間接減壓對有神經癥狀胸腰椎骨折的治療

劉太璞，武漢，趙明明

(吉林大學中日聯誼醫院脊柱外科，長春130022)

胸腰椎骨折最常見的傷害水平是T12，占25.7%，跌倒為最主要原因，占43.2%，其次是機動車碰撞，占17.4%，美國脊柱損傷協會分型中A、 B、 C、D型分別占6.8%、2.3%、2.3%和3.8%[1]。45～59歲為胸腰椎骨折的高發年齡段，其中男性患者顯著多于女性，而在高齡患者中女性呈高發，主要原因與女性絕經后骨質疏松相關[2]。幾乎所有的活動都在胸腰椎和下腰椎區域產生負荷高峰，但最高的危險因素值通常發生在脊柱的胸腰椎區，因為胸腰段上鄰胸廓，下鄰下腰椎，為胸椎生理后凸與腰椎生理前凸的移行區域，且于胸腰段的關節面為冠狀面向矢狀面改變區域，該節段的間盤及椎體也會發生相應改變，因此，這些椎體受外力時的抗壓強度低于下腰椎及上胸椎的椎體，且胸腰段壓縮負荷峰值和危險因素隨著胸后凸的增加而加重[3]。對于有神經癥狀的胸腰椎骨折，手術治療幾乎沒有爭議。首先，脊柱立即穩定將減少神經惡化的機會；其次，手術將糾正后凸畸形，從而減輕疼痛，并可能減少未來的退行性改變，另外，手術過程提供即時脊柱穩定性和更可靠的矢狀面恢復，同時恢復椎管大小；第三，手術允許早期動員，從而減少與長期臥床有關的并發癥和費用。而關于手術減壓方式分為直接減壓和間接減壓，予神經提供良好的恢復空間，其中有神經癥狀的胸腰椎骨折間接減壓近年多有報道[4]。現就間接減壓對有神經癥狀胸腰椎骨折的治療予以綜述。

1 間接復位法原理

1.1后縱韌帶解剖及力學作用 間接減壓是利用后縱韌帶的前推力和椎弓根螺釘內固定支持作用，在過伸狀態下對骨折進行復位，其中后縱韌帶對骨折塊的間接復位起至關重要的作用[5]。后縱韌帶位于椎管內椎體后面，附著于樞椎下至骶骨，上部與覆膜連續。纖維附著于椎間盤、透明軟骨板和鄰近椎體的邊緣。在頸部和上胸，韌帶的寬度相同，但在下胸和腰部，韌帶呈鋸齒狀，即椎體處狹窄，椎間盤處寬。后縱韌帶淺層纖維跨越3～4個椎骨，深層的纖維在相鄰椎骨間附著成椎周韌帶，成人的后縱韌帶與椎間盤的纖維環緊密融合。后縱韌帶的韌性及對脊柱的前推力強大，通過尸體力學試驗表明，當骨塊占椎管正中矢狀徑約60%時，后縱韌帶仍不斷，并且后縱韌帶前推力與骨塊占位呈正相關[6]。

1.2暴力過程與神經損傷的關系 在脊柱遭受暴力損傷的過程中，臨床影像學所見的骨塊壓迫椎管狹窄程度小于在暴力過程中的峰值，暴力損傷是一個動態過程，因此，臨床所見的椎管骨塊疝入的嚴重程度小于致神經損傷壓迫的嚴重程度[7]。Qiu等[8]建立有限元模型，分析胸腰段爆裂骨折的損傷機制，結果顯示，椎管受壓程度在遭遇撞擊的末期小于撞擊過程的峰值期，該神經損傷癥狀并不能用CT所見的椎管受壓迫程度解釋，甚至較CT表現為重。

1.3椎管重塑理論 椎管重塑及疝入椎管內的骨塊會隨機體的康復而逐漸回納，椎管寬度會自行逐漸恢復，即使未行外科治療，疝入椎管內的骨塊也會因“椎管重塑作用”而清除，達到手術減壓的目的[9]。吳文斌等[10]對61例胸腰椎爆裂骨折患者行間接減壓內固定治療，通過術后的回訪發現，椎體高度的恢復與椎管內占骨量的減少及椎管內骨塊再吸收顯著相關。Moon和Lee[11]的研究表明，牽張引起的復位程度是影響術后椎管重建的關鍵因素。可見，復位是決定手術效果的關鍵，而間接減壓同樣通過后縱韌帶張力及撐開作用達到與開放直接減壓相同的復位效果[12]。

1.4間接減壓方法 間接減壓即利用椎弓根螺釘的撐開作用，俯臥位過伸時后縱韌帶的前推力將疝入椎管內的骨塊回納。手術方式主要有后路傳統常規減壓椎弓根釘固定法、經后外側椎旁肌間隙(Wiltse)入路減壓復位內固定法等[13]。在麻醉擺正體位后，觀察疝入椎管內骨塊的復位效果，通過術中即時的影像學表現，后縱韌帶完好的患者可以不通過直接減壓也能使疝入椎管的骨塊復位[14]。李玉偉等[15]回顧性分析有神經癥狀的胸腰椎骨折患者病例，術中CT顯示進入椎管內的骨折塊復位則不再行椎管內減壓，與未使用術中CT掃描直接行椎板切除減壓的患者相比，手術時間、出血量均減少，但神經功能恢復無顯著差異；而對于術中CT顯示仍存在骨折塊占據椎管壓迫硬脊膜者，根據術中三維CT信息，依據突入椎管內骨折塊的位置和大小定位，于相應椎板、椎間黃韌帶的位置行單側椎板開窗減壓等手術。有文獻報道，胸腰椎爆裂性骨折患者進行后路間接復位短節段不融合內固定術，未行椎板切除，較長時間隨訪患者Oswestry功能障礙指數問卷表及疼痛視覺模擬評分均有顯著改善，影像學評估患者的Cobb角矯正、椎體高度的恢復、椎管內容積以及平均矢狀徑較術前均有良好的恢復，而以上結果反映了間接減壓的復位效果與直接減壓無顯著差異，最終隨訪結果顯示神經狀況未受到明顯影響[16]。

2 間接復位法手術治療及優勢

2.1間接復位法的常見術式

2.1.1常規開放后入路切開復位內固定術 正中切開，暴露深筋膜，切開深筋膜后，在骨折平面小心的用電刀將肌肉從骨頭上分離，注意有無腦脊液漏和離斷的神經根，繼續向兩側分離至胸椎及腰椎橫突尖部，顯露椎板，放置椎弓根螺釘，將置入棒預彎置入，撐開復位固定[17]。常規開放手術為正中入路下剝離椎旁肌組織、顯露椎板進行操作的傳統術式，具有解剖簡單、操作容易、視野良好等特點[18]。其可用于間接減壓復位內固定術、椎板切除減壓內固定術及后正中入路經椎弓根前方減壓術等。

2.1.2Wiltse入路下間接減壓復位內固定術 Wiltse入路即經多裂肌與最長肌自然間隙到達關節突和橫突，保留了肌肉平面和軟組織[19]，允許充分的遠外側腰椎減壓，包括椎間盤切除和融合、胸腰椎骨折手術、椎間隙感染及腫瘤性疾病，并發癥發生率較低[20]。

2.1.3經皮椎弓根螺釘復位內固定技術 通過經皮椎弓根螺釘導絲技術，經過輔助透視安全、精確地控制螺釘放置的深度[21]。經皮椎弓根螺釘技術在有神經癥狀的胸腰椎骨折中鮮有報道，因其無法直視骨折損傷情況，且撐開作用有限，在骨折塊疝入椎管的病例中可見內固定松動現象；而一側肌間隙入路撐開復位，對側經皮椎弓根螺釘內固定技術多有報道，既具有直視骨折、減少漏診，又具有微創減輕損傷的特點[22]。

2.2間接復位法的優勢

2.2.1間接減壓術對不同椎管侵占率療效相同 不同椎管侵占率通過間接減壓可起到相同的治療效果，一方面佐證臨床所見影像學表現并非患者神經損傷嚴重程度峰值，另一方面表明椎管狹窄程度并不是間接減壓的禁忌證。孫兆云等[23]回顧性分析表明，椎管低侵占率與高侵占率行間接減壓治療相比，傷椎后凸角、椎體壓縮率和椎管侵占率三項指標在術前差異有統計學意義，而術后差異無統計學意義。

2.2.2間接減壓可以避免融合 間接減壓術可于術后一定時間取出內固定物，避免因運動節段的缺失而引起持續腰背疼痛及臨椎退變。研究表明，間接減壓術后1年，椎體高度并無顯著降低，患者后凸角未見顯著增加，即使在種植體摘除后也能維持；取出內固定后，關節活動度良好，幾乎無明顯疼痛感覺，Oswestry殘疾指數及Smiley-Webster量表都可維持在良好范圍內[24]。Kim等[25]研究表明，間接減壓非融合術可使患者椎管狹窄程度顯著減輕，而且在骨折愈合后取出內固定物恢復節段運動后，遠期療效方面并沒有復發狹窄及神經功能惡化的現象，并可避免因融合而導致的運動節段缺失等相關并發癥。Lan等[26]通過薈萃分析發現，單純后路固定治療胸腰椎爆裂性骨折能取得滿意的臨床和影像學效果，且不融合的后路固定優于其他融合手術，能保留良好的節段運動功能，并能減少因相鄰椎體融合運動節段缺失而導致的術后持續腰背痛的風險。此外，對于屈曲牽張型骨折，間接減壓內固定術后取出內固定不可盲目，有較多病例顯示種植體摘除3個月后即出現后凸畸形，所以不是所有的胸腰椎骨折病例均適合間接減壓保留運動節段[27]。

2.2.3避免后柱穩定性的缺失 脊柱經典三柱理論的前柱包括前縱韌帶、椎體和相鄰椎間盤；中柱包括椎體的后半部、后縱韌帶、椎間盤的后半部和后環；后柱包括椎弓根、小關節、橫突、黃韌帶、棘突和棘間韌帶等結構，其中后柱是脊柱穩定性的主要決定因素[28]。

2.2.4經Wiltse入路的獨特優勢 經Wiltse入路或經皮椎弓根釘內固定間接減壓還具如下獨特優點：①出血少，手術時間短，術后臥床休息時間短，恢復快。脊柱骨折的患者往往因骨質斷裂及合并軟組織損傷而致使術中出血量不易控制，并延長手術時間。Wiltse入路因其椎旁肌入路，避免因顯露椎板所致的出血量過多及手術時間延長。陳曉隴等[29]通過對67例胸腰椎骨折患者的總結及分析發現，Wiltse組手術時間、術中出血量、術后引流量均顯著少于傳統正中入路組。研究表明，針對有神經癥狀的胸腰椎骨折，間接減壓與直接減壓的患者相比，手術時間顯著縮短，術中出血量減少，住院時間縮短，較開放組患者更早達到出院標準[30]。②不易損傷脊神經后支，防止多裂肌肌失神經性萎縮，減少術后腰背痛的發生。組織學上，磁共振成像顯示，Wiltse組術前與術后隨訪的多裂肌橫截面積顯著少于開放組，且Wiltse組脂肪浸潤較少，開放組術后表現為肌原纖維紊亂；電生理上，開放組術后中位頻率下降率顯著增加、平均波幅顯著下降，而Wiltse組術前與術后大致相同[31]，減輕了因術后肌肉組織萎縮和脂肪組織替代肌肉組織所致的腰痛[32]。部分學者證實，Wiltse入路手術在減輕肌肉損傷、炎癥反應及改善骨代謝方面較開放入路具有良好優勢[33]。③避免側方大幅度牽拉，剝離損壞椎旁肌，保持張力帶完整性。Wiltse入路可減輕術后椎旁肌的損傷及萎縮，較正中入路手術可顯著減輕椎旁肌醫源性損傷[34]。

3 間接減壓治療有神經癥狀的胸腰椎骨折的局限性

3.1反轉骨塊 存在后縱韌帶斷裂者，不能使骨折塊受后縱韌帶張力間接復位，若行間接減壓，反而會導致骨折塊進一步壓迫神經，加重損傷；當骨折塊出現反轉則說明后縱韌帶損傷，不能進行間接復位，后縱韌帶斷裂的影像學診斷主要以磁共振成像為主[35]。Kliewer等[36]對28具尸體進行脊柱損傷的模擬試驗，首先致韌帶撕裂，然后用平片、計算機體層攝影和磁共振成像(1.5 T)對脊柱進行成像，磁共振成像對韌帶斷裂的診斷準確率最高，79%的韌帶撕裂被正確診斷，以前縱韌帶和后縱韌帶的斷裂最為明顯。Chen等[37]研究表明，中矢狀直徑壓縮比和骨片反轉角可用于評估胸腰椎爆裂性骨折中后縱韌帶狀態，當中矢狀直徑壓縮比為52%且骨碎片的反轉角為33°時，后縱韌帶可能被破壞。Wang等[38]回顧性分析表明，胸腰椎爆裂骨折不會總因為后縱韌帶的張力作用而復位，在所有未復位的患者中均發現“雙皮質影像”，即碎片倒置入椎管。

3.2合并椎板骨折的胸腰椎爆裂骨折不宜行間接減壓術 合并椎板骨折可能會造成硬膜撕裂或硬膜囊及馬尾神經卡壓，此時若未行椎板切除直接減壓，可能術后會因神經的卡壓而出現相應癥狀，導致疾病加重[39]。Park等[40]研究分析表明，術中證實合并硬膜撕裂者術前均有神經功能缺損，而術中證實無硬膜撕裂者神經缺損發生率為30%，說明術前神經功能缺損是提示硬膜撕裂最可靠的因素。王華鋒等[41]報道了1例L2椎板青枝骨折漏診的病例，術前無明顯感覺障礙及雙下肢肌力減弱，未切除椎板，僅行間接減壓內固定術，術后患者出現相關神經癥狀，復查磁共振成像后考慮硬膜囊及馬尾神經卡壓；對于硬膜囊撕裂及馬尾神經卡壓的患者，如果復位前未能解決卡壓的硬脊膜和馬尾神經，則術后可能導致出現神經癥狀或已有神經癥狀加重等情況。

3.3椎間盤退變 間接減壓后未行融合手術的患者椎間盤退變與終板骨折密切相關。Wang等[42]通過對體位復位短節段經皮椎弓根螺釘內固定治療的單純AO分型A3型胸腰椎骨折患者進行分析，發現椎間盤退變通常發生在胸腰椎爆裂骨折終板附近的水平。Aono等[43]通過統計間接減壓術后取出內固定物的病例發現，無論椎體高度是否有完美的恢復，所有患者在取出內固定后的不同時間內均有原創傷節段的后凸畸形及椎間盤退變。

4 小 結

對于有神經系統癥狀的胸腰椎骨折的治療大多采用直接減壓，而間接減壓近年來也逐漸被重視。由于患者創傷程度常由一瞬間暴力損傷峰值而決定，在后縱韌帶完整的情況下，可通過后縱韌帶的張力及內固定器械的撐開及固定作用，恢復椎體的高度及擴大椎管的容積，以達到間接復位減壓的目的。且因骨折塊吸收及椎管重塑等理論，部分有神經癥狀的胸腰椎爆裂骨折可以通過間接減壓的方式獲得良好的治療效果。隨著脊柱微創技術的發展，“非融合”是脊柱微創發展的目標之一[44]。針對部分有神經癥狀的胸腰椎骨折，間接減壓能夠起到與直接減壓相當的手術效果，且具有減少創傷和術中出血量、縮短手術時間、保留運動節段及并發癥少等優點。