李學麟教授502例小青龍湯醫案辨治規律研究

賴長沙，林國清，李學麟

(福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

名老中醫學術思想和臨床經驗是名老中醫智慧的結晶，傳承名老中醫學術思想經驗，是新一代中醫成長的重要途徑。中醫藥的傳承已成為中醫藥發展、創新的關鍵。隨著中醫藥信息化的加速，采用數據挖掘方法對中醫醫案進行辨證處方規律分析[1]是名醫經驗傳承、醫案研究的重要方法。

李學麟教授是全國首批優秀中醫臨床人才、全國“最美中醫”、福建省名中醫、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作數十載，善用經方，療效顯著。為更好地繼承、發展李教授豐富的臨床經驗，本研究借助“古今醫案云平臺(V2.1)”[2]，對李學麟教授臨床運用小青龍湯的辨治規律及思路進行分析，以便為中醫臨床辨治、用藥提供一定的循證醫學數據支持，同時也為更好地學習、傳承及發展李教授豐富的臨床經驗提供參考。

1 資料與方法

1.1 醫案采集

1.1.1 數據來源 選取李學麟教授2018年7月-2019年7月在福建中醫藥大學附屬人民醫院(福建省人民醫院)門診部出診時以小青龍湯為主方獲效的醫案作為數據來源。

1.1.2 納入標準 ①醫案信息完整，包含姓名(以編號代替)、性別、年齡、臨床表現、中醫和西醫診斷、中醫證型、中藥組成及劑量的醫案；②納入應用方劑明確為小青龍湯(基本方：麻黃、桂枝、芍藥、細辛、干姜、五味子、半夏、甘草)且療效明顯的醫案。

1.1.3 數據采集 將已篩選好的小青龍湯醫案信息錄入“古今醫案云平臺(V2.1)”軟件，建立數據庫，錄入完成后由兩人對錄入數據進行審核，必要時由第三人審核，以確保錄入信息的準確性。

1.2 醫案數據規范

為實現數據分析的可靠性，通過軟件模塊中的“醫案標準化”對數據庫中的醫案信息進行術語抽取和規范處理。對醫案的中醫診斷、西醫診斷、中醫證候、癥狀、舌質、舌苔、脈象、中藥名等字段的數據標準化處理。其中中醫疾病、證候名稱等參考《中醫臨床診療術語》[3-5]，中藥藥名主要參照《中華人民共和國藥典》[6]及中國中藥數據庫。

1.3 醫案數據挖掘

本研究應用軟件中的“數據挖掘”功能模塊，調用標準化醫案數據進行分析，包括病證診斷、中醫證候、癥狀統計、舌質統計、舌苔統計、脈象統計、中藥統計等頻次統計，中藥配伍、四診與中藥的關聯分析等。

2 結果

2.1 病種頻數分析

對502例醫案的疾病進行頻次統計，結果顯示，共涉及中醫疾病15種，以咳嗽、哮病、感冒等疾病為主，頻次排名前10位的疾病見表1。西醫疾病15種，以支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病等為主，頻次排在前10位的疾病見表2。

表1 502例醫案中頻次前10位的中醫疾病

表2 502例醫案中頻次前10位的西醫疾病

2.2 臨床表現頻數分析

502例醫案數據中皆有癥狀、舌象、脈象記錄，涉及癥狀136個，其中頻次≥50(10%)的癥狀18個，前10位高頻癥狀見表3。

表3 502例醫案中頻次前10位的癥狀

2.3 加味藥物頻數分析

對502例醫案的中藥進行頻次統計，結果共使用中藥7 274次，涉及92味中藥。剔除小青龍湯的8味組成藥物，將其余84味中藥按頻次高低進行排列，排在前10位的中藥見表4。

表4 502例醫案中加味頻次前10位的中藥

2.4 四診與中藥關聯分析

設置置信度和支持度，置信度表示A出現時，B是否也會出現或有多大概率出現。如咳嗽-燀苦杏仁置信度0.73，表示李學麟教授在運用小青龍湯治療咳嗽時加燀苦杏仁的概率是73%。支持度表示A與B同時出現的概率。如咳嗽-燀苦杏仁支持度為0.57，表示李教授在運用小青龍湯時，咳嗽與燀苦杏仁對應同時出現的概率為57%。對502例醫案進行四診與中藥關聯分析，前3位分別為“咳嗽-燀苦杏仁”“咳痰-茯苓”“鼻塞-辛夷”，按組合頻次由高到低排序，排位前10的組合見表5。

表5 502例醫案中的四診與中藥關聯規則

3 討論

綜合《傷寒論》第40、41條條文內容可見，小青龍湯證的基本病機應為外寒里飲，病位在肺，與胃、心相關，所涉及的兼癥有渴、利、噎、小便不利、少腹滿、喘等，均與痰飲內停相關[7]，主治支氣管炎、支氣管哮喘、肺部感染、肺氣腫、鼻炎、肺心病、慢性阻塞性肺病等呼吸系統疾病[8]。分析李學麟教授運用小青龍湯所治中醫疾病15種，主要為咳嗽、哮病、感冒、癌癥、乳蛾、胸痹、虛勞、喘病、肺炎喘嗽、鼻鼽等，如表1所示，其中癌癥全部為肺癌。西醫疾病15種，主要以支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺腫瘤、肺氣腫、上呼吸道感染、肺源性心臟病、心力衰竭、肺部感染、鼻炎居多，如表2所示。分析結果顯示，李學麟教授臨床運用小青龍湯主要用于治療肺系疾病，其次是心系疾病，也用于治療因痰飲所致的多種疾病，其應用范圍比《傷寒論》更為廣泛。

“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”，其主癥包括咳、喘、干嘔、發熱，兼癥有渴、利、噎、小便不利、少腹滿、喘等[7]。由表3顯示，李學麟教授應用小青龍湯頻率在50%以上的臨床表現有咳嗽、咳痰、痰白；30%以上的臨床表現有苔白、氣喘、夜間加重，表明李學麟教授應用小青龍湯的核心臨床表現為咳嗽、咳痰、痰白，主要臨床表現為苔白、氣喘、夜間加重，以上6癥是臨床應用小青龍湯的主要指征。分析結果表明，醫案中并未將干嘔、發熱或條文中描述的任一兼癥作為運用小青龍湯證的主要依據。李學麟教授認為中醫是通過辨證遣方用藥，應不拘守定法，把握仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的中醫臨床醫療行為指南[9]，集中體現了中醫學辨證論治的精神，值得學習和借鑒。

由表4顯示，李學麟教授應用小青龍湯的加味藥中，燀苦杏仁的頻次達502次，比例是100%，即運用小青龍湯時必定會加燀苦杏仁。李教授認為，苦杏仁味苦性溫，色白入肺，具有降氣止咳平喘、潤腸通便的功效，蜜麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要[10]。二藥配伍，一宣一降，宣降合法，肺氣通調。加味藥中頻次第二的為茯苓，頻次及百分比分別為491次和97.81%，茯苓甘淡，甘能補脾，淡能滲水濕；半夏辛溫，辛能散水氣，溫能祛燥濕。半夏與茯苓配伍，藥效相使，一為溫燥化濕，一為淡滲利濕；一為降逆止嘔治其標，一為健脾和中治其本。二者標本兼顧，功效可健脾利水，燥濕化痰，利水寧心，是治療痰飲濕濁的常用藥對。炮附片的應用也達276次，占54.98%。對于陽虛體質因寒飲內阻導致咳喘難愈，或者長期咳喘導致陽氣損傷，病情遷延的患者李教授常常于小青龍湯中加入附子溫補陽氣，寓散于補，散邪而不傷正，以避拔腎根、動沖氣之弊[11]，趙嗣真謂之“熟附配麻黃，補中有發也”，也符合張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療痰飲病根本大法[12]。

四診與中藥關聯規則分析如表5所示，咳嗽與燀苦杏仁同現頻次達到498次，置信度為73%，支持度為57%，表明李學麟教授臨證應用小青龍湯中患者臨床表現出咳嗽癥狀時加燀苦杏仁的概率為73%，兩者同時出現的概率是57%，這與李教授常于小青龍湯中加入燀苦杏仁的藥物加味頻次分析結果一致?！瓣枤庹?，若天與日”，具有溫養機體、推動氣化以及衛外和固密等作用[13]。陽氣虧虛，陽不制陰，陰相對偏盛；晝屬陽，夜屬陰，兩陰相合，陽氣更虛，故夜間加重；陽氣虧虛，溫煦無力，衛外不固，故遇寒加重。分析結果顯示，李學麟教授在患者表現為夜間加重或遇寒加重時都加炮附片溫補陽氣，扶正祛邪。常用的加味配對還有咳痰-茯苓、鼻塞-辛夷、痰黃-黃芩、氣喘-地龍等。

4 結論

基于古今醫案云平臺(V2.1)的數據挖掘，分析李學麟教授臨床應用小青龍湯的規律如下：①小青龍湯主要應用于肺系疾病，其次是心系疾病，也用于因痰飲所致的其他疾病；②應用小青龍湯的主要依據為咳嗽、咳痰、痰白、苔白、氣喘、夜間加重；③常用的加味藥有燀苦杏仁、茯苓、射干、地龍、炮附片等，以降氣止咳、化痰平喘為主；④常見四診與藥物關聯組合有咳嗽-燀苦杏仁、咳痰-茯苓、鼻塞-辛夷、夜間加重-炮附片、遇寒加重-炮附片、痰黃-黃芩、氣喘-地龍等。