重復多次異位妊娠1例病例報道

劉 芳 王德剛

湖北省利川市人民醫院婦科 445400

重復多次異位妊娠是指3次或3次以上的在輸卵管、卵巢、腹腔內妊娠者，其中以輸卵管妊娠最為多見，腹腔異位妊娠罕見而高危，其發生率為1∶15 000次正常妊娠[1]。重復多次異位妊娠病因復雜，多認為與盆腔炎癥、輸卵管病變、體內節育器的使用以及抽煙、飲酒等不良生活習慣有關。現將我院近期診治的1例重復多次異位妊娠報道如下。

1 病例資料

患者女，25歲，于2018年7月21日因“停經49d，下腹部疼痛1d”就診于我院。婦檢：陰道通暢，宮頸肥大、舉搖痛；子宮飽滿，無壓痛；右側附件區可觸及一大小約5cm的包塊，質軟，壓痛明顯,左側附件未觸及明顯異常。盆腔彩超檢查示：右側附件區非均質性包塊(54mm×31mm)，盆腔積液(38mm)。血β-HCG檢查示：1 258.50mIU/ml。行陰道后穹窿穿刺抽出不凝血3ml。患者腹痛明顯，遂行急診腹腔鏡探查術，探查見腹腔內積血約300ml，右側輸卵管峽部妊娠，呈紫藍色，有一破口，活動性出血，遂行右側輸卵管切除術，術中切除輸卵管，殘端距子宮角部約4mm。術后病檢示：右側輸卵管妊娠并出血。7月24日復查血β-HCG:126.10mIU/ml。

患者于2019年2月22日因“停經37d，下腹部疼痛1d”再次就診于我院。婦檢：陰道通暢，宮頸肥大、舉搖痛；子宮飽滿，有壓痛；右側附件區觸及不清,左側附件未及明顯異常。盆腔彩超檢查示：右側附件區非均質性結節，考慮宮外孕可能；盆腔積液，透聲差。血β-HCG檢查示：2 727.00mIU/ml。陰道后穹窿穿刺抽出不凝血2ml。考慮宮外孕，立即行腹腔鏡探查術，探見腹腔內積血約500ml，右側輸卵管殘端呈糜爛狀，活動性出血，右側卵巢周圍見凝血塊組織。遂行腹腔鏡下右側輸卵管殘端及部分角部切除術，手術順利。術后病檢示：(右側輸卵管殘端)妊娠并出血。2月25日復查血β-HCG：375.1mIU/ml。

2019年4月27日患者因“宮外孕術后2個月余，下腹部疼痛1d”再一次就診于我院。婦檢：陰道通暢，陰道內見少許咖啡色渣樣物；宮頸肥大、舉搖痛；子宮飽滿，無壓痛；子宮后方可觸及一包塊，質軟，有壓痛；雙側附件觸及不清。盆腔彩超檢查示：子宮左后方非均質性包塊，考慮宮外孕可能；腹腔大量積液。查血β-HCG：880.10mIU/ml。患者平素月經規則，經期3d，周期28～30d，未避孕，G7P2(剖宮產2次，人工流產2次，宮外孕2次)，末次月經不詳。患者入院診斷重復多次異位妊娠，詳細向患者及其家屬解釋病情后，患者及其家屬要求行手術治療。遂于2019年4月27日行急診腹腔鏡探查術，探見腹腔內積血約800ml，子宮飽滿，左側附件未見明顯異常，右側輸卵管缺失，右側宮角、右側卵巢與乙狀結腸、網膜粘連，乙狀結腸腸脂垂有血凝塊，與盆腔粘連并活動性出血。遂行腹腔鏡下乙狀結腸腸脂垂切除術，手術順利。術后病檢示：符合乙狀結腸腸脂垂妊娠伴出血。盆腔血凝塊病檢示：鏡下出血，內見散在胚胎絨毛組織。術后隨訪患者血β-HCG于2周后降至正常。

2 討論

吳妍等[2]經研究發現盆腔炎、反復流產史、輸卵管病理改變是反復異位妊娠的高危因素。陳世菊等[3]認為首次異位妊娠治療方法及盆腔粘連嚴重程度與再次發生異位妊娠密切相關。手術治療目前被認為是大多數異位妊娠患者的最佳選擇，其中腹腔鏡手術因其具有微創、有效減少盆腔粘連、術后恢復快等特點，為臨床常采用的治療方案，但也存在腹腔鏡下結扎松緊程度不易把握的弊端。本例患者發生同側輸卵管多次異位妊娠，或與術中結扎過松或過緊管道再通有關。因此，處理輸卵管殘端時結扎需松緊適宜。其次，必須處理包埋輸卵管殘端[4]。本例患者G7P2，有兩次人工流產史、兩次剖宮產史，盆腔粘連嚴重，加上術后未采取有效避孕措施，從而導致其反復多次異位妊娠。

近年來，隨著我國二孩政策的開放，異位妊娠發病率呈逐年上升的趨勢。異位妊娠患者治療后再次發生異位妊娠的概率較大，有10%～27%的異位妊娠患者再次發生異位妊娠為正常人群的5～10倍[5]。因此，臨床上對于異位妊娠患者的治療，首先需根據患者的具體病情及有無生育要求，選擇適宜的治療方法。其次，治療后的再次妊娠管理尤為重要，若術后患者有繼續生育的要求，可檢測對側輸卵管通暢情況后計劃性妊娠。若患者術后無生育要求，則應告知患者采取有效的避孕措施，以免再次發生異位妊娠，帶來不必要的多次創傷。