《傷寒論》六經辨證中溫法角藥的應用

李夢璇，宋 平

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300000)

角藥是以藥物的四氣五味、升降沉浮、引經歸經等理論為基礎，以辨證論治為前提，以相互促進或相反相成為配伍原則，將一組“三足鼎立，互為犄角”的三味中藥進行有機結合，或為主藥或為次藥地融入方劑，或單獨成方的一種方藥模式[1]。《道德經》云：“道生一，一生二，二生三，三生萬物。”由此可見，在藥物組合中，“三”有著不可忽略的重要意義[2]。角藥理論基礎源于《內經》“一君二臣，奇之制也”的論述[3]，而《傷寒論》首開角藥運用之先河。《傷寒論》作為中醫“方書之祖”，首創六經辨證體系，還對汗、吐、下、和、溫、清、消、補的治療方法有了初步運用，其中溫法是《傷寒論》整個治療法則中始終貫穿的基本精神，是仲景注重顧護陽氣思想的重要體現[4]。現就其六經辨證中溫法角藥的應用配伍進行初步探析。

1 太陽病篇之溫肺化飲法——干姜、細辛、五味子

此組角藥出自《傷寒論》太陽病篇小青龍湯一方，小青龍湯證主要病理表現為外寒內飲，即原文所謂“傷寒表不解，心下有水氣”。本方治以解表散寒，溫肺化飲，其中干姜辛熱，入肺經，功善溫肺散寒化飲；細辛辛散溫通，外散風寒，內溫寒飲，降沖逆，祛寒濕，姜、辛同用，散肺水之寒效佳，然多用辛味藥恐耗氣傷津，故伍味酸性斂之五味子，既斂肺氣之逆，又可使姜、辛不致辛散太過，三藥并用，外散其寒，內化其飲，散中有收，斂不礙邪，散不傷正，恰到好處，正合“治痰飲者，當以溫藥和之”之意。

2 陽明病篇之溫暖肝胃、降逆平沖法——吳茱萸、生姜、人參

此組角藥出自吳茱萸湯，此方在《傷寒論》陽明病篇、少陰病篇、厥陰病篇均有論述，可治陽明寒嘔、少陰吐利、厥陰頭痛等多證，因其嘔、吐、利等陽明胃家癥狀較為多見，故筆者此文中歸為陽明病篇論述，但應注意的是，究其根本病理應為肝胃虛寒，升降逆亂，而非單純的胃腑虛寒[5]，治病求于本，應以溫暖肝胃，降逆平沖為治療大法，本方中以辛苦性熱入肝、脾、胃、腎之吳茱萸為君藥，上可溫胃散寒，下可下氣降濁。《金鏡內臺方義》云：“吳茱萸能下三陰之逆氣。”而生姜素有“嘔家圣藥”之稱，辛散溫通，入肺、脾、胃經，可溫胃寒，止嘔逆，陳修園釋生姜：“吳茱萸湯中用之，以安陽明之氣，陽明之氣以下行為順，而嘔自止矣。”人參甘溫，入戊土而益胃氣，養胃津，亦防吳茱萸、生姜之辛熱耗氣，三藥相配，則胃寒得溫，清陽得生，濁陰得降，實乃補虛降逆之最佳配伍。

3 太陰病篇之溫中散寒法——干姜、人參、白術

此組角藥出自《傷寒論》辨陰陽易瘥后勞復病脈證并治篇理中丸一方。此外，太陰病篇之“自利不渴者，屬太陰，以其蔵有寒故也。當溫之，宜服四逆輩”中所謂四逆輩，理中方亦在其中，此觀點為歷代醫家之共識，其基本病理基礎即為藏有寒，治宜溫里散寒、益氣健脾。方中干姜辛溫守中，主入脾胃而長于溫中祛寒，助運脾陽，為溫暖中焦之要藥。劉完素曰：干姜本辛，炮之稍苦，故止而不移，所以能治里寒。人參甘微溫，歸脾經，為補脾氣之要藥，黃元御在《長沙藥解》中云：“人參氣質淳厚，直走黃庭，而補中氣。”脾為中土，喜燥惡濕，脾虛則水液運化功能障礙，內生痰濕，反困脾胃。而白術甘苦溫，既可健脾益氣以助陽氣升發，亦能利水燥濕以助生化，黃元御謂其“最益脾精，大養胃氣”，亦被前人譽為脾臟補氣健脾第一要藥。三藥相伍，溫補合法，脾陽得運，寒濕可去，陰陽和順。

4 少陰病篇之溫陽利水法——附子、白術、芍藥

此組角藥出自《傷寒論》少陰病篇真武湯一方，真武湯證主要病理表現為脾腎陽虛，不能制水，水濕泛溢，當遵益火之源，以消陰翳之法，治以溫陽利水。其中附子辛、甘大熱，入脾腎經，補命門相火，壯腎中元陽，張錫純稱附子“能升能降能內達能外散”，補陽氣之不足，起少陰之沉寒，復氣機之暢行，為治里、扶正、祛寒之要藥，實可謂“開辟群陰，迎陽歸舍”“果有真寒，無所不治”的強勢之藥。白術甘、苦、溫，入脾、胃經，甘溫補虛，苦溫燥濕，建立中土，游溢精氣，絕水濕之源。與附子配伍，亦可使腎陽氣化水行之功效更強[6]，由此則水有所主，有所制，亦有所行。《黃帝內經》云：“濕淫所勝……佐以酸辛，故以芍藥酸斂陰柔為佐，緩急止痛，且利小便，既可斂陰邪泛溢之勢，亦可使水飲祛而不傷津。”[7]三藥同用，使火歸其位，水復其行，利中有收，瀉中有補。

5 厥陰病篇之回陽救逆法——附子、干姜、甘草

此組角藥見于《傷寒論》中四逆湯、通脈四逆湯，此方在《傷寒論》首見于太陰病篇四逆輩一說，亦可見于少陰病篇、厥陰病篇、霍亂病篇，且多有認為四逆湯為少陰寒化證的主方。然肖相如教授[8]認為，四逆湯當為厥陰病寒厥病之主方，太陰病、少陰病及中焦虛寒，寒濕阻滯，升降紊亂所致的霍亂病中用此方乃為治未病、治中有防之意，亦有條文雖見于少陰病篇，實則已屬厥陰病之寒厥范疇，只是為了兼顧疾病發展過程的連續性而放在少陰病篇，故本文中此方亦在厥陰病部分論及。本方中此三味藥獨立成方，組方藥少力專效捷，附子辛甘大熱善走，回陽救逆，補火助陽；干姜辛溫善守，可溫中散寒、回陽通脈；而姜附峻烈，救逆回陽的同時又恐有暴散之虞，故以炙甘草甘緩調和，緩其燥烈之勢，亦助姜附調補中氣，治虛寒之本。通脈四逆湯與四逆湯藥味相同，唯姜、附用量翻倍，取大辛大熱之劑，以破在內之陰寒，宣通內外，破陰回陽，以救陰盛格陽之重癥[9]。此三藥并用，相輔相成，缺一不可，能使陽復厥回，速見救逆之功。

6 少陽病篇之存津液——人參、甘草、大棗

少陽病的病機特點為少火被郁，郁火循經，而少見虛寒之象，主要治則為和樞機、解郁結，著重體現了八法中的和法，以小柴胡湯為主方，然而即便是以和解為基本大法的柴胡劑中，亦有人參、大棗、甘草這一組角藥，此組角藥主要體現了仲景存津液的思想。前文提到，溫陽為仲景貫穿始終的原則，而經方大家胡希恕老先生認為，《傷寒論》中的陽即為津液[10]。且人參、甘草、大棗等藥物在《傷寒論》處方中出現的頻率非常高，可見仲景對于顧護津液的重視[11]，故筆者在文末論述此組角藥，以期提醒讀者仲景之溫陽不僅包括對陽氣的固護，亦應意識到存津液的重要性。人參味甘，微寒，可補脾益肺、生津止渴[12]；甘草味甘，性平，《名醫別錄》云其“主溫中，下氣，煩滿，短氣，傷臟，咳嗽，止渴，通經脈，利血氣，解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草”。大棗味甘，性平，《神農本草經》云其“主心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津液”。三藥合用，存津液，扶正氣，既有助于邪氣的外祛，亦可固護人體之本。

7 結語

張仲景博采眾長，勤求古訓，著成《傷寒論》一書，其中對于角藥的精妙運用亦給后世醫家以啟迪。經過查閱梳理，筆者認識到角藥這種配伍形式蘊含著豐厚的中醫理論基礎，亦有一定的哲學內涵，組成角藥的藥物之間或相互促進以更彰其利，或可互相抑制以制其弊，達到1+1+1>3的效果，相較于單藥、對藥優勢突出，可使用藥更簡而效力不減，而優勢及相對之弊端也需我們更多醫者去探索發掘，以期為臨床用藥打開思路，達到更好的效果。