皮持衡教授治療慢性腎衰竭經驗

吳國慶，皮持衡

(1.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院 皮持衡名醫工作室，江西 南昌 330006)

皮持衡教授為首屆國家級名中醫，主任中醫師，博士生導師，全國老中醫專家學術經驗繼承優秀指導老師，潛心臨床、教學、科研五十余載，臨證經驗豐富，形成了其獨特的學術風格，筆者有幸師承皮持衡教授，觀摩皮老師對慢性腎衰竭的辨證施治、遣方用藥，獲益匪淺，故今總結皮老師診治慢性腎衰竭的臨床經驗以饗同道。

1 病因病機

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病遷延不愈、持續進展而致腎小球濾過率下降并與此相關的代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡等為表現的一種臨床綜合征[1]。中醫依據其臨床癥狀將其歸納為“水腫”“關格”“癃閉”“虛勞”范疇，而其病因病機紛亂繁雜，各家皆有所論。皮老師結合自己多年臨證所得開創性地將其病機歸納為“虛、濕、瘀、毒”四點，其中又以“虛”為本，“濕、瘀、毒”互結為標[2]，標本互為因果，相互交織，虛實交變，纏綿難愈。

1.1 脾腎兩虛，濕邪從生

慢性腎衰竭病位在脾、腎，久而累及心、肝、肺三臟，如《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水唯畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”肺主行水，肺氣虛則宣肅失司，脾轉運之津液不得四布而致水液從聚。脾喜燥惡濕，脾虛則水飲不得運化樞轉，濕邪橫生而困于脾，濕濁困遏脾氣，升清降濁無度，水濕更甚。腎主水，司開闔，腎氣虛則蒸騰氣化無力，膀胱開合失權則聚水而生病也。

1.2 水濕內停，蘊而化熱

葉天士《溫熱論》有云：“有酒客里熱素盛，外邪入里，里濕相合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”濕濁之邪因脾腎虧虛，水濕運化失權，若久食肥甘，抑或是里熱素盛，則水濕之邪必郁而化熱，濕熱交蒸，壅滯三焦。蘊于上焦則衛表不固，易感外邪，風水相博而致頭面水腫。浸于中焦則升降失調，健運不利，故而脘腹痞悶，神疲體倦，周身浮腫。重著于下焦則開合失司，清濁不辨，濁者不能化而為尿，散布于四肢故而肢體浮腫，故小便短少甚則無尿。

1.3 氣虛血瘀，久病入絡

本病由各種慢性腎病進展而來，病程日久，脾腎兩虛。元氣由先天之精所化生，賴于后天之本所滋養，脾腎既虛，元氣生化乏源，誠如《醫林改錯·論抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣為血之帥，氣虛則血運乏力而血滯，血滯則化瘀。久病血瘀入絡則脈絡瘀阻，瘀血不去，新血不生則血虛不濡，脈絡不滑則血瘀更甚，血瘀阻滯脈絡，脈絡受損更有血溢脈外之嫌。血瘀必兼氣滯，氣滯則血行不暢，二者亦互為因果，故臨證當化瘀行氣并行。

1.4 內外毒邪，彌漫三焦

慢性腎衰竭的“毒邪”主要是臟腑功能失調和氣血運行失常產生的“內毒”，但也有部分“外毒”[3]。本病患者體質素虛，風熱毒邪客于衛表，亦可由臟入腑，熱毒之邪充斥氣分、血分、營分而致氣血兩燔。濕熱郁滯不運、血瘀留滯日久蘊而化毒，疾病后期脾腎衰敗，濕熱瘀等毒邪排泄無處而充斥三焦，如《重訂廣溫熱論》所言：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上腦，其證極危”，因此，在尿毒癥期，濕熱痰毒蒙蔽神竅，患者常喧擾不寧，神明逆亂。

2 治療原則

西醫治療慢性腎衰竭常以積極治療原發病，避免和糾正病情進展的危險因素，以及防治并發癥為治療原則[4]，缺乏有效地治療舉措。皮老師家傳世業，秉承父訓，師從江西省名老中醫賴良蒲，綜合其多年臨床及教學所得，將“間者并行，甚者獨行”的治療法則融會貫通，創新性地提出在慢性腎衰竭的治療上多途徑、交替給藥，現闡述如下。

2.1 溫補脾腎，生化有源

誠如《諸病源候論》所言：“水病無不由脾腎虛所為”，脾腎虧虛則生化乏源，水病從生，亦如張景岳云：“溫補而愈，皆終生絕無后患”，慢性腎衰竭疾病后期多氣虛血虧，故而溫補脾腎當為治療各種慢性腎病正確之道，脾腎健旺則腎精之海充盛，氣血生化有源，濕熱之邪亦健運有徑。皮老師常以參苓白術散為基礎，加用黃芪、肉桂，以期健脾益氣，然值得注意的是本病患者易感染外邪，若兼表證，純補之劑有閉門留寇之嫌，應輔以解表藥以疏散外邪，祛邪外出。

2.2 濕熱瘀毒，化之有道

王冰之有言：“濕氣所淫，皆為腫滿，但除其濕，腫滿自衰”，水腫之病，濕去則腫自消，然濕熱為病，常充斥三焦，亦如《景岳全書》云：“上焦不治，則水泛高源；中焦不治，則水停中脘；下焦不治，則水亂二便”，故基于濕熱之邪，當從三焦辨治，皮老師善用吳瑭之三仁湯化裁為主承載行濕化濁[5]。血瘀存于慢性腎衰竭始末，活血化瘀當貫穿其中，皮老師在溫補脾腎之上常輔以通陽活血之肉桂、川芎、桂枝等品。此外，皮老師據此自創腎衰泄濁湯(生黃芪30 g、生牡蠣30 g、蒲公英15 g、巴戟天20 g、生大黃15 g、槐花10 g等)化瘀生新、通腑泄濁，以期鞏固療效。

2.3 間者并行，甚者獨行

正氣為本，邪實為標，急則治其標，緩則求其本，正如《素問·標本病傳論》云：“謹察間甚，以意調之。間者并行，甚者獨行。”皮老師將其融會貫通，并創新性地提出多途徑、交替給藥，如“補瀉交替、扶正祛邪”“斂散交替、攝精散邪”等[2]，本病患者本虛標實，若虛實兼顧，則藥味沉冗繁雜，難以面面俱到，治不精專，為法之大忌。單補則斂邪，獨瀉則傷正。交替獨行，藥味精專，補益有節，攻伐有度，方能并行不悖。

3 醫案舉隅

張某某，女，39歲，江西上饒人。因“發現腎功能異常半月余”就診。半月前無明顯誘因下出現腰酸乏力至當地醫院就診，門診查腎功能示血肌酐異常(304.7 μmol/L)，予以尿毒清、腎衰寧等中成藥口服降肌酐，患者自覺癥狀無明顯改善，為尋求中醫治療，遂來就診。

初診：2019年1月11日，患者精神軟，神疲乏力，頭暈頭痛，如立舟船，咽癢，偶有干咳，雙下肢輕度浮腫，無腹脹腹痛，納差，夜寐欠佳，夜尿1次，大便日行2～3次，質偏稀，小便量約1 300 mL/d，舌質暗紅，舌苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈弦滑。輔助檢查：尿常規：蛋白質(++)，隱血(-)；腎功能：尿素氮 20.5 mmol/L，肌酐302.6 μmol/L，尿酸536.2 mmol/L。中醫診斷：腎衰病；辨證為脾腎氣虛、濕濁內蘊。治以健脾益腎、泄濁解毒為法。方選化裁三仁湯和參芪四物湯加味，遣方用藥：化裁三仁湯：苦杏仁10 g、薏苡仁30 g、白豆蔻10 g、半夏10 g、小通草6 g、淡竹葉10 g、烏賊骨24 g、茜草6 g、當歸20 g、川芎20 g；參芪四物湯加味：黨參15 g、黃芪30 g、熟地15 g、當歸20 g、川芎20 g、白芍10 g、丹參15 g、絲瓜絡15 g、瓦楞子15 g。每方14劑，水煎，隔日1劑，交替服用，另囑其服用腎衰泄濁湯，150 mL/次，日兩次，早晚兩次溫服。

二診：2019年2月13日，患者精神尚可，面色偏黃，易疲勞，畏寒，四肢冰涼，喉干咽癢，納寐尚可，大便日行一次，質偏稀，小便量可，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。復查腎功能：尿素氮18.4 mmol/L，肌酐313.5 μmol/L，尿酸453.2 mmol/L。守上方，化裁三仁湯加巴戟天15 g、仙靈脾15 g，參芪四物湯加仙茅15 g，煎服方法如前，繼服腎衰泄濁湯。

三診：2019年3月8日，患者精神尚可，仍感乏力，較前已有所改善，偶有腰酸腰痛，怕冷，納可，寐安，夜尿1次，大便1～2次/d，偏稀，小便量可，舌質偏紅，苔薄黃，中有裂紋，脈沉細，右弦。實驗室檢查：尿常規：蛋白質(+)；腎功能：尿素氮17.7 mmol/L，肌酐283.7 μmol/L，尿酸442.0 mmol/L。守上方，參芪四物湯去絲瓜絡、瓦楞子，加狗脊15 g、杜仲15 g。每方各14劑，水煎，隔日1劑，交替服用。

四診：2019年4月2日，患者神清，精神可，活動后易感疲勞，腰酸腰痛緩解，手足漸溫，食欲尚可，寐一般，大便稀，每日1～2次，小便調。舌質紅，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：尿常規：蛋白質1+；腎功能：尿素氮15.6 mmol/L，肌酐254.0 μmol/L，尿酸462.4 mmol/L。守上方，服法如前。此后患者定期復診，復查尿常規、腎功能，肌酐一直維持在250 μmol/L左右，并有緩慢下降之勢。

按：本癥患者初期脾腎氣虛，脾失健運則水濕運化乏力，故水濕泛濫而致濕濁內蘊，氣行不暢則致頭暈頭痛、舌下絡脈迂曲等一派血瘀之象，“濕、瘀、虛”俱在，脾腎氣虛為本，濕、瘀互結為標，因而從健脾益腎、泄濁解毒立法，方選三仁湯及參芪四物湯為主線，方中三仁湯以苦杏仁宣利上焦肺氣，白豆蔻舒暢中焦脾氣，薏苡仁滲利濕熱促使濕邪從下焦而去，三藥合用，以宣暢、降泄、滲利三焦氣機，三焦分消，共為君藥。并以通草、竹葉、半夏行氣化濕利水，當歸、桃仁、紅花、川芎活血化瘀，共為臣藥。佐以茜草化瘀止血，烏賊骨制酸止痛，配合參芪四物湯益氣養陰。因患者素來陽氣虧虛而畏寒，故加仙靈脾、巴戟天、仙茅以溫腎補陽，杜仲、狗脊以強筋健骨。同時予以腎衰泄濁湯貫穿其中以通腑泄濁、化瘀生新，使水濕毒邪下泄，血瘀得清，邪祛則扶正有道。諸藥配伍，交替使用，使泄中有補，補中有泄，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，共奏補脾益腎，泄濁解毒之功。

4 結語

中醫藥優勢在于其能夠靈活地運用中醫藥理論及其獨特的辨證論治體系，注重患者本身邪正消長變化而審慎用藥，慢性腎衰竭患者病情纏綿，虛實夾雜，單劑藥方不能虛實兼顧，皮老師秉承“間者并行，甚者獨行”之古訓，立于“虛、濕、瘀、毒”之病機，多途徑、交替給藥，補益有節，攻伐有度，標本俱重，值得借鑒推廣。