劉小凡教授治療小兒上氣道咳嗽綜合征醫案舉隅

胡 鑫，劉小凡，田金娜

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 620000)

上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是指由上氣道疾病引起的，以慢性咳嗽為主要表現的綜合征[1]，包括各種過敏性或者非過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性咽炎、鼻息肉及咽喉部疾病等上氣道疾病，誤診率可高達45%[2]，其在慢性咳嗽常見病因中發病率僅次于咳嗽變異性哮喘，位居第二位[3]。近年來隨著全球氣候變化、空氣污染以及生活方式的改變，其發病呈明顯上升趨勢。現代醫學研究[4]認為UACS的發病機制尚不明確，主要是由于鼻部疾病引起鼻部分泌物增多，分泌物從鼻后孔倒流至咽喉部、聲門或氣管，進而導致慢性咳嗽。現代醫學治療主要分為病因治療和經驗性治療。中醫藥治療則根據祖國醫學辨證施治的原則，審證求因，分析其病機，在主方基礎上加減化裁，主癥與次癥兼顧，治療效果確切。劉小凡教授為成都中醫藥大學博士生導師、四川省名老中醫，中醫理論知識深厚，兒科臨床經驗豐富，通過自身40余年臨床經驗的積累，創立了上咳方治療該病，取得了良好的臨床療效。現就劉小凡教授治療該病的一則病案進行分析總結，并探討其臨證經驗，進行總結，以便學習。

1 典型病案

患兒白某，6歲，女，2019年4月23日初診。患兒因間斷性咳嗽1月余就診。其母訴，患兒1月前因受涼后出現陣發性咳嗽，伴惡寒發熱，口服中藥后現無惡寒發熱，但仍咳嗽，咳嗽呈陣發性，以晨起及睡前時咳嗽較頻繁，咳嗽時喉間可聞及痰聲，咯不出，伴打噴嚏、鼻塞，偶有黃白色鼻涕，夜間冷汗較多(易濕衣)，納眠可，大便稍干，小便正常，舌質淡紅，苔薄黃，舌質潤，脈數。查體：鼻甲肥大，鼻黏膜稍蒼白，鼻腔內可見干黃色分泌物，咽部深紅，可見黃白色黏液樣附著物，扁桃體無明顯腫大，雙肺呼吸音未聞及明顯干濕羅音。既往有過敏性鼻炎病史。西醫診斷為上氣道咳嗽綜合征，中醫診斷為咳嗽，辨證為風痰郁熱證，治以疏風散熱、宣肺止咳、通竅化痰，予以上咳方加減治療。組方：蜜麻黃絨5 g、辛夷10 g、夏枯全草10 g、炒梔子10 g、酒黃芩10 g、白芷5 g、前胡10 g、蜜紫菀10 g、炒萊菔子15 g、建曲10 g、酒川芎5 g、白茅根20 g、生甘草3 g、鹽澤瀉10 g、苦杏仁10 g、隔山撬10 g。4劑水煎服，每天1劑，飯后半小時溫服，每次70 mL左右，并配合使用鼻部生理鹽水清理鼻腔，每次1～2噴，每天3～4次。5月9日二診，患兒咳嗽次數已明顯減少，咽部痰量減少，但晨起仍有打噴嚏、鼻塞等不適，晚上出汗減少，納眠尚可，小便大致正常，大便稍干，舌質淡紅，苔薄白，脈數。查體：雙側上鼻甲仍肥大，鼻黏膜稍蒼白，鼻腔內可見少量分泌物，咽部淡紅，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清。在上方基礎上去鹽澤瀉、苦杏仁，加牽牛子。與此方6劑后未見明顯咳嗽等不適，后仍使用鼻部生理鹽水清理鼻腔1周。

按：患兒曾患過敏性鼻炎，此病是引起上氣道咳嗽綜合征的主要病因之一。患兒年齡尚小，肺氣不足，易外受風寒之邪，風寒之邪郁于機表，衛氣不得宣發，則肌腠不得溫煦，故出現惡寒發熱；服用解表之類中藥后，惡寒發熱已解，患兒“陽常有余，陰常不足”，寒邪易隨體質從熱化，表寒之邪入里化熱，但表邪仍未散盡，故可見鼻癢打噴嚏，鼻塞不通等不適；風熱犯肺，肺失宣降，則鼻竅宣通不利，痰濕不化不出，故而內生，風熱痰阻，故鼻腔內可見黃白色分泌物；睡覺時平躺，引起體位改變，鼻腔分泌物增多，通過鼻后孔向咽部倒流，刺激咽喉部引起咳嗽，肺氣宣發不力，氣不化津，鼻腔分泌物不能排出，只能隨體位倒流，刺激咽喉，故尤以晨起及晚上睡前咳嗽較多，加之肺氣閉郁、肺氣上逆亦發為咳嗽；痰熱互結，郁阻于咽喉，故咽后壁可見淡黃色黏性分泌物，故見咽部深紅；痰熱互結，故可見舌紅、苔薄黃；熱迫血行，則可見脈數。綜上分析，四診合參，辨證為風痰郁熱證。患兒夜間冷汗多，蜀地多陰冷潮濕，故加少許清熱利濕、宣暢氣機之品，處方予以上咳方加鹽澤瀉、苦杏仁、隔山撬。二診時咳嗽次數已明顯減少，鼻部癥狀也明顯緩解，大便稍干，加用牽牛子利濕祛痰通便，二診時鞏固治療，整體調理使邪去正復而病愈。

2 辨證論治，自擬驗方

上氣道咳嗽綜合征歸屬祖國醫學“久咳”“風咳”“鼻窒”“喉咳”等范疇，屬于肺系疾病。劉小凡教授通過40余年的臨證經驗總結出上咳方，由辛夷、蜜麻黃絨、酒川芎、白芷、白茅根、夏枯全草、炒梔子、酒黃芩、前胡、蜜紫菀、建曲、炒萊菔子、生甘草等組成，主要針對上氣道咳嗽綜合征的風-熱-痰-瘀合而致病而設。方中蜜麻黃絨較麻黃輕清上浮，善于開宣肺部之氣，是治療外感第一要藥，在此方中有解表之功，但實則更為開宣肺氣，略有散寒之效，但更為去除邪氣。辛夷味辛性溫，辛溫能發散表邪，質輕芳香煎煮能上竄至頭目，驅逐陽分的風邪，辛夷不僅入肺經，也入胃經，不僅善于祛散肺部風邪，宣通九竅，而且能升發胃中清陽，以養諸竅。方以麻黃、辛夷為君，宣通肺鼻之氣，使風熱之邪從表而散，兼有祛風通竅之功；炒梔子善清三焦之濕熱，黃芩善清瀉肺火及上焦實熱，夏枯全草善清熱瀉火，三物均性寒，有制約麻黃、辛夷之溫性的作用，從而使本方呈現辛涼之性，是為臣藥，共奏清肺熱之功；白芷祛風解表，宣通鼻竅，均為治鼻之要藥，佐以蜜紫菀、前胡祛痰降氣、疏散風熱，炒萊菔子消食化痰，下氣平喘，建曲和胃健脾；酌加川芎活血化瘀、白茅根活血行氣祛風，既有治風先治血之意，又有活血行瘀之效。全方表里同治，上下共清，共奏疏風散熱、通竅宣肺之效，使風、熱、痰、瘀等邪盡去，肺復宣發肅降之氣，鼻咽通利，則咳嗽自除。

3 分析總結，窺其經驗

我國兒科鼻祖錢乙在《小兒藥證直訣》中闡述小兒病誠實難也，因此治療兒童疾病需四診合參，尤重望診。上氣道咳嗽綜合征患者往往以咳嗽為主訴就診，較少提及鼻部、咽喉部癥狀，過多關注咳嗽本身[5]，故望診、查體顯得尤為重要。有些患者鼻咽部癥狀較明顯，但有些患者的鼻咽部癥狀常隱匿不顯，故望診查體獲得相關臨床癥狀及體征尤為重要，不僅能幫助臨床醫生辨證論治，更能減少誤治、延治的概率。其次審證求因是治療的根本，本病主要與風、熱、痰、瘀有關，尤其著重對痰、瘀的治療。小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，肺上通鼻竅，外合皮毛，咽喉為肺之門戶，而風邪為外邪之首，小兒肺系疾病多因感受風邪而起；小兒為純陽之體，不論是外感風寒還是風熱，在表不解者，皆會入里化熱，風熱上沖于肺，搖鐘而鳴，發為咳嗽。當邪氣犯肺時，肺失宣發肅降，水液代謝失調，津液停聚，則為痰濕；加之小兒年幼，脾常不足，飲食不節，聚濕生痰，上責于肺，發為咳嗽；再者四川地處盆地，氣候潮濕，久居陰冷潮濕之地，同氣相求，更易招惹濕邪；故治此病，尤重祛痰開竅。小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，鼻腔狹窄，鼻部毛細血管脆弱，邪熱熾盛，熱迫血行，加之小兒常有挖鼻的習慣，鼻絡易于受損，瘀結于內，易致鼻部出血。鼻部分泌物反復倒流進入咽喉，刺激鼻部及咽喉部黏膜，致其充血水腫，故在其中加入少量活血行氣之藥，效果甚佳。最后明確病位是治療基石。劉小凡教授認為治療本病主要應從肺-咽-鼻同治[6]的理論層面分析。首先在解剖上，肺、鼻、咽同屬肺系，鼻咽部的疾病往下往往傳導到肺部，而肺部的疾病往往也能影響到鼻咽部，肺與鼻咽不僅在解剖上相通，而且在經絡上也通過手陽明大腸經相關連；其次肺、鼻、咽在生理病理上相互關聯，在生理上，如《靈樞·脈度》所言：“肺氣通于鼻也，肺和則鼻能知香臭矣。”肺鼻咽同屬肺系，肺與鼻咽的功能正常的發揮，均賴以肺氣宣發肅降功能的協調作用；在病理上，肺病多傷及于鼻[7]，當肺氣痹阻，宣發肅降功能失常，則易出現鼻竅不利之鼻塞、鼻涕；當肺氣虛弱，則衛表不固，鼻竅易受外邪侵襲出現打噴嚏等癥狀；或肺陰虧少，鼻竅失于潤養，則可見鼻干、鼻出血等癥狀，另一方面，鼻部的不適也能影響肺，引起肺病。鼻居于人體的頭面部，是清竅之官，屬于肺系，與心肺相通，若鼻病勢必影響肺病，此之謂“上病則下不利也”。鼻竅阻塞，則肺氣宣發不得，則易發為感冒等癥；鼻部分泌物向下滴入刺激咽喉，咽喉不利則發為咳嗽，或鼻部分泌物繼續向下流入氣管，引起痰濁阻肺，肺氣不利，肺氣上逆發為咳。故臨床上治療此病時，無論患兒是以咳嗽為主癥或者是以打噴嚏、流涕等鼻部癥狀為主癥就診時，無論是單一以治肺病為主，還是以治鼻咽部疾病為主，當以肺-咽-鼻同治效果最佳。即使到了此病的中后期，鼻部癥狀已基本治愈，仍要兼顧鼻部的治療。

4 結語

傳統中醫藥對上氣道咳嗽綜合征的防治已有悠久的歷史、豐富的理論基礎。劉小凡教授認為本病主要與風、熱、痰、瘀有關，并從肺-鼻-咽同治出發，通過40余年的臨床經驗總結出上咳方對于上氣道咳嗽綜合征具有良好的療效，經眾多臨床患者服用后顯示其具有療效確切、副反應少等優點，現已在我院制成糖漿，進一步提高患兒的依從性，其效更佳。