經(jīng)方治療糖尿病性腹瀉

馬蕊芳，李浩冉，劉志鵬，蘆少敏*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州 730050)

糖尿病性腹瀉是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，西醫(yī)認(rèn)為本病是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與植物神經(jīng)病變相關(guān)，植物神經(jīng)病變影響消化系統(tǒng)從而發(fā)生腹瀉。主要表現(xiàn)為間歇性、頑固性、便秘和腹瀉交替出現(xiàn)，常大便次數(shù)數(shù)次甚至數(shù)十次。多發(fā)生在糖尿病病程長(zhǎng)，血糖控制不佳的患者，西醫(yī)在治療上多通過減少胃腸道副作用的西藥或直接用胰島素來(lái)控制血糖，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥支持治療，效果欠佳，臨床易反復(fù)，影響患者生活質(zhì)量。

蘆少敏主任醫(yī)師是全國(guó)名老中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師，甘肅省名中醫(yī)，師從全國(guó)名老中醫(yī)王自立主任醫(yī)師，從事臨床及科研三十余年，蘆少敏主任醫(yī)師崇尚經(jīng)典，善用經(jīng)方治療內(nèi)分泌代謝疾病，尤其在糖尿病及其并發(fā)癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將腹瀉歸于“泄瀉”“饗泄”范疇，《靈樞·百病始生篇》載：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃。在腸胃之時(shí)，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧瀉不化。”其病因多與感受外邪，先天稟賦不足，情志失調(diào)，飲食不節(jié)等所致，其病位雖在腸，與脾、胃、肝、腎密切相關(guān)。糖尿病歸于“脾癉”“消渴”范疇。《素問·奇病論》云：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美，而多肥也。”《證因脈治》亦曰：“酒濕水飲之熱積于其內(nèi)，時(shí)行濕熱之氣蒸于其外，內(nèi)外合受，郁久成熱，濕熱轉(zhuǎn)燥，則三消乃作矣”，認(rèn)為本病的發(fā)生與脾濕和飲食不節(jié)密切相關(guān)。而消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，在本病初期以燥熱多見，胃腸燥熱而出現(xiàn)便秘或濕熱下迫大腸，而出現(xiàn)腹痛，里急后重，大便日行數(shù)次，臭穢難聞。后期以陰虛多見，陰虛日久，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛則無(wú)以運(yùn)化津液，脾虛濕盛，不能分清泌濁而泄瀉不止。

蘆主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病病位雖在腸，但與肝、脾密切相關(guān)。《素問·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚者嘔血及饗泄”，認(rèn)為情志不暢，肝木橫克脾土，致使肝升降失調(diào)，脾失健運(yùn)，發(fā)為本病。《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“脾胃者，虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄食不化。”說(shuō)明泄瀉和脾胃虛弱密切相關(guān)。人們受現(xiàn)代生活節(jié)奏及工作壓力的影響，情志不暢，肝肝失疏泄，加之脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，化濕生痰，日久成瘀。又有飲食不節(jié)，進(jìn)一步加重脾胃運(yùn)化，如此惡性循環(huán)，致纏綿難愈。因此治療以顧護(hù)脾胃為主，辨證施治。

2 治則治法

李中梓在《醫(yī)宗必讀-泄瀉》中提出治瀉九法，即淡滲、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥濕、升提、溫腎、固澀。祝諶予[1]認(rèn)為本病由于脾腎陽(yáng)虛和過用寒涼藥物損傷脾胃而致，治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎為主。張慧兵[2]認(rèn)為本病病在脾胃，治療應(yīng)以健脾益氣為主。姚沛雨[3]運(yùn)用經(jīng)方治療本病，注重調(diào)護(hù)中焦，整體論治。蘆少敏主任將其分為肝郁脾虛型、濕熱下注型、寒熱錯(cuò)雜及脾腎陽(yáng)虛型四型，治療以調(diào)節(jié)中焦脾胃升降功能，同時(shí)辨證論治，治療并防治本病，臨床效果較好。

3 辨證論治

3.1 肝郁脾虛證——柴胡桂枝干姜湯

此證在糖尿病前期及早期患者多見。蘆老師認(rèn)為[4]現(xiàn)代生活節(jié)奏、工作壓力常使情志不暢，日久郁而化火，肝失疏泄，肝木橫克脾土，影響脾之運(yùn)化功能，加之多食少動(dòng)，脾胃運(yùn)化功能減弱，同時(shí)飲食習(xí)慣上嗜食肥甘厚味，進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，清濁不分，清氣下陷，發(fā)為本病，在治療上以健脾疏肝為主。

《傷寒論》第147條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”經(jīng)方大家劉渡舟[4]認(rèn)為此證屬膽熱脾寒，臨證抓口苦、便溏之主證，多用于治療慢性肝炎及2型糖尿病，療效顯著。肝膽互為表里。仲景在傷寒論中將口苦作為少陽(yáng)病的主證，《傷寒論》云：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。”而將下利作為太陰病的主證，《傷寒論》云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”肝主疏泄，肝膽互為表里，肝之疏泄太過，則肝木橫克脾土，脾主運(yùn)化，是機(jī)體升降的樞紐，脾失健運(yùn)，則升降失調(diào)，清濁不分，清氣下陷則發(fā)為泄瀉。因此臨床上治療糖尿病性腹瀉癥狀以口干、口苦、腹瀉為主癥的患者，其辨證屬于肝郁脾虛型患者，可用柴胡桂枝干姜湯，清肝膽之熱，健脾和胃。

3.2 濕熱下注型——葛根黃芩黃連湯

此證多見于糖尿病早中期，老師認(rèn)為消渴病早期胃腸濕熱雍盛，逼迫大腸下泄而致本病，在治療以清瀉大腸濕熱為主。《傷寒論》云：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”葛根芩連湯治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病，陽(yáng)明胃熱雍盛，逼迫津液外泄，下注大腸而瀉下穢濁，里急后重，喘而汗出，脈數(shù)，與糖尿病胃腸燥熱，逼迫大腸下泄的病機(jī)相同，故用葛根芩連湯治療本病體現(xiàn)了中醫(yī)的異病同治思想。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[5]表明，葛根芩湯有改善糖、脂代謝，減輕胰島素抵抗的作用。故用葛根芩連湯治療本病不僅可以改善癥狀，同時(shí)可以降低血糖，延緩病情發(fā)展。

3.3 寒熱錯(cuò)雜型—— 半夏瀉心湯

傷寒論中半夏瀉心湯治療柴胡證誤下而寒熱錯(cuò)雜之心下痞證。《金匱要略》云：“嘔而下利，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”脾胃斡旋失司，升降失調(diào)，氣機(jī)壅塞不通，而出現(xiàn)干嘔、噯氣，心下痞滿，腸鳴下利，舌苔薄黃等寒熱錯(cuò)雜之證。蘆老師認(rèn)為糖尿病性腹瀉患者，其脾虛不能運(yùn)化水濕，釀濕生痰，升降失常，清濁不分，濁氣上升則噯氣、嘔吐，“清氣在下，則生饗泄”。同半夏瀉心湯之調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化功能的病機(jī)相同，故選用本方治療糖尿病性腹瀉之寒熱錯(cuò)雜證。治療在本方基礎(chǔ)上加減。

3.4 脾腎陽(yáng)虛型——附子理中丸

附子理中丸為《傷寒論》中理中丸加附子而成。其病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，《景岳全書·泄瀉》篇指出：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾腎”“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時(shí)，則令人洞瀉不止也。”糖尿病后期易損及陽(yáng)而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，而出現(xiàn)完谷不化，晨起即瀉，形寒肢冷，夜尿頻，脈沉細(xì)等脾腎陽(yáng)虛之癥。蘆老師運(yùn)用附子理中丸以補(bǔ)腎助陽(yáng)，由于脾腎陽(yáng)虛之腹瀉常伴有小便頻，故常在此方基礎(chǔ)上加真武湯或金匱腎氣丸，療效顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，46歲，農(nóng)民。2017年9月4日初診。形體肥胖，無(wú)糖尿病病史。主訴口干喜飲、乏力3月余。平素情志差，胃酸，大便稀3～4次/日，睡眠欠佳，小便量可。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弱。查糖化血紅蛋白6.45%，空腹血糖：6.9 mmol/L。診斷：脾癉病，證型：肝郁脾虛。方藥：柴胡桂枝干姜湯合生脈散加減，藥物組成：柴胡20 g、桂枝10 g、干姜10 g、黃芩10 g、天花粉10 g、炙甘草5 g、麥冬15 g、黨參10 g、五味子6 g、牡蠣15 g(先煎)、龍骨 15 g(先煎)，中藥顆粒6劑，開水沖服，每次200 mL，每日2次。同時(shí)要求患者飲食運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)血糖；9月11日二診，口干、乏力癥狀較前明顯緩解，空腹血糖為6.5 mmol/L，天花粉增至15 g，牡蠣增至30 g，龍骨增至30 g，余不變，服法同上。2017年9月20日三診。患者自述口干、口苦、胃酸基本消失，情志較前好轉(zhuǎn)余無(wú)特殊不適。空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.2 mmol/L。中藥給予四君子湯以善后處方：黨參10 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g、炙甘草 5 g、生麥芽15 g，中藥顆粒6劑，開水沖服，每次200 mL，每日2次。

按：本病患者因情志不暢，肝之疏泄失調(diào)，日久郁而化火，而出現(xiàn)口干、口苦。肝木橫克脾土，脾胃功能受損，脾之運(yùn)化水濕功能減弱，升降失常，濕多為水飲留于胃腸，而出現(xiàn)大便稀。本病為肝郁脾虛證，治療以扶脾疏肝，平調(diào)寒熱。方藥以柴胡桂枝湯加減。

5 結(jié)語(yǔ)

糖尿病性腹瀉西醫(yī)目前無(wú)特效治療，僅對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療，且治療效果欠佳，易反復(fù)。蘆少敏主任針對(duì)本病的病因病機(jī)不同，辨證施治，應(yīng)用“同病異治，異病同治”的思想，在治療中運(yùn)用經(jīng)方治療本病效果顯著，擴(kuò)大了經(jīng)方的臨床使用范圍。