張定華主任醫師治療高尿酸血癥經驗

王 彤，張定華，連 琯，李玉梅，朱文遠

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

隨著社會經濟的飛速發展，我國居民的飲食結構也趨于多元化和復雜化，由此產生的代謝性疾病發病率也逐年上升，發病人群呈年輕化趨勢。而高尿酸血癥則是典型的代謝性疾病之一，血尿酸升高帶來的后果不只有痛風，相關研究表明，高尿酸血癥已成為繼糖尿病、高血壓、高血脂之后的“第四高”，嚴重影響著人們的身體健康狀況，除此之外，血尿酸的升高還會影響糖尿病、腎臟疾病、心腦血管系統等疾病的發生、發展[1-3]。流行病學相關調查報告，我國高尿酸血癥的發病人群呈現地域性特征，多集中于高原、沿海地區，且男性多于女性，城市高于農村[4-5]。

尿酸是人體內最強大的還原物質，它是由體內分解的嘌呤化合物和攝入的飲食在肝臟內生成，其中大約2/3的尿酸由腎臟排泄出體外，剩余1/3部分則由消化道排泄。尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 μmol/L，當體內代謝失常，導致尿酸鹽超過該飽和濃度時，會析出沉積在關節腔及其他組織臟器，因此2017年最新制定的專家共識對高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)有了新的定義，即：在正常飲食下，不同日兩次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可診斷，不分性別[6]。人體內尿酸升高的主要原因有三個方面，排出減少、合成增加和以上二者兼有，及時地進行降尿酸治療可以有效預防痛風、糖尿病、腎臟病和心血管疾病的發生發展，根據尿酸升高的不同原因，臨床常用的降尿酸藥物主要分為以下三大類，即：促進尿酸排泄類(苯溴馬隆)、抑制尿酸生成類(別嘌醇和非布司他)、促進尿酸溶解類(拉布立酶)，大部分降尿酸藥物都對肝腎功能有不同程度的損害以及引起胃腸道的不適癥狀[7-8]。目前中醫藥治療高尿酸血癥取得了一些療效，經現代藥理研究證實，部分中藥具有降尿酸、抑制炎癥因子、鎮痛等作用[9]。

張定華，主任醫師，國家級重點專科學術帶頭人，甘肅省名中醫，甘肅省中醫院內分泌科主任，糖尿病研究所所長，臨證30余年，擅長中西醫結合治療內分泌代謝性疾病如糖尿病及其并發癥、痛風等，現將張定華主任治療高尿酸血癥經驗總結如下。

1 病名

關于本病的病名，古籍中并沒有明確記載，筆者查閱資料，發現多數醫家認為本病屬于“痹病”“歷節病”“痛風”等范疇。有關“痹證”最早的論述見于《內經》，《素問·痹論》云：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕者也。”并對痹證進行了簡單的病因分類，即“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。而“歷節病”首見于張仲景《金匱要略·中風歷節》“汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”。中醫“痛風”之名始于金元時期。朱丹溪在《丹溪心法》中指出“痛風者，四肢百節走痛，謂之白虎歷節風證是也……”，并指出痛風之病因為“大率有痰、風熱、風濕、血虛……”，疼痛特點為“其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風毒”。也有部分醫家認為高尿酸血癥初期不應該歸屬于“痹證”或“歷節病”，因為本病初期患者并沒有明顯的臨床癥狀，只是理化檢查有異常，因此屬于“未病”或者“伏邪”。但張定華主任醫師認為盡管高尿酸血癥初期沒有臨床癥狀，但已經形成病理產物，故應屬于“血濁”范疇，關于“血濁”的病名，首見于《靈樞·逆順肥瘦》，云：“刺壯士真骨，堅肉緩節監監然，此人重則氣澀血濁”。王新陸教授在《腦血辨證》一書中也重新解釋了“血濁”的概念，他認為血濁是各種致病因素導致血液受到影響，從而喪失其循行規律或失卻其清純狀態，最終影響到人體生理功能，并擾亂臟腑氣機的病理現象[10]。而高尿酸血癥則是一種由于體內尿酸生成過多、排泄過少導致尿酸鹽沉積在血液，久則可引起尿酸鹽結晶析出，沉積在關節腔和其他組織中而引發的疾病。因此，張定華主任認為將高尿酸血癥命名為“血濁”是較為合理的。

2 病因病機

張定華主任認為，本病的病因可分為內外二因，內因多責之于機體正氣不足，如體質素虛、勞逸失當；外因則多責之于感受外邪或飲食失調。發病機理為：患者先天稟賦不足，正氣虧虛，脾腎虧虛，而又飲食不節，復感風、濕、寒、熱等外邪，機體運化失司，升降失職，代謝廢物不能正常排出體外，堆積體內釀生濕濁之邪，日久發而為病。如《濟生方·痹》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”《素問》也有此論述：“膏粱之變，足生大疔。”《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“歷節疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”《張氏醫通》認為多與個人體質有關：“肥人肢節病，多是風濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏梁厚味。”《靈樞·賊風》則認為外邪侵襲與本病的發生關系密切，指出痰濁與淤血阻滯氣機導致氣血瘀滯不通為發病關鍵，即“有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……”。縱觀本病的發病過程，多因患者先天稟賦不足，平素喜食肥甘厚味，而致脾胃壅滯、運化功能失調，濕濁內生，日久聚濕生痰化為瘀毒。濕濁蓄積日久化熱，耗傷氣血，導致脾腎不足，腎主骨生髓，腎精不足，無以壯骨生髓，濡養五臟；脾腎兩虛，水液運行不暢，進而影響氣血運行，使氣血瘀阻，痰濕結聚在關節經絡，發為本病。綜上所述，本病初期多屬邪實，久則屬本虛標實，病機為脾腎虧虛、運化功能失調，濕濁內生，經絡失養，外邪痹阻肢體經絡，氣血運行失暢。

3 治療體會

張主任認為，本病總屬本虛標實之證，因此在臨床治療中，應以健脾泄濁化瘀為基本法則，且貫穿治療始終，在治療上分為急性期和緩解期，急性期患者血尿酸居高不下，常有關節疼痛等癥狀，因此常使用降尿酸藥物，常用藥物為抑制尿酸生成類，如非布司他，促進尿酸排泄類，如苯溴馬隆等；而本病急性期的致病因素以濕邪為主，故短期治療目標以除濕通絡止痛等為原則，長期治療目標以預防并發癥為主，如痛風性腎病、心血管疾病等各類并發癥。緩解期患者常表現為血尿酸值升高，自覺癥狀較輕甚至沒有自覺癥狀，針對此類患者，張主任認為，緩解期多為先天稟賦不足、飲食不節導致痰瘀等病理產物的產生，因此治療多從調理脾腎，補其虛以治本，加以散寒化濕祛瘀等治其標，經過多年臨床實踐，并不斷充實完善，創立了以薏苡仁、蒼術、土茯苓、桂枝、川烏、丹參、雞血藤、虎杖、懷牛膝等為主的降尿酸方，方中薏苡仁、蒼術、土茯苓為君藥，以健運脾胃、排濕泄濁，有利于濕濁之邪的祛除；桂枝、川烏為臣藥，溫通經脈、散寒止痛以加強君藥散寒祛濕之力；丹參、雞血藤活血化瘀通絡，也可通達周身氣血，以防濕濁之氣久居人體，損傷人體正氣。相關研究表明高尿酸血癥的發病與運動、作息規律、飲食規律等因素具有正相關性[11]，因此張定華主任認為，患者首先應該改變生活方式，囑患者低嘌呤飲食，控制蛋白質攝入量；多食新鮮水果蔬菜，忌食海鮮、牛羊肉、動物內臟；避免酒精飲料；多飲水、多運動、加速尿酸代謝。其次可以通過中藥足浴療法加速體內新陳代謝，促進尿酸排泄。因此在臨床治療中，張主任常囑患者將藥渣加入黃酒水煮后進行足浴治療，既可達到溫陽通絡、散寒祛濕的作用，又可借發汗作用加速體內新陳代謝。

4 病案舉隅

葛某某，男，30歲，2019年2月16日初診。主訴：發現血尿酸升高1年。患者訴1年前飲酒、淋雨后出現四肢關節腫痛，屈伸不利，于當地醫院查血尿酸為567 μmol/L，血脂：總膽固醇5.34 mmol/L，甘油三酯7.58 mmol/L，診斷為痛風，服用非布司他片40 mg po qd，血尿酸可降至400 μmol/L，癥狀緩解不明顯，后上述癥狀反復發作。2月16日來我院就診，查測血尿酸593 μmol/L，血脂：總膽固醇5.37 mmol/L，甘油三酯6.32 mmol/L，血常規、尿常規、肝功能未見明顯異常。目下癥見：神清，精神可。全身疲乏，身重，四肢關節腫痛、酸楚不已，時感雙下肢冰冷，活動受限，大便可，小便多泡沫，舌質淡，苔白膩，脈濡緩。證屬寒濕痹阻型，其病機為風寒濕邪留滯經絡，氣血瘀滯，不通則痛。治則：祛濕通絡，散寒止痛。處方：薏苡仁15 g、蒼術15 g、牛膝20 g、獨活15 g、威靈仙15 g、木瓜20 g、柴胡20 g、黃芩10 g、野菊花20 g、丹參15 g、桃仁15 g、澤瀉15 g、黃芪60 g、當歸15 g、白芍15 g、杜仲15 g、茵陳15 g、莪術10 g，水煎服，日1劑，每天2次，飯后30 min溫服，將藥渣加入花椒粒再煎煮15～20 min，待溫度適宜后進行足浴療法。囑患者低嘌呤飲食，勿飲酒，多飲水，適量運動。

二診(2019年2月23日)：服上藥7劑后，疲乏、身重好轉明顯，腫痛、酸楚癥狀好轉，小便泡沫減少。將原方去桃仁、威靈仙、杜仲、白芍、蒼術，加雞血藤15 g、虎杖15 g、羌活15 g、赤芍15 g，繼服10劑。飲食運動同上次，觀察療效。

三診(2019年3月5日)：患者訴腫痛明顯減輕，關節活動恢復正常，疲乏、身重癥狀基本消失，大便干，小便恢復正常。隨癥加減后，囑患者再服半月，飲食運動同上次，以鞏固療效。患者3月19日復查血尿酸為312 μmol/L。

按：本案證屬風寒濕邪閉阻經絡，導致患者四肢關節腫脹、疼痛，酸楚不已；寒濕日久，致使氣血瘀滯不通，故時感雙下肢冰涼，活動受限，故用獨活、威靈仙以祛風除濕，蒼術、薏苡仁、澤瀉以瀉水濕、行痰飲、健脾燥濕，當歸、川芎、白芍養血活血，桃仁、丹參、莪術活血化瘀、通絡止痛；木瓜、牛膝加以獨活又可引藥下行，以緩解下肢腫脹疼痛等不適感；黃芪、杜仲兼牛膝以補益肝腎；柴胡、茵陳、黃芩、野菊花清熱燥濕，以防溫燥之品太過，傷及陰血。諸藥合用，標本兼顧以祛風除濕、活血化瘀、散寒止痛。

5 結語

研究表明，許多疾病如代謝綜合征、2型糖尿病、慢性腎病、高血壓、心血管疾病、痛風的發生發展與高尿酸血癥密切相關，是這些疾病進展的獨立危險因素[12]。因此，控制高尿酸血癥的發生發展就顯得尤為重要。在痛風性關節炎急性發作期時，西藥具有明確療效，但由于各種不良反應及患者自身因素，在選擇用藥上有諸多限制。目前，中醫藥在高尿酸血癥的治療方面療效頗佳，臨床醫生只需辨證準確，以高尿酸血癥的基本病因、發病機制為核心，以健脾益腎、理氣通絡為基本原則，既可達到緩解患者的臨床癥狀，又可降低尿酸值，還可兼顧其他臟器，不失為一個好的選擇。