名老中醫張瑞霞應用四逆散合五苓散加減治療慢性結石性膽囊炎醫案舉隅

高改婭，白艷艷，康 艷，薛敬東

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003)

慢性結石性膽囊炎是一種遠古已知而相當普遍的疾病，其發病率呈上升趨勢，在所有慢性膽囊炎中所占比例約為90%～95%[1]。其病因是結石長期存在，容易使疾病反復發作[2]，導致膽囊病情遷延難愈，甚至膽囊發生癌變[3-4]。其臨床表現差別較大，既可以出現無癥狀、反復發作的右上腹不適或者腹痛，也可以表現為急性發作[5]。其發病的風險要素主要包含嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，形體肥胖，合并脂肪肝、2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥等疾病，平素缺乏運動鍛煉，不吃早餐，有膽囊結石家族史等[6-9]。西醫治療此病主要有藥物(溶石藥物)、手術(取出石頭、腹腔鏡膽囊切除術)或飲食療法(從源頭上控制石頭的形成)；中醫講究辨證，根據其病因病機，對不同臨床癥狀的疾病進行分型，隨證加減，因此中醫藥在這方面優勢巨大。張瑞霞主任醫師為國家級名老中醫，全國第二、三批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，從事中西醫結合內科醫、教、研工作60余年，擅長肝膽脾胃等消化系統疾病的診治。現將張老師用藥經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

慢性結石性膽囊炎是臨床上較為常見的疾病，中醫病名：膽石證，主要歸類為脅痛。祖國醫學對膽石證早有論述，早在《傷寒論》中就有“膽病、膽脹”的記載[10]。《靈樞·脹論》就有“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”的記載，首次對膽脹的主要癥狀進行記錄。中醫學認為膽為六腑之一，主貯藏及排泄膽汁，與肝相表里，其病因病機主要包括肝郁氣滯、濕熱阻滯、膽道阻塞。情志不遂、外邪侵襲或飲食不節，易出現濕熱之邪壅阻，蘊結于肝膽，影響肝臟的疏泄，膽腑的通降，使得膽汁無法正常排泄，蘊結于此，濕熱之邪內生，濕邪與熱邪互蒸，日久便煎熬成結石。本病多由情志、飲食、濕熱、蟲積等因素引發。在疾病發展變化過程中易變生濕、痰、熱、瘀、毒等一些病理產物，增進了慢性結石性膽囊炎的產生以及發展，再加之各種病理產物之間容易彼此轉換，互為因果，故張老師認為在臨床辨證施治的時候，應當積極利用把握，不可拘泥于一型而診治。

2 四逆散及五苓散方義

醫圣張仲景所創的四逆散，歷代醫家用來治療少陰病四逆證，而用五苓散治療太陽表邪未解，內傳太陽之腑，致膀胱氣化不利，遂成太陽經腑同病的蓄水證或者水逆證。張瑞霞主任醫師在繼承前人思想的基礎上，充分利用四逆散疏肝利膽，五苓散淡滲利濕功效，在治療慢性結石性膽囊炎方面取得良好療效。四逆散由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草等組成，具有透邪解郁、疏肝理脾之功效。方中柴胡入肝膽經，既可以疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透，用為君藥；芍藥養血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱得以透解且不傷陰，為臣藥，佐以枳實行氣散結，與柴胡共伍，一升一降，加強舒暢氣機之效，并增強升清降濁之力，與芍藥共伍，能理氣和血，使得氣血調和；炙甘草緩急和中，又能調和諸藥，是為使藥。五苓散中重用澤瀉利水滲濕，為君藥；茯苓、豬苓幫助澤瀉利水滲濕，共為臣藥；白術健脾燥濕，桂枝一能解表開腠理，助肺通條水道，二能溫腎助化氣，茯苓、白術健脾運化水濕，使津液布散，共為佐藥；全方于淡滲利濕中配伍溫陽化氣，使水濕之邪從小便而出。

3 驗案舉例

患者王某，女，36歲。主訴：反復右上腹脹痛3年余。患者3年前無明顯原因出現右上腹脹痛不適，納差，食后胃脘脹滿不適，厭油膩肉食，未予重視，未行診療。后上述癥狀反復發作，2年前因與人生氣后出現右上腹脹痛較前加重，遂就診于當地醫院，查體：莫菲氏癥(+)，膽囊區壓痛(+)。查上腹部B超提示結石性膽囊炎，膽囊積液，遵醫囑口服消炎利膽片，病情較前未見明顯改善。近1年右上腹脹痛反復發作，多次于西醫醫院住院治療，均予對癥治療病情好轉出院，出院后間斷口服消炎利膽片、膽寧片等治療，癥狀未見明顯改善，為求中醫治療，于2018年1月9月來張瑞霞主任醫師門診就診。患者訴右上腹脹痛反復發作，拒按，伴后肩背部疼痛，脘腹痞滿不適，惡心厭油膩肉食，時有反酸、燒心等不適，晨起口干口苦，夜休欠佳，入睡困難，睡后易醒，小便調，大便偏干，2～3日一行。舌質暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。張瑞霞主任醫師病證結合，結合舌脈辨證分析，診斷為脅痛病，辨證濕熱阻滯肝膽，膽道瘀阻，水瘀互結。治宜疏肝利膽、清熱利濕、活血化瘀。

處方：白芍20 g，柴胡20 g，枳實15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，桂枝15 g，海金砂15 g，金錢草15 g，桃仁10 g，紅花10 g，大黃6 g，芒硝10 g，甘草6 g，雞內金6 g，酸棗仁10 g，浙貝母10 g，烏賊骨10 g。7劑，水煎服，1日2次。

二診：2018年1月17日，患者訴服用上方后，脅肋脹痛、后肩背部疼痛減輕，脘腹痞滿不適，惡心厭油膩肉食，反酸、燒心不著，口干口苦緩解，夜休可，小便調，大便色黃質軟成形日一行。舌質紅，苔微黃，脈弦滑。張瑞霞主任醫師將上方去酸棗仁、浙貝母、烏賊骨，余方不變繼服7劑。

三診：2018年2月4日，患者訴服用上方后諸證好轉，脅肋脹痛、后肩背部疼痛進一步減輕，脘腹痞滿不適緩解，無明顯惡心厭油膩肉食，口干口苦不著，夜休可，小便調，大便稀溏，2～3次/日。舌質紅，苔微黃，脈弦。張瑞霞主任醫師將上方去大黃6 g，芒硝調整為6 g，加草決明10 g，余方不變，繼服14劑。

四診：2018年2月20日，患者訴無明顯特殊不適，納可，夜休可，二便調。舌質紅，苔薄白，脈弦。予復查腹部B超：唯膽囊壁毛糙。張瑞霞主任醫師將上方去大黃、芒硝、海金砂、金錢草，余同前。囑患者繼服14劑以鞏固療效，注意飲食調護，膳食多樣，忌食生冷、油膩、辛辣、刺激食物及烈酒等助濕生熱之品，多吃富含維生素A、維生素C的蔬菜、水果、魚類、海產品之類的食物，同時生活要有規律，注意勞逸結合，經常參加體育鍛煉，按時吃早餐，避免發胖，此外注意調暢情志。不適隨診。

按：慢性結石性膽囊炎，病屬中醫脅痛病范疇，病位在膽，與肝臟密切相關，肝失疏泄是主要病機。因肝生理功能主要是主疏泄，分泌膽汁，膽又附于肝，藏泄膽汁，二者協同，共主疏泄功能，使膽汁得以正常排出。肝氣郁滯，疏泄功能失常，不能正常排泄膽汁，刺激膽囊而成炎癥。加之平素嗜食肥甘厚味之品，損傷脾胃，脾臟運化失常，濕自內生，郁而化熱，濕熱互蒸，久經煎熬而成結石，結石阻滯肝膽，長期存在，反復刺激致膽汁淤積，囊內分泌物增加，引起膽囊積液。張老師抓住肝失疏泄是其主要病機，認為疏肝即是利膽，故以四逆散疏肝利膽，緩急止痛，方中柴胡疏肝解郁，升清陽使郁熱外透，芍藥養血斂陰，與柴胡相配，使郁熱透解且不傷陰，枳實瀉熱下氣，與柴胡相配，和解表里，升清陽，降陰濁。三者互相配合，緩急舒解平滑肌痙攣，和肝利膽止痛，使結石松動移位，促進膽道梗阻解除。在四逆散基礎上，加用金錢草、海金砂、雞內金等以化濕利膽排石，加大黃、芒硝以瀉下通便，同時利用趨下功能，進一步促進結石排出，結石長期存在，刺激膽道，故出現炎癥，膽道系統出現局部微循環障礙，出現膽囊積液，故以五苓散為基礎方加強利水滲濕之效，導濕熱之邪從小便而出，同時配以桃仁、紅花等以活血化瘀，改善局部微循環，減少炎癥水腫以及滲出。患者時有反酸、燒心，故加浙貝母、烏賊骨制酸，夜休差，予酸棗仁以安神，諸藥合用理氣、活血、利膽、排石，集疏、導、利、通于一體，符合中醫“六腑以通為用”之旨，而獲桴鼓之效。

4 討論

慢性結石性膽囊炎是臨床上較為常見的疾病，雖然手術治療是首要治療手段，但存在手術創傷、復發率高及術后容易合并并發癥等問題，而常常為患者所避之不用。然而更多的臨床案例表明中醫的整體思想以及辨證論治在慢性結石性膽囊炎治療上，可以有效地改善患者臨床癥狀、體征，減輕患者的病痛、提高患者的生存質量，呈現出良好的應用前景。