益氣固表法指導治療小兒鼻鼽驗案舉隅

高 槐，朱鎮華

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

鼻鼽即過敏性鼻炎，典型癥狀表現為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕，部分可合并有眼睛癢，或咳、喘、胸悶等肺部癥狀，是屬于鼻黏膜的Ⅰ型變態反應性疾病[1]，其發病多有接觸誘發因素，如塵螨、花粉等[2]。鼻鼽一病早在《素問·脈解篇》就有提及：“陽明并于上，上者則其孫絡太陰，故頭痛鼻鼽腹腫。”由于現代人生活環境及生活習慣的改變，鼻鼽發病率逐年升高，低齡化趨勢逐漸明顯，兒童體質先天具有“肺常不足、脾常不足、腎常虛”的生理特性[3-4]，小兒鼻鼽的發病可總歸為肺、脾、腎功能失調，復感外邪而發為鼽涕，治當分期而論。

朱鎮華教授為國家中醫藥管理局“十二五”重點專科學科帶頭人，湖南省中醫耳鼻咽喉科學會主任委員，湖南中醫藥大學碩士生導師，從醫多年，經驗豐富，擅長以中醫藥防治小兒鼻鼽。朱老師認為，小兒鼻鼽的發生起于肺氣不固，繼而出現脾土不運，腎陽不足，綜合為肺脾腎三臟功能失調。以發病時期為界，將小兒鼻鼽分三階段，早期以益氣溫肺通竅為主，中期配合健脾溫陽化濕，后期肺腎同調，培元固本。三個時期均以肺虛不固為主導，故而以玉屏風散作為治療小兒鼻鼽的基礎方，從鼻鼽的基本病機入手，以益氣固表為基本治法，針對小兒的生理特性而臨證加減。現將朱老師以益氣固表法治療小兒鼻鼽的臨床治療經驗介紹如下。

1 小兒“三不足”，分期而論，固表為先

1.1 小兒鼻鼽病機特點

兒童先天肺氣虛損或肺脾腎三臟功能不足，加之外感風寒異氣，鼻竅受邪而發為鼽涕，屬本虛標實之候。肺臟開竅于鼻，主氣司呼吸，外合皮毛，肺虛則腠理不固，外邪乘虛而入，氣機宣降失調，或咳、喘、逆滿、鼻竅不利。風性開泄，襲表則衛表不固，多汗多涕，鼻癢時時揉鼻。正虛引邪，氣機壅塞故鼻塞頭痛。故患兒早期鼻鼽多以肺氣虛證為主，兼有表證，肺失宣降，氣血津液輸布失常，腠理疏松，衛外不固，感邪而發。

肺虛至鼽涕日久，子盜母氣而致脾病，脾胃納運失常故納食不香，營養不良，肺脾不足致津液停聚而痰濁生，留滯鼻竅而鼻塞不通。加之小兒形氣尚未充實，脾胃納運功能本不足，喂養不當或者過飽更進一步加重脾胃負擔，津液停聚日久從而使痰濁凝聚鼻部，濁涕量多難止。后天宗氣不足，加之外感邪氣，兩者相加形成惡性循環，致使鼻鼽遷延不愈。而多臟長期的系列生克、乘侮變化，可進而損傷命門之火，納氣不足，氣機虛浮于上，易生逆亂。肺脾腎三臟虛損，受風寒異氣刺激發為鼽涕。朱老師認為小兒鼻鼽病機以先天肺氣不足為基礎，肺虛貫穿疾病發生全程，隨著病程日久繼而出現脾土不足、腎陽虧虛等兼證。在治療過程中，當先補足肺氣，益氣固表，使腠理得密，兼以祛風通竅，后期兼以助運脾土，溫補腎陽[5]。

1.2 臨床表現

小兒肺氣虛型鼻鼽是小兒鼻鼽中最多見的類型，亦是小兒鼻鼽初期基本證型，其癥狀多樣，合并癥較多，以鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻癢、眼癢為主癥，患病兒童汗多易感，體瘦多病，發作多有誘發因素，或遇風寒、粉塵后清涕不止，或干咳連連，或合并有扁桃體大、腺樣體大、反復鼻竇炎等并發癥，進而出現打鼾、張口呼吸、腺樣體面容等。若小兒鼻鼽早期失治，病情遷延至中期，多以肺脾虛證為主，患病兒童常可見面色萎黃，濁涕量多，體虛易感，體倦多汗，納食不香，腹脹痛大便稀溏，舌淡苔薄白，邊有齒痕，指紋淡紅。患兒遷延至后期則并見肺脾腎三臟虛損，噴嚏連連，四肢欠溫，發育遲緩，牙列不齊，腺樣體面容明顯，注意力不集中，毛發枯黃少澤，易激惹。

1.3 治療原則及用藥

結合小兒患者的生理病理特點及鼻鼽病機，朱老師認為，小兒鼻鼽治療宜分期論治，治當以益氣固表為主，配以祛風通竅，溫陽健脾。朱老師在多年診治小兒鼻鼽的過程中發現，以益氣固表為治法的加味玉屏風散作為基礎方治療小兒鼻鼽，獲得了較好的臨床療效。關于玉屏風散的記載最早源于南宋醫家張松所著的臨證集驗方書《究原方》，該方由黃芪、防風、白術三味中藥以2∶1∶1的比例組成，已有藥理學研究表明玉屏風散的組方成分可起到調節人體免疫力的功效[6-7]。朱老師以玉屏風散為基礎，配合參苓白術散之精要，化裁而成加味玉屏風散，以益氣固表藥為主，配少量解表散寒通竅之品，以“補中寓散”，兼顧脾胃，運化痰濁水濕。

2 驗案舉隅

劉某，女，8歲，學生，2018年6月20日初診。主訴：反復鼻塞、流清涕、打噴嚏2月。患兒近2月來反復發作鼻塞鼻癢噴嚏，發作時鼻流大量清水樣涕，伴見眼癢，喘息氣促，動則汗出。患兒既往有多年哮喘病史，近期哮喘發作頻率較前增加，長期應用口服孟魯司特鈉治療，鼻鼽癥狀發作時使用鼻用激素噴霧短期可有緩解，停藥后仍反復發作，夜臥不安，張口呼吸，深受其苦。見患兒體瘦，面色稍黃，易汗出，氣短懶言，食欲不佳，食后脘腹脹滿，偶有腹脹痛不適，舌淡，苔白，脈細弱。查：雙鼻黏膜色淡，雙下甲肥大，腔內可見清稀分泌物，未見新生物，鼻竇區無壓痛，嗅覺靈敏。雙側扁桃體Ⅱ°腫大，色稍暗，無膿性分泌物附著，咽后壁淋巴濾泡增生。輔助檢查：皮膚點刺試驗：粉塵螨、屋塵螨：++++。

辨證分析：肺虛腠理不固，衛表不足而多汗易感，脾虛則化生不足，清陽不升而鼻竅失養，外邪趁虛而入，肺氣不利則鼻塞、噴嚏、喘促；脾虛水濕不運，加之肺氣不利，水濕停滯鼻竅而鼻流清涕；肺脾不足，清陽不能上榮而面黃體瘦；舌淡，苔白，脈細弱，故診斷為鼻鼽之肺脾氣虛證，治以益氣固表、和陽健脾。處方加味玉屏風散：黃芪12 g，白術6 g，防風6 g，黨參10 g，桔梗6 g，茯苓10 g，射干4 g，石菖蒲3 g，荊芥6 g，赤芍6 g，杏仁10 g，辛夷6 g，桂枝5 g，甘草3 g，共7劑。上方日1劑，500 mL水煎，分二次溫服。并囑咐患兒先以中藥熱氣熏鼻10 min許，待藥汁變溫后服用。

二診：2018年6月27日，患兒服藥7劑后，癥狀基本控制，噴嚏發作頻率減少，清涕減少，出汗、喘滿情況較前改善，食量較前增加，夜間張口呼吸情況亦有改善。患兒非常配合中藥熱氣熏鼻，熏鼻后訴明顯感覺鼻腔通氣改善，遂去石菖蒲，加五味子6 g，續服14劑。隨訪患兒病情基本穩定，哮喘穩定未再發。后續服用該方2月，隨訪偶有噴嚏，鼻流清涕情況基本消失，哮喘未再發，體虛易感情況較前改善。

按語：加味玉屏風散中重用黃芪益氣固表為君，黃芪性補而防風性散，二藥相合，宣發與補益均不至于太過。黃芪配防風，以防風通達上下周身以御風，黃芪益氣達表，腠理得密，以抗外邪，補中寓疏，散中寓補。黨參得黃芪，兼能調補營衛而固腠理，健脾胃而消痰食，合白術、茯苓、甘草以益氣健脾祛邪。桔梗、杏仁通利肺氣；射干利咽止咳平喘；石菖蒲豁痰開胃；辛夷溫散風寒，兼通鼻竅，配合桂枝通陽解肌，調和營衛；五味子斂肺益腎，稍佐赤芍以活血化瘀以消喉核。全方標本兼顧，具有益氣固表、和陽健脾、宣肺散邪之功效。

另外，熏鼻外治法對于輔助治療小兒鼻鼽有很多好處，通過中藥熱氣熏蒸鼻部，可以將方中的部分芳香性物質附著于鼻腔黏膜上，進一步達到抗炎、改善局部血液循環、促進新陳代謝等作用，還能保護黏膜表面，促進鼻黏膜水腫的消退及分泌物的吸收。對于鼻塞嚴重的患者，通過熏鼻法可快速緩解鼻塞不適的癥狀，也可增加患者的依從性。

應用益氣固表法治療鼻鼽雖起效較慢，但其作用持續時間久，能夠促使機體鼻腔內環境穩態及神經-內分泌-免疫網絡系統平衡[8]的恢復，調節機體免疫機制，使患者對過敏原的刺激更容易耐受，通過調節患兒體質以改善氣道黏膜高反應狀態，達到減少鼽涕發作的頻率及降低發病嚴重程度的目的，穩定控制病情。因此，加味玉屏風散可用于變應性鼻炎的治療與預防再發，配合熏鼻法可明顯減輕癥狀，減少發作頻率，臨床效果滿意。

3 結語

小兒鼻鼽的發生起于肺氣不固，繼而出現脾土不運，腎陽不足，綜合為肺脾腎三臟功能失調，結合小兒“三不足”的特點，朱老師認為應當分期論治小兒鼻鼽，以益氣溫肺通竅為主，病程長者可配合溫陽健脾，肺腎同調，培元固本，通過益氣固表為基本治法來調理患兒體質，以達“正氣存內，邪不可干”的目的。長期的臨床療效，均證實益氣固表法治療小兒鼻鼽可以明顯減少鼻鼽發作次數，減輕相關并發癥，達到治療目的。在治療過程中配合使用熏鼻法，對鼻鼽的患兒群體大有裨益，既能急治其標，迅速緩解患兒鼻塞癥狀，亦能緩圖其本，改善局部血液循環，修復鼻黏膜，減輕鼻腔黏膜水腫情況。