補陽還五湯聯合CPM機治療股骨遠端骨折術后DVT形成臨床觀察

韓曉亮，李 富，孫志鵬，安 勇

(1.定西市人民醫院，甘肅 定西 743000；2.定西市第二人民醫院，甘肅 定西 743000)

隨著交通事業的發達，高能量導致的創傷骨折臨床逐年增多，股骨骨折已成為臨床常見的的骨折，然而對于股骨遠端甚至髁間的骨折，術后患肢疼痛，膝關節活動較差導致許多患者在臥床期間發生嚴重的并發癥，即下肢深靜脈血栓 (Deep venous thrombosis，DVT)，嚴重時血栓脫落后患者出現致命性肺動脈栓塞[1]。有國內文獻指出，骨科大手術后不采取相關預防措施，那么DVT的發生率為47.1%[2]。因此，大手術后如何選擇有效的預防措施必不可少，并且已經在骨科學界達成共識[3]，臨床上對術后DVT患者采取多種模式聯合預防，但對于基礎疾病較多患者，存在禁忌證和并發癥，術后抗凝風險較高，然而一些研究發現中醫藥在防治DVT上有較好的效果。中醫將DVT歸為“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等范疇，DVT在中醫學屬“脈痹”，為血瘀證，股骨遠端骨折患者，因涉及膝關節活動，患肢疼痛而缺乏功能鍛煉，易形成瘀血，經脈受阻不暢，氣滯血瘀；而瘀正是中醫學中血栓形成的病理基礎：氣虛則血瘀[4]。對于血瘀，中醫辨治為補氣活血、祛瘀通絡、行氣止痛，治療總則為益氣、化瘀活血，而補陽還五湯具有益氣活血通絡的作用。本研究旨在對股骨遠端骨折術后氣虛血瘀證患者采用補陽還五湯加減口服聯合CPM機，行膝關節功能鍛煉，恢復膝關節的功能，同時觀察術后凝血及血液流變學指標變化，以評估其對術后凝血功能的影響，評估其預防DVT的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年10月-2019年5月骨科收治的股骨遠端骨折行手術治療患者120例，根據治療方案不同隨機平分為兩組，各60例。其中中藥組含男38例、女22例，年齡22～70歲，平均年齡(47.95±16.09)歲；對照組含男40例、女20例，年齡20～68歲，平均(47.13±16.31)歲；按手術方式，鋼板固定40例，髓內釘固定80例。

1. 2 納入標準

①患者入院后均行股骨(包膝關節)X線檢查，涉及股骨髁則行CT平掃；②患者均為新鮮閉合性骨折，術前彩超檢查無血管、神經損傷及DVT發生，傷前1周內未服用任何影響凝血指標的藥物；③所有患者治療前均自愿簽署知情同意書，愿意配合研究，且本研究經醫院倫理委員會批準。

1. 3 排除標準

①合并血液系統疾病或凝血功能障礙者；②對本研究藥物過敏者；③其他原因引起的病理性骨折者；④癌癥或嚴重肝腎功能障礙者；⑤手術禁忌證者。

1. 4 剔除標準

①遵醫囑差者(服藥依從性<90%者)；②口服中藥期間出現不良反應者；③ 治療途中出現Plt降低至正常值30%以上或終止口服藥物者；④治療期間口服其他制劑可能影響研究結果者。

1.5 治療方法

兩組患者入院后均進行脛骨結節骨牽引，兩組手術由同一主任醫師主刀，術后常規放置引流，墊高患肢，中藥組術后次日口服補陽還五湯聯合CPM機輔助膝關節功能鍛煉；對照組次日由康復師行膝關節功能鍛煉，同時給予低分子肝素鈣(5 000單位皮下注射/d)，預防DVT發生，中藥組方：黃芪60 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎15 g，地龍10 g，紅花15 g，桃仁15 g。人工煎藥至400 mL，每次溫服200 mL，2次/d，分早晚飯后服。兩組均治療2周，術后其余治療相同。

1.6 檢測指標

治療期間，記錄兩組術前，術后2 d、7 d、14 d凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)與纖溶指標D2聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)變化(兩組標本由同一高年資檢驗師當天檢測)以及兩組術后7 d、14 d患肢腫脹情況，以髕骨上緣15 cm處大腿最大周徑為測量標準。同時比較兩組術后7 d、14 d膝關節HSS評分。術后14 d依據DVT的診斷標準[ 5-6]，對二組患者行下肢血管彩色多普勒檢查(由固定高年資醫師操作)，檢查有無血栓形成。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、手術方式、骨折分型(Muller分型)等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組患者性別、年齡、內固定方式比較 (n)

表2 兩組患者股骨遠端骨折Muller分型 (n)

2.2 結果分析

表3結果顯示：兩組術前及術后2 d各血液學檢測指標及患肢腫脹程度比較，差異無統計學意義，P>0.05；而治療7 d后，除兩組PT變化比較無統計學差異外(P>0.05)，其余術后7 d、14 d兩組APTT、D-D、FIB指標均較術前改善，中藥組APTT延長，D-D和FIB明顯下降，具有統計學差異(P<0. 05)，表明術后CPM機聯合補陽還五湯能降低術后血栓形成風險，并改善血液高凝狀態。兩組術前患肢腫脹周徑比較無統計學差異(P>0.05)；但治療7 d后，兩組大腿周徑有統計學差異(P<0.05)；中藥組大腿腫脹明顯減輕，而治療14 d后兩組大腿周徑比較無統計學差異(P>0.05)，可見補陽還五湯較低分子肝素鈣術后消腫更快。

表3 兩組患者各時間段血液流變學指標變化比較

2.3 兩組各時間段膝關節功能評分比較

兩組術前與術后2 d比較，無統計學差異(P>0.05)；治療7 d及14 d后分析中藥組膝關節HSS評分，較對照組高，具有統計學差異(P<0.05)，表明CPM機相對于人工輔助功能鍛煉，可早期改善患膝功能，見表4。

表4 兩組患者各時間段膝關節HSS評分變化比較

2.4 兩組血栓形成情況比較

兩組術后2周行雙下肢血管彩超檢查，中藥組無血栓形成，對照組有2例形成下肢血栓，考慮原因為患者股骨髁間粉碎骨折，膝關節疼痛難忍，人工輔助功能活動差，術后轉ICU溶栓治療。

3 討論

下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科大手術后常見且嚴重的并發癥，尤其是涉及關節內骨折，術后患者因肢體疼痛而減少關節活動，致使下肢血流緩慢瘀血形成。孫思邀《備急千金藥方》有“氣血疲滯則痛，脈道阻塞則腫，久疲而生熱”的記載，表明在古代對于DVT的形成已有一定認識。中醫認為濕、瘀為DVT主病機，屬“脈痹”“瘀血”“腫脹”等范疇。治則以清熱利濕、活血化瘀、經絡通暢為主。張玥等[7]分析總結侯玉芬治療DVT的經驗，發現侯玉芬將此病分為：血瘀濕重型；濕熱蘊結型；脈絡瘀阻型；脾虛血瘀型；DVT屬血瘀型，主治以健脾益氣、活血通絡，方用補陽還五湯加減。陳光等[8]也將DVT分為4型，對于氣虛血瘀型，治以益氣和營、活血通絡，方選補陽還五湯?！夺t林改錯》也指出氣血病易生瘀血，中醫認為氣虛必血瘀，氣傷痛，形傷腫；而股骨遠端骨折導致受損，氣血逆轉，氣血瘀滯，氣血不通導致肢體疼痛，患肢表現為疼痛、腫脹[9]。本研究顯示：補陽還五湯在治療早期較低分子肝素鈣治療，能明顯消腫。目前臨床術后預防DVT以低分子肝素鈣為主，但是對于某些存在禁忌證的患者，并不是所有均適合低分子肝素抗凝，術后潛在形成血栓的風險較高，因此，對于此類患者的預防，中藥抗凝成為首選。鄧雄偉等[10]采用補陽還五湯治療高齡股骨粗隆間骨折36例，術后血管彩超檢查無1例血栓形成。付振等[11]對補陽還五湯進行藥理研究，發現其具有抗血栓和抑制血小板聚集、調節免疫、修復神經、促進骨折愈合等多種功效。林翔等[12]認為補陽還五湯具有擴血管、改善循環、降血脂、抗血小板聚集、溶解或預防血栓等效用。補陽還五湯加味口服可預防術后血栓形成，本研究結果還顯示，補陽還五湯對預防股骨遠端骨折術后深靜脈血栓形成和減輕患肢腫脹具有良好效果，臨床應用較為安全。劉堂正等[13]以補陽還五湯治療骨科手術后DVT患者140例，總有效率達94.29%。劉丹瓊等[14]采用補陽還五湯治療脛骨平臺骨折61例，術后14天復查均無DVT發生。總之，經絡不暢、血凝瘀阻為DVT主要病機。補陽還五湯具有益氣活血、通絡化瘀之功效，湯中君藥黃芪兼補氣、祛瘀、活血通絡，本研究結果與以上觀點基本相符。對于股骨髁骨折伴韌帶受損患者，大多疼痛難忍，活動較差，術后出現膝關節僵直、功能障礙，而CPM機相比人工鍛煉，可顯著改善關節功能狀況。只有活動才能增加血運速度，減少瘀阻，陳勝權等[15]對30例患者，在膝部骨折術后行CPM機鍛煉聯合護理康復，可顯著改善患膝功能。本研究證實補陽還五湯聯合CPM機可有效降低股骨遠端骨折術后血液高凝狀態及血栓發生，減輕患肢腫脹程度，提高關節功能，進而預防DVT的發生；相比低分子肝素，補陽還五湯副作用小、價格低廉、療效確切，是預防股骨遠端骨折術后DVT發生的一種有效治療方案，值得臨床推廣。