注射等手段。對于不愿或拒絕服用中藥的患者，可以選擇針刺治療，既避免了藥物首過效應，又可以不與化療藥物沖突，且療效顯著，副作用少，可作為替代中藥湯劑治療的手段之一。而各種灸法、穴位按摩、穴位貼敷、耳穴壓豆等不僅操作簡單、價廉效佳、安全無創，同時避免了中藥湯劑口感差和針刺疼痛、暈針等問題，易于被患者接受。穴位注射療法結合了針刺穴位刺激氣血運行、扶正祛邪等及藥物直接治療疾病的雙重作用，二者協同，療效可靠。中醫藥膳和心理干預等治療方法亦備受重視，通過此舉可以起到健脾和胃、疏肝理氣、扶助正氣，達到陰平陽秘狀態，共譜治療之曲。具體臨床運用時，應結合患者的體質、狀態、病情輕重，中西醫協同配合，以達到提高患者免疫力、改善生活質量、延長生存期之目的。回顧近年來關于中醫藥治療CINV的研究，未來的關注點應著眼于：繼承和發揚中醫藥的巨大優勢，尋“典”彌“新”，利用好中醫藥寶庫；開展樣本量大、多中心、隨機化、雙盲對照試驗，盡可能采用客觀指標作為評價標準；在確保臨床療效的基礎上，開展相關生物分子層面的研究，明確機制，為中醫藥走向世界奠定基礎。