基于調神論芻議中西醫結合治療女性主觀性腦鳴

李琬瑜，戴曉輝，周智梁

(天津中醫藥大學，天津 301617)

腦鳴中醫又名“天白蟻”，臨床可分為主觀性腦鳴和客觀性腦鳴，其中主觀性腦鳴發病率女性明顯高于男性，主觀性腦鳴臨床主要以腦病患者頭部聲音鳴響為主要表現，聲音或如小鳥鳴叫，或如金屬劃響，或如火車轟鳴，或如潮水，時有時無，常不自覺出現[1]，尤以主觀感受為甚。腦為髓海，腎精所主，臨床治療常從滋陰補腎入手，但是臨床觀察所見，患者常有長期夜間睡眠質量差、心煩、心情壓抑的表現，也有醫者從肝論治腦鳴[2]，女性身體素質屬陰本寒，一貫用滋陰之法容易損傷脾胃，故治病求于本，女性常勞心過多，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，因此臨床治療女性腦鳴從調神入手，使心靜神安，療效甚佳。

1 中西醫病因病機

1.1 中醫病機

中醫之腦鳴，病位在腦，與五臟關系密切，其中主要在于心，及腎脾肝密不可分[3]，心統調五臟六腑，為神明之所處，神安則五臟調和，五臟調和則七竅通明。人類的血氣精神，生生不息，血和氣為其重要組成部分，精神心理活動的正常進行也有賴于血氣的充足，女子又以肝為先天之主，肝藏血為氣機運行樞紐，心氣推動血液運動并為“神”提供營養，心為生命之根，支配著人的精神活動，由于生理原因，女性經常遭受生娩的痛苦，生育常會耗費大量精力和血液，此外，女性經常需要忍受生活瑣事的困擾，憂思過度，年輕時身體尚能自我調節，隨著年齡增加，陽明脈衰，氣血衰于上，《素問·八正神明論》有言：“血氣者，人之神”，血氣虧耗則心神失養，氣機逆亂，氣血津液代謝途徑紊亂，病理產物可為瘀血、痰濕，表現為心陰虛心煩、肝陽上亢、脾虛濕盛等癥候，發為腦鳴。若患者過度關注，腦鳴更甚，一日不得休止，每日心神煩亂，嚴重影響生活質量。女性主觀性腦鳴病情纏綿反復，若為中老年患者，受更年期影響，激素水平的改變導致情緒波動較大，故治療從調神入手，針藥結合辨證論治，神安則心安，心安則氣機暢達，腦鳴愈。從臨床58例病例分析，以虛癥多見，素體陰虛、痰濕、氣郁質患者易發腦鳴[4-6]，治療還應關注患者身體情況，通過調整患者身體整體狀況降低腦鳴復發率。

1.2 西醫病因

西醫之腦鳴主要指耳鳴，可通過患者描述聲音來源部位相鑒別，腦鳴聲音來自于腦后枕部或巔頂[7]，腦鳴可分為兩種：有器質病變型腦鳴和無器質病變型腦鳴，有器質病變型腦鳴患者臨床常見于中老年人，多有心腦血管方面的發病歷史，臨床診治患者常規專科檢查和神經檢查常無異常表現，腦CT未見明顯梗塞區域，血管核磁或者經顱多普勒超聲檢查示腦動脈狹窄、腦動脈硬化等腦血管方面疾病[8]，根據患者流行病學及三維對比增強磁共振靜脈成像影像結果進行比較，提示了靜脈竇或頸內靜脈狹窄可能是一部分腦鳴患者的主要發病原因[9]。腦鳴常被認為是腦血管疾病的預警信號，需要予以正視。無器質病變型腦鳴多見于青壯年，頭部檢查無明顯異常，發病機制尚不明確，常與情緒焦慮、壓抑有關，病因可能為：患者常從事腦力工作，室外體育活動較少，導致頭頸部肌肉僵硬，血液運行不暢，造成短暫性腦供血不足，或者患者有抑郁傾向，周身感覺障礙，氣郁痰擾，七情郁結。患者均有睡眠質量不高、頭部隱隱作痛、眩暈、肌膚感覺異于普通人、周身不舒適、精神難守(注意力下降)等癥狀[10]。腦鳴的西醫治療可使用中藥制劑如丹參注射液之類改善腦供血不足入手[11]，無器質病變型腦鳴多為患者主觀性腦鳴，治療一般從兼證入手，較為棘手。

2 中醫調神安神辨證論治

中醫之調神的“神”主要是指狹義之神，即心主的神志，通過調整患者體內神氣，使達到“陰平陽秘”的狀態，歷任醫家對于調神均有獨到見解，認為“治病先治神”，岳寶安等[12]認為治神應有省神、定神、辨神、調神及護神五個步驟；周德安[13]善于運用四神方(百會、神庭、四神聰、本神、神門)；張道宗教授重視督脈對于調神的重要作用，以“督神、調神、康復”治療中風病；陳華德[15]從肝論治腦鳴，寧神止鳴；莊禮興[16]所創調神針法，主要用于治療神志病；石學敏[17]的“醒腦開竅”針法臨床廣泛應用于腦卒中患者，以醒神、調神、安神為目標治療腦血管疾病；郭恩吉[18]帶領天津中醫藥大學第二附屬醫院針灸科各級醫師，根據多年臨床經驗，結合歷代針灸治療中風病的經驗及文獻，總結出頭針、體針相結合的針刺方法——調神通絡針刺法，將頭部分為四條治療線，具有調理神明、疏通經絡的作用。借鑒各位醫家的臨床經驗，治療腦鳴醫者也可從調神入手，針灸善用頭部穴位，與體針相結合，調整全身氣血經絡運行，與方劑一起使用，治療過程中同時對患者加以心理疏導[19]，使患者心寧神安、平心靜氣，緩解腦鳴癥狀。

2.1 五臟同調，重在調神

2.1.1 健脾益氣，養血調神 腦鳴聲以低調悶響為主，常胸悶愛嘆息，情緒抑郁，面色無華，脾虛濕滯，氣機運行不暢，治療以調暢氣機、健脾化濕為主。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行……”，脾主運化水谷精微，肺主調節水液在全身的分布和代謝，肺脾氣虛，則水液循環不良，長期集痰，痰變頻繁，易化生其他物質，阻滯氣機，肝主調暢全身氣機，若清陽與濁陰升降顛倒，而腦又為清陽之竅，患者就會有精神狀態差、情志抑郁的表現，若患病日久，長期缺乏精微物質化生心神，甚則出現心悸不安，醫者與其溝通患者甚至會哭泣難以自止，伴有頭重如濕霧包裹、難以入睡、夜間易醒、苔滑膩甚則水滑苔的證候，治以健脾益氣、補血調神為主。若患者素體痰濕體重，又受風邪侵襲，腦鳴或僅為其中一種表現，治療還應祛除風邪、改善患者痰濕體質[20]。

2.1.2 疏肝潛陽，滋陰調神 腦鳴聲以高調如鳥鳴或金屬劃響為主，此類患者素體陰虛，喜動不喜靜，平日用腦勞累過度，或用嗜咖啡、茶水等物質提神，提前耗費陰精，平素脾氣較差，動輒生氣，使上為肝陽亢，而下腎陰虛耗，性格決定行為，必操勞過度，心神煩亂，治療多以滋陰安神為主，又要顧護脾胃，防止過用性味寒涼藥物，損傷脾胃功能，精微物質化生無源。治以疏肝滋陰、清熱安神。

2.1.3 益腎填精，寧心調神 腦鳴聲如潮水，時斷時續，則此類證型多見于中老年患者。中老年人因年歲已高，腎陰陽俱虛，腎其充在骨可生髓，若髓海無物可以化生，無以充髓實腦，則記憶力衰退，神情呆滯，腎之華在發，齒為骨之余，精虧血少，則發質如枯槁易脫不固，齒搖動易掉，腎開竅于耳，腦為髓海，精少髓虧，則出現腦鳴，又因老人陰陽情況失于正常，營衛運行失和，晝不精夜不瞑，《靈樞·營衛生會》曰：“營衛者，精氣也；血者，神氣也。血者，中焦水谷精微化生而來，奉心神而化赤”，故老年人腦鳴多伴睡眠質量差，治療多以益腎填精、充養腦竅、寧心安神為主，使晝精夜暝，心神得以安寧即可。

2.2 用藥平和，針刺調神

腦鳴之病常反反復復，病情頑固愈后較差，患者常心中煩躁、氣機郁結，患者以腦鳴為主癥，又兼見頭部作痛、頭暈、焦慮狀態、情緒低落壓抑、睡眠質量差等癥，因此在安神的基礎上，調暢氣機，佐以健脾益氣、平肝潛陽、益腎調經之法，女性體弱屬陰，勿過用寒涼之藥，注意保護脾胃功能，又因病程反復，用藥要精確，痊愈后仍需服藥鞏固。臨床常用貝類、礦物類藥物重鎮安神為主，輔以柴胡、川楝子之類藥物疏肝行氣，治病必求于本，少佐活血祛瘀、化痰散結、芳香醒脾、醒神開竅類藥物祛除病理產物，常用方劑為：知柏地黃丸、天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯、黃連溫膽湯、地黃飲子[21]加減，以入少陰心經、厥陰肝經和少陽膽經類藥物為佳。有一部分患者可合并腦血管疾病，可適量使用行氣活血藥物，但中病即止，防止損傷正氣。

由于腦鳴病位主要在腦，故學習前輩的針法，結合臨床，用于治療腦鳴。若為心脾氣血虧虛型患者，《針灸問對》曰：“心為一身之主，至貴不可犯，膻中……心之宮城也”，故選穴：膻中、神庭、頭維、百會、四神聰、神門(雙)、三陰交(雙)、足三里(雙)、豐隆(雙)；若為肝陽上亢型患者，木郁生內火，治以清瀉肝火，選穴：曲鬢(雙)、率谷(雙)、頷厭(雙)、翳風(雙)、本神(雙)；若為腎精虧虛所主，選取與陰陽二蹺脈相通的八脈交會穴調節陰陽與休息，選穴為：照海(雙)、申脈(雙)、百會、四神聰、項三針(雙側風池、風府)[22]、太溪(雙)。頭部為氣血交匯之處，血運豐富，臨床患者因腦鳴日久，頭部感覺極差，故針刺頭部穴位必須有酸麻脹感才能有效，其中百會、四神聰針體可全部刺入頭皮[15]，若患者頭部有痛點，可適當予以刺絡放血或梅花針摳刺，主穴：百會、四神聰、頭維、安眠、內關、合谷。根據患者癥狀選取肝膽經、心經穴位加減，施以補瀉手法以疏通經絡。

3 西醫改善兼證多面論治

主觀性腦鳴西醫檢查中均無異常表現，患者常伴有眩暈、頭部作痛、腦供血不足的表現，治療腦鳴主要從治療兼證出發，治以止暈止痛、改善血液循環，應用中成藥注射液，可以使腦鳴癥狀得到明顯改善：醒腦靜治療腦鳴，選取28例患者，總有效率達85.71%，優于長春西汀的有效率(71.43%)，通過改善大腦新陳代謝，對痰火上擾型腦鳴療效顯著[23]；應用燈盞花治療腦鳴，選取12例患者，83.3%患者可見眩暈癥狀明顯好轉，可以改善腦血管循環，增加大腦血液容量[24]；從治療患者腦供血不足著手，應用丹紅注射儀治療83例患者，95%的患者癥狀得到有效緩解[25]，顯示了中藥制劑在治療腦鳴方面的良好前景，但腦供血不足與免疫機制、內分泌機制等腦血管損傷機制相關[26]，還有部分腦鳴患者主要受更年期雌激素水平的變化，可表現為情緒方面的疾病，可應用艾司唑侖或者安定類藥物改善睡眠，或者使用西藥調整焦慮情緒，對患者進行心理調節。

4 中西醫結合優勢互補

腦鳴患者臨床兼證較多，根據患者癥狀，中西醫辨證分型既可以減少患者服藥的副作用，又可以增強臨床療效。黃奕樂[27]治療神經性焦慮癥，在應用安定類藥物的同時，將患者辨證分型分別予以安神寧心、平肝潛陽、疏肝解郁等方法，療效明顯優于只使用西藥或只服用中藥方劑的患者；陳穎等[28]采用電針聯合治療抑郁焦慮障礙，選取百會、四神聰、印堂、風池等穴位進行電針治療，同時服用勞拉西泮片，癥狀較只服用勞拉西泮的患者有效減輕；武警浙江總隊醫院杭州門診部軍人病區門診收治的79例患者，服用尼莫地平片加中藥方劑組患者腦鳴癥狀好轉率80.0%，明顯高于僅服用尼莫地平片組患者的好轉率[29]。部分患者前來就診時因長期固定服用西藥，完全不能擺脫藥物甚至產生心理影響，經中西醫聯合治療，可有效控制西藥成癮性，臨床分析可見，中西醫結合，標本同治，緩解患者腦鳴痛苦。

5 驗案舉隅

某患者，女性，69歲，因“腦鳴伴入睡困難1個月”來診，不堪其苦，初診：2019-11-19，患者自訴腦鳴聲音低調悶響，自發作以來，入睡困難，伴心悸時有發作，觀之面色，毫無血氣，神疲乏力，勞動后加劇，心中煩躁，舌淡、苔薄白，邊有瘀斑，脈細弱、澀，平日規律服用酒石酸美托洛爾片25 mg，QD，無腦梗死病史，神經專科檢查大致正常。予方劑7劑，組方：生曬參10 g、合歡皮30 g、茯神15 g、生龍骨(先)15 g、丹參30 g、石菖蒲10 g、遠志10 g、五味子15 g、川芎15 g、靈磁石(先)30 g、懷牛膝15 g、葛根30 g，早晚服用，日1劑。予針刺輔助治療1次，選穴：膻中(平補平瀉)、百會(平補平瀉)、四神聰(捻轉補法)、安眠(雙側平補平瀉)、曲鬢(雙側捻轉瀉法)、照海(雙側補法)、申脈(雙側瀉法)、太溪(雙側平補平瀉)，以有針感為度。二診時患者癥狀明顯減輕，睡眠質量得到極大改善，腦鳴也偶有發作，囑患者回家后勿隨意停止服用酒石酸美托洛爾片，調整心情，陶冶情操，不要過度操勞。

按：患者平素心悸，發作時明顯有心脾氣虛之象，心神不能充養，失于固攝，氣虛則不能率領血液正常行于脈中，瘀血阻滯影響氣機，氣虛則血虛，血虛生風，影響腦為清竅。探尋根本，以養心安神，醒神開竅為治療方向，生曬參為益氣生津要藥為君藥，合歡皮與茯神為臣藥，養心安神，生龍骨、靈磁石鎮靜安神，二者合用，陰陽互補，丹參色紅入心，活血養血安神，川芎調達肝氣，使氣血上榮，石菖蒲、遠志開竅醒神，五味子斂肺止咳，懷牛膝補益肝腎，配合川芎，升降氣血，氣血和而神自安，神安則鳴自寂，葛根升提陽明經氣上達清空，則神氣自滿而髓海得養，全方補而不滯，行血又不會損傷正氣。酒石酸美托洛爾片與方劑聯合調節患者心率從而改善患者心悸，進而有效改善心功能及睡眠質量差的表現[30]，心神得安。膻中穴為八會穴之氣會可以寬胸理氣，百會、四神聰、安眠有助于升提陽氣、安神通絡，曲鬢疏瀉肝膽虛火，照海、申脈通于陰陽二蹺脈，司目之開闔而調整睡眠[31]，太溪為腎之原穴滋補腎陰。中西醫結合，重在調神，使患者一身經氣正常運行，精、氣、神均正常，則腦鳴痊愈。

6 結語

女性腦鳴患者中，部分患者合并更年期綜合征，由于腦鳴反復發作，常有焦慮、情緒異常，甚或伴有頭痛等癥狀，屬中醫“臟燥”“郁證”“不寐”范疇，可表現為失神。受激素水平影響，處于此段時期的女性，可出現潮熱、煩躁等植物神經紊亂癥狀，病機根本在于整體臟腑功能紊亂，神亂則心亂，心神失養[32]。目前西醫臨床治療腦鳴，多從治療兼證入手，通過改善腦供血不足、止暈、緩解患者焦慮狀態等方面治療，應用藥物和中藥注射液，療效顯著，但大部分患者服藥后具有成癮性和耐藥性，中藥注射液僅可緩解一時癥狀，停止使用后，病情反復。

中西醫結合將中醫藥理論精華用于指導西醫學、現代生命科學可以更好地處理臨床類似于腦鳴這類發病機制尚不明確的疾病[33]。研究表明，中醫應用調神理論對于改善患者生物鐘和神經物質分泌{34]，在治療腦鳴的同時，治療此類兼證安全有效、副作用小。神為腦腑功能之根本，心統調五臟六腑正常運行，為神明所處之地，氣血正常運行皆有賴于心神的調節，腦鳴之病，病機以心脾氣虛、肝陽上亢、肝腎虧虛最為常見，若無明顯器質病變，治療從調神入手，中西醫結合，診斷準確，簡、便、廉、效，不失為一種治療思路。但女性有更年期，腦鳴與激素水平的相關性仍待進一步研究。