李應存教授運用敦煌瀉肝實調氣血法治療郁證經驗

李俊珂，李應存*，李鑫浩，葉 紅，季文達，吳新鳳

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.北京中醫藥大學，北京 100029)

敦煌學的重要分支敦煌醫學是關于整理和研究敦煌文物中有關中醫藥史料的一門學科。敦煌為古絲綢之路的重鎮，東西方文明在此交融，各民族文化在此交流，故敦煌醫學除中醫藥學外，還包括藏醫學、印度醫學、西域醫學等其他醫學文明，其內容涉及到醫理學、脈學、本草學、診斷學、方劑學、道醫學、佛醫學、針灸學等多個方面。敦煌醫學反映隋唐以前的診療技術，對指導后世醫療有著重要意義。李應存教授為國家中醫藥管理局十二五重點建設學科敦煌醫學學科帶頭人，甘肅中藥大學敦煌研究所副所長，甘肅省高校重點研究基地“敦煌醫學文獻整理與應用研究中心”負責人。李教授多年來潛心整理、研究敦煌醫史文獻，并將研究成果運用于臨床，理論與實踐相結合，方隨法出，法隨證立，用藥精當，整體調治，以精湛的診療技術服務于病患，療效顯著，在醫患中享有良好聲譽，深受患者信賴。筆者有幸隨師跟診，現將李教授運用敦煌瀉肝實調氣血法治療郁證經驗加以整理介紹如下。

1 郁證

郁證是由于情志不舒，氣機瘀滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等為主要臨床表現的一類病癥[1]。早在《內經》就有關于郁證病機和治則記載。《金匱要略·婦人雜病》篇提出了“臟躁”及“婦人咽中如有炙”等證。

李教授認為郁證的發生與肝關系密切，肝主疏瀉，調暢氣機，調節情緒。李教授運用敦煌大瀉肝湯疏瀉郁結之肝氣，使肝氣調達，合療風虛瘦弱方加減化裁調補氣血，兩方合用，使肝實得瀉，氣血得補，肝脾調和，郁滯得暢，不榮得補，氣血調和。

2 敦煌大瀉肝湯及療風虛瘦弱方簡介

大瀉肝湯來源于敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，原方如下：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜(切)，各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。”[2]其中芍藥涼血散瘀，柔肝緩急止痛，生姜和胃降逆，黃芩大黃合用，清肝利膽瀉火，甘草和中。

療風虛瘦弱方原件藏于法國國家圖書館，法國編號為P.3930。其在敦煌醫學卷子中原為治療產后病而設，其原文為“治產后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方。取當歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚、擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進一服即(差)。”[3]桂心、羌活散寒通陽；生姜、大棗升陽益脾胃；當歸、川芎、白芍三者合用既補血又調血；黃芪、甘草補氣和中；羊精肉血肉有情補益精血。諸藥合用則補虛固正。

3 醫案舉隅

李某，女，55歲，2018年9月17日初診。主訴：情志抑郁2年，煩躁，心現證見：心悸，面色萎黃，乏力、急躁易怒，脅痛，口干苦，納差，失眠，大便秘結，小便色黃，舌淡胖邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。西醫診斷：抑郁證；中醫診斷：郁證。辨證：此患者屬于郁證中的肝郁氣血虛弱型，病位主要在膀胱、與肝關系密切。治則：以瀉肝實調氣血為治療大法，標本兼治。處方：木香25 g、牡蠣30 g、天花粉20 g、酸棗仁30 g、首烏藤30 g、浮小麥30 g、焦神曲30 g、麩炒白芍30 g、炒柏子仁30 g、磁石30 g、麩炒白術20 g、酒黃芩6 g、黃芪20 g、生地黃20 g、炒雞內金30 g、龍骨30 g、當歸25 g、麥芽5 g、麩炒枳實12 g、肉桂3 g、酒大黃1 g、炙甘草15 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月23日，二診：藥后情緒平穩，心悸減，精神好轉，脘脅痛減，口苦止，食欲稍轉好，睡眠轉佳，自汗，大便稍干，小便可，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈弦。守原方麩炒枳實加至15 g，黃芪加至25 g，麩炒白芍減至20 g，麩炒白術減至15 g，當歸減至20 g，加砂仁12 g，生大黃1 g，防風15 g，桂枝6 g，浮小麥30 g，炙甘草12 g，改神曲為雞內金25 g，改磁石為龍齒30 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

2018年9月30日，三診：藥后情緒較好，心悸止，有精神，脘脅痛止，食欲較平時好轉，睡眠質量提高，口干，二便調，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈微弦。二診方雞內金加至30 g，麩炒枳實減至12 g，加肉桂3 g、首烏藤30 g、天花粉20 g，改龍齒為磁石30 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1 h服用。

囑其消除易感因素，調暢情志，防止情志內傷；飲食宜清淡，饑飽適宜，忌肥膩香燥、辛辣之品；作息規律，有助于早日恢復健康；不適隨診。

按：該患者自兩年前丈夫去世后，情志大受刺激，開始出現郁郁寡歡，躁擾不寧，臥起不安，身體素質每況愈下，發為郁證。肝主疏泄，調暢氣機，調節情緒，與郁證的發生關系密切，首當從肝論治，兼調和氣血，標本兼治。本病以瀉肝實調氣血為治療原則，藥用大瀉肝湯合療風虛瘦弱方加減。方中枳實舒肝理氣止痛；白芍柔肝緩急止痛；酒黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，止血；酒大黃瀉熱通便，解毒涼血，逐瘀通經。《本草經集注》云：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”酒黃芩與酒大黃合用，清肝利膽瀉火；炙甘草補脾調中，既與芍藥合用加強緩急止痛功效，有能防止大黃黃芩苦寒傷脾；當歸補血活血、調經止痛、潤腸通便。《日華子本草》云：“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖。”重用當歸，補血的同時又活血。做到補而不滯。黃芪補氣固表、利尿、托毒排膿、生肌。黃芪與當歸合用補氣生血，調暢氣血。木香既可行氣止痛，又可健脾消食。《本草經集注》云：“主邪氣，辟毒疫，強志，主淋露。”磁石平肝潛陽，聰耳明目，鎮驚安神；龍骨安神定志：浮小麥斂汗；酸棗仁養心安神。諸藥合用以達疏肝理氣，調氣和血之效。

4 結語

李應存教授認為郁證多由憂思郁怒傷肝所致，肝氣郁滯導致多系統病證。李教授采用瀉肝實調氣血法進行整體調治，運用敦煌大瀉肝湯疏泄肝氣的同時合療風虛瘦弱方加減以調暢氣血，做到補瀉并用，標本兼治，統籌兼顧，臨床療效甚佳，值得借鑒。