“治標而得”驗案二則

陳志耿，林震溪，高嘉駿

(福建中醫藥大學 中醫學院，福建 福州 350122)

《素問·標本病傳論》曾提出“治有取標而得者，有取本而得者”等治則，篇中所論諸病多從本治，唯獨“中滿”與“小大不利”二證，無論是屬標屬本，均當先治。蓋此二證多反映脾胃中氣衰頹或運化失司的實質，致病最急，當先著眼。高嘉駿副教授師從著名《內經》學專家王洪圖及王慶其教授，臨證多取法《內經》，療效確切。現將高嘉駿老師據此法則，“治標而得”的驗案二則介紹如下。

1 食管癌術后并腸結案

陳某，女，60歲，2017年9月2日請求急診。主訴：腸套疊術后8天，嘔吐、矢氣未行1周。患者以“反復腹脹、腹痛20余天，進食后嘔吐7天”為主訴，于2017年8月23日入住福州市某醫院。入院后完善相關檢查，有急診手術指征，遂于2017年8月25日于全麻下行“剖腹探查術+腸粘連松解術+部分空腸切除術”。術中見：腹腔內未見明顯腹水，距屈式韌帶30 cm處空腸可見套疊小腸(空腸套空腸)，腸壁輕度充血水腫，色暗紅，病變腸管長約20 cm，套疊腸管漿膜層粘連，無法還納。術順，術后予相關對癥支持治療。然術后一周仍無排氣、排便，無法自行進食。既往史：2017年6月27日于福州某醫院行全麻下“胸腹腔鏡聯合食管癌切除+胃代食管左頸吻合+頸胸腹三野淋巴結清掃+空腸造瘺術”，術順。刻下：神疲少力，嘔吐痰濁，食不下，大便不行。舌紅苔白膩，脈弱兼澀。西醫診斷：急性腸梗阻術后；中醫診斷：腸結。

此患者為胃氣衰敗，脾胃升降失權，痰濁燥屎滯留胃腸。急治以降濁和中，峻下熱結，兼益氣養血。仿黃龍湯義合二陳湯加減，藥用：姜半夏15 g，青陳皮(各)6 g，茯苓15 g，木香(后下)6 g，枳實10 g，厚樸10 g，芒硝(分沖)6 g，大黃(后下)3 g，桃仁15 g，當歸10 g，生甘草6 g。2劑，水煎服。每4 h一服，便下為度，下則停后服。隔日家屬來電，訴患者藥后大便已行，排氣2次，伴脘腹陣發性疼痛。囑前方加炙甘草10 g，再一劑續服。

二診：2017年9月5日。患者低熱，食不下，時嘔吐痰濁，便結，舌紅苔白厚膩，脈沉澀。仍予二陳湯合黃龍湯加減，一診方改生甘草10 g、當歸15 g，加生炙芪(各)15 g、白人參(另煎)10 g、炙甘草10 g、砂仁(后下)6 g。5劑，水煎服。藥后，患者自覺諸證均減，能自行排便，病情趨穩，于2017年9月9日出院。

出院后續以調治，至2018年3月10日復診，病家諸證已大有改善，面色潤澤，精神頗嘉，生活可完全自理，每日能自行排便，身體狀態日趨向愈。

按：首診仿黃龍湯義，予小劑大承氣湯峻下熱結，加當歸補血通便、桃仁逐瘀潤下，少佐生甘草益氣和中。雖《傷寒論·辨陽明病脈證并治》有“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”的禁下證，提示當病患嘔多，病勢向上時，應禁用攻法[1]。然高嘉駿老師認為應當活用，不可拘泥，故合二陳湯降逆燥濕化痰，佐木香醒脾行氣，使胃氣速降而大小腸承之通降。諸藥合用，于緩和中使胃氣得降、脾氣得開，急下存陰保胃氣。藥后大便得通，繼以原方加炙甘草續服，攻逐余邪。

二診，患者低熱，食不下，時嘔吐痰濁、便結，舌紅苔白厚膩，脈沉澀，呈一派本虛標實之象。低熱實乃東垣所謂脾虛濕濁郁蒸，陰火上沖。食不下、時嘔吐痰濁、便結、苔白厚膩乃中氣未復，脾胃升降失權，津液運化失常所致。脈沉澀乃宗氣鼓動不足，血虧不盈脈，復加痰濁瘀滯礙氣而致。故標本并重為治，于首診方增生甘草、當歸用量以補益氣血，加生炙芪、白人參、炙甘草大補脾氣、甘溫除熱，少佐砂仁增醒脾行滯、運化補藥之功。諸藥合用，降逆行氣泄濁以浚流，補氣健脾養血以開源，標本相成，相得益彰。

2 膽囊癌伴多發轉移案

陳某，女，74歲，2018年11月18日來診。主訴：發現膽囊惡性腫瘤伴多發轉移半個月。患者年初出現右脅部疼痛，食欲不振，身體日漸羸弱，2018年11月1日于福州某醫院行系統檢查示(簡要)：①膽囊頸部高代謝灶，考慮MT；②多發淋巴結轉移；③雙肺多發轉移瘤。刻下：周身拘攣不舒，胸悶短氣，脅肋焦灼脹痛，心煩不安，干咳、時發胸痛，脘腹痞滿，納差，夜寐不安、多夢易醒，二便可。舌暗苔薄白微膩，脈弦。西醫診斷：膽囊癌伴雙肺及淋巴結多發轉移；中醫診斷：痞滿。

此患者脾胃虧虛，氣機壅滯，升降不利，以健脾消痞為主，兼扶正抗癌，香砂六君子湯增損治之，藥用：木香(后下)6 g，砂仁(后下)6 g，生苡仁30 g，潞黨參15 g，炒白術30 g，茯苓15 g，姜半夏15 g，茯神30 g，蓽澄茄6g，菝葜30 g，石見穿30 g，冬凌草30 g，蛇舌草30 g，綿茵陳15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，石上柏30 g。3劑，水煎服。

二診：2018年11月22日。患者痞滿稍減，能思飲食，脅肋脹滿較甚。舌淡紅苔薄黃，脈濡。守法續進，藥用：木香(后下)6 g，砂仁(后下)6 g，潞黨參15 g，太子參15 g，生苡仁30 g，茯神30 g，柴胡12 g，黃芩12 g，枳殼15 g，白芍30 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，炒棗仁20 g，菝葜30 g，莪術15 g，石見穿15 g，蛇舌草30 g，冬凌草30 g，蒲公英30 g，綿茵陳12 g。5劑，水煎服。藥后諸證大減，痞滿若失，繼予調理。

按：首診，方中以潞黨參、炒白術、茯苓神、生苡仁健脾益氣抗癌。茯苓神寧心安神；木香、砂仁、蓽澄茄、姜半夏合以醒脾行氣化濕；綿茵陳、蒲公英清肝利膽，伍菝葜、石見穿、冬凌草、蛇舌草、紫花地丁、石上柏兼攻邪解毒抗癌，亦防諸補益藥化熱助邪。諸藥合用，健脾行氣消痞，兼抗癌攻邪。

二診，于首診方中加柴胡、黃芩和解肝膽樞機，伍白芍養血柔肝，枳殼下氣除滿，四藥合用以疏肝行氣消脅肋脹滿；增合歡皮、夜交藤、炒棗仁寧心安神助眠。仍以行氣消痞、扶正抗癌為治則。

3 討論

病案一，患者年登花甲，罹患惡疾，復經手術2次，致胃腸結構缺損、氣血大虧，術后很久無法進食、排便。首診，患者呈一派中氣衰敗、升降失權之象，又有痰濁結滯積于內，兩相妨礙，諸醫束手。通過會診，徑用攻下，使患者速轉危為安。或曰，正氣衰甚，怎耐攻伐，若扶正待其自下，豈不穩妥？豈不知《素問·標本病傳論》有言：“小大不利治其標。”病案二患者亦年屆古稀，罹患惡疾，病情頑固錯綜，稍有不慎便易變證叢生。首診雖見患者宿疾及主訴紛繁，然高嘉駿老師獨著眼于其“痞滿納差”之證，執簡馭繁，以健脾消痞為主法使病情出現轉機，正合《素問·標本病傳論》所言：“先病而后生中滿者治其標。”

《素問·平人氣象論》有言：“人以水谷為本，故人絕水谷則死。人無胃氣曰逆，逆者死”，強調有一分中氣即有一分生機的觀點。胃為“五臟六腑之海”(《靈樞·動輸》)，脾為“中央土以灌四傍”(《素問·玉機真藏論》)，臟腑均稟氣于脾胃，胃之受納降濁與脾之運化升清相反相成，二者共為一身氣血之源、氣機之樞。且大腸小腸皆與胃相連，氣本一貫，若胃或腸一有壅塞，則藥食難入難行，樞機失權，臟腑皆失其所稟。另陽明又為“陽土”，化燥化熱甚速，此仲景所以于少陰虛證中仍示“三急下法”以救陰防枯。若病見中滿不納或腸腑不通者，均務必先緩其中滿或通其腑氣，俟脾胃之氣得以納運，再議他法調治，否則土敗將諸藥不應。

故此二案雖見正氣衰敗及病情復雜疑難的狀況，然“中氣失健、升降失司”之病機則一也，“大便不利”及“中滿”即是證見所在，看似治標，實則治本也。故謹守中氣，急予通下及消滿，速開氣血生化及氣機升降之源，終獲量效。