加速康復外科與醫學人文關懷

唐維兵

當今社會，醫學技術快速發展，人民群眾享受到很多先進醫療技術的成果，疾病治療效果也顯著改善，但人們仍然對醫療服務不滿意，甚至批評日益增加。這當中問題很多，其中人文關懷不夠是一個重要原因。《“健康中國2030”規劃綱要》 特別強調加強醫療服務中的人文關懷，改善醫療服務質量，構建和諧醫患關系。如果把新的醫療技術、理念和醫學人文結合起來服務病人，醫學就會變得更有溫度，民眾對我們的服務就會更滿意。近年來興起的加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)正是醫學發展成果與醫學人文關懷完美結合的具體體現。

1 ERAS的內涵

2019年3月8日，國家衛生健康委員會印發了《2019年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案》，方案明確要求：積極應用快速康復理念指導臨床實踐，提高手術病人醫療服務質量，縮短手術病人平均住院日。快速康復理念也稱之為ERAS或快通道外科，是指在循證醫學證據的基礎上，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激反應為目的，對圍術期處理的各種診療措施給予優化和革新，并減少各種不適當或不必要診療措施帶來的應激反應及術后并發癥，促進病人康復[1]。ERAS是近年來發展起來的外科圍術期處理創新理念，亦可以說是臨床醫學領域的技術革命，其中既有新治療方法的探索，又有對舊模式的革新。該理念由丹麥外科醫師Kehlet于20世紀末提出，于2007年開始在我國進入臨床實踐。這種強調以病人為中心的診療理念經過20余年的發展，目前已廣泛應用于胃腸外科、肝膽胰外科、骨科、泌尿外科、婦科等領域，在胸心外科、小兒外科也在逐步推廣，并獲得了較好的臨床效果和病人的認可。研究顯示，在實施ERAS圍術期管理模式后，病人圍術期的安全性及滿意度提高，術后住院時間縮短，醫療支出減少，術后并發癥發生率及再住院率不會提高[2]。2016年12月，原國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局成立ERAS專家委員會，標志著國家層面開始推廣和應用圍術期的ERAS模式。

ERAS的核心是減少病人的創傷與應激損害，包括生理和心理的應激。從時間上可將ERAS項目分為術前、術中和術后措施。術前措施包括營養篩查、評定和改善、術前健康和心理宣教疏導、改良腸道準備方法、術前代謝儲備和禁食時間的改變等；術中項目包括微創手術、術中保溫、目標導向性輸液、精準麻醉等；術后項目包括早期活動、早期腸內營養、盡早拔除胃管、尿管和腹腔引流管以及多模式鎮痛等。

2 醫學人文在現代醫學模式中的重要作用

隨著科技進步和文明程度提高，醫學模式也在不斷更新。1977年，恩格爾提出全新、多維度的生物心理社會醫學模式，要求從生物、心理、社會等多方位來全面認識、對待人類的健康與疾病。隨著醫學模式的改變，今天的醫學不僅僅是科學，也是社會學，更是人學。醫務工作者理應重視生物、心理、社會因素相互作用對人體健康和疾病的制約，并且在疾病診療過程中，自覺運用生物和人文社會科學知識來指導臨床實踐[3]。醫學作為一種特殊的科學，從誕生起就包含著人文主義和人道主義精神。以人為本、服務于人是醫學的本質和最終目標。從這個意義上來講，醫學的本質就是人文。我們提倡的“以病人為中心”正是醫學人文的體現。醫學人文的確切概念目前還沒有定論，并且與人文醫學的含義有交叉和重疊。醫學人文學主要圍繞醫學活動的主體，即醫務人員的認識思維活動、方法論、價值觀和審美觀，以及醫學與社會文化諸方面的關系所展開，是考察醫學與社會相互關系，旨在提高醫學活動主體的素質或社會功能的學科群[4]。

醫學模式的改變和醫學科學的進步、醫院發展的趨勢，都要求把醫學人文的理念和措施自然地融入到各項醫療服務中去，并作為推動醫院發展的重要內容。貫徹、落實國家醫改要求，一要構建良好的醫患關系，二要讓醫務人員滿意，三要促進醫院發展和進步，讓醫院和醫務人員贏得病人和社會的口碑，解決醫院可持續發展的問題，這方面醫學人文不可或缺，并能發揮非常重要的作用。醫學人文走入臨床，不僅體現社會大眾對醫療服務的期望，還可以提高醫院服務水平、改善醫患關系、提升醫院綜合實力。人工智能、大數據等先進技術快速融入到醫療服務中，改變甚至顛覆了很多傳統的醫學實踐模式。但不管技術怎么發展，醫療技術操作者還是醫生，接受者還是病人，即使互聯網醫療，也脫離不了醫療的基本模式是醫務人員和病人的相互協作，并且這種模式有溫度、有情感，而不是一個簡單的人機對話。人工智能可以輔助診斷、輔助治療，但不能替代醫生。并且越是科技發展，越是社會進步和文明程度的提高，醫學人文的重要性就越會得到體現。古希臘醫學家希波克拉底說過：“對于一個醫生來說，了解一個病人，比了解一個病人患什么病更重要。”醫學服務的對象是已經有生理或心理疾患的人。科技的發展只能幫助我們認識疾病、治療疾病，而了解病人是什么樣的人、有什么樣的需求，需要醫務人員綜合運用人文、社會、家庭和科學等方面的知識和技術，從環境、社會、心理等多角度全方位分析疾病原因，從人的綜合因素去考量問題，為病人提供全面的服務和幫助，實現人文關懷。

醫學與人文相伴而生、密不可分，醫學只有與人文緊密結合、并注重人文才能保持正確的發展方向。2019年8月18日中國醫師節慶祝大會上，國家衛生健康委員會王賀勝副主任指出：讓人文回歸醫學，讓醫學充滿感情，讓醫患并肩作戰。這就要求醫務工作者在疾病診療過程中，更要重視對病人的人文關懷，要對病人的心理感受和身體狀況同步關心。只有將醫學人文與臨床實踐緊密結合，才能提升醫院服務能力和核心競爭力。

3 ERAS是醫學人文化的具體體現

詹啟敏[5]說：“在未來推動健康中國建設和整個醫學發展過程當中，把醫學人文做好，對整個國家的醫學事業能夠得到長足和健康的發展具有重要意義。”醫學人文與醫學技術相結合，最重要的是要在診療實踐過程中體現對生命和健康的關懷，對病人心理和生理的關注與體貼。臨床實踐是醫學人文的主要載體，醫護人員是踐行醫學人文的主體[3]。當前的一些診療行為，對病人的生理或心理或多或少有一些沖擊或影響，雖然疾病治好了，但病人總體感受不良。因此，醫療服務要注意以改善病人的就醫體驗、減輕病人的痛苦和負擔為目的，尤其需要關注到病人的心理問題。ERAS的各項措施和最終目標，正體現了這樣的醫學人文精神。主要體現在以下幾個方面：在術前心理疏導方面，ERAS強調宣教和溝通，詳細給病人及其家屬講解疾病概況、手術和麻醉方案、術前準備和術后恢復過程，緩解病人緊張、焦慮和恐懼情緒，使病人清楚自己在疾病治療中的定位和重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合，對增加醫患信任、促進醫患并肩作戰有著重要的意義；在術前就給予預康復治療，術前進行營養篩查和評估，對營養不良的病人給予營養支持治療，改變不良生活習慣、戒酒戒煙，預先熟悉一些術后需要進行康復訓練的動作和行為，使病人能以最好的狀態接受手術，并為術后盡快康復和功能鍛煉做好心理和技術上的準備；術前部分病人由于緊張或者腫瘤性疾病帶來疼痛，對這樣的情況既往是不給予醫學干預的，ERAS要求術前就要預鎮痛，緩解病人由于疼痛帶來的心理和生理不適；去除一些不必要的措施來減輕病人痛苦，以前手術前夜整夜都要禁食，還要口服瀉藥、做清潔回流灌腸等機械性灌腸的腸道準備，這些對病人的心理和生理傷害都非常大。現在通過實踐證明，這些措施對大多數病人都沒有必要，病人半夜可以進食，麻醉前2小時還能口服碳水化合物，也不需要吃瀉藥和灌腸，病人在手術前夜安安心心睡一覺，第二天以飽滿的精神迎接戰斗，這是傳統圍術期管理模式所不敢想象的。以前病人進入的是冰冷的手術間，躺在冰冷的手術床上，輸進的是冰冷的液體，接受的是大刀闊斧的手術，人文關懷的體現在其中少之又少。ERAS要求手術過程中全程保暖，病人睡在溫暖的手術床上，輸進去的是加過溫的液體，接受的是創傷最小的手術方式，用的是比全麻用藥量和副作用少的精準麻醉方案，病人在手術室暖暖和和睡一覺，手術就結束了。以往患兒對進入手術室都是非常恐懼，現在部分醫院已經允許家長陪同孩子進入預麻間，讓孩子在母親懷抱里就進入麻醉狀態，沒有母子分離的痛苦，也有醫院用玩具車將患兒接進手術室，孩子像去做游戲一樣就進入了溫暖的手術間，這樣的人文關懷模式對孩子心理不會造成任何沖擊和傷害，對孩子的終身都會有益處。既往手術后病人疼痛難忍、不準下地活動，連續1周不允許進食，饑餓難耐，即使病治好了，也像做了一場噩夢。現在手術結束后，馬上進行不間斷鎮痛治療，病人沒有疼痛困擾，第二天就下地活動、進食，減少或者避免各種導管(如導尿管、引流管、鼻胃管)的使用。生活質量基本不受影響。經過ERAS模式管理的病人康復進程加快，并發癥減少，醫務人員把給病人治療的時間省下來，跟病人進行聊天、安慰，醫患之間就像朋友一樣，不知不覺就度過了圍術期。手術期間醫護患全程協同、共同參與診療計劃的制定，實施康復目標、計劃、轉歸的宣教，指導病人恢復飲食和下床活動，開展心理咨詢和疏導，出院后健康指導和隨訪等。這一系列革新措施盡可能地減少了由于各種診療措施對病人帶來的心理和生理沖擊，最大程度地保護了機體組織器官功能，有效減少了并發癥的發生。即使出現并發癥，病人及其家屬也能理解疾病治療的不確定性和個體差異，因為醫務人員的行為證明了他們確實全力以赴，并且給予了足夠的人文關懷。

醫學倫理學強調醫療行為應遵循自主、有利、不傷害、公正的四大基本原則[6]。ERAS實踐正好符合這些原則。ERAS強調宣教和溝通，患方參與了診療計劃制定和整個實施過程，自主和自覺配合各項診療措施，減少了困惑和焦慮，滿意度顯著提高。ERAS模式為病人提供最佳的生理、心理康復環境，切實減輕了不必要的診療項目帶來的生理、心理應激損害，維護了病人健康權益。ERAS通過理念和技術創新，最大限度地降低了傷害程度和醫學的負面效應。ERAS通過臨床路徑的形式進行圍術期管理，體現公平公正和個體化原則。從這個角度看，ERAS是醫學人文與醫療實踐最好的融合體現之一。

ERAS這些措施的開展，是循證醫學發展的結果，也是醫學技術發展的結果，這些成果運用到診療過程中，既體現了醫學人文的精神，也是醫學人文在臨床診療中的生動實踐。事實已經證明，ERAS開展好的醫院和科室，病人滿意度提高，醫患關系更加和諧。由于ERAS的開展，并發癥減少，住院時間縮短，醫療花費減少，病人的醫療支出減少、家庭負擔減輕，國家醫保支出也減少，相對而言醫院病床周轉加快，衛生經濟學更合理，實現了醫院、患方和國家多贏的局面。

4 ERAS應用的現狀和挑戰

ERAS開展20余年來，在歐洲等國家取得了長足的進步，國際上已發表各個專業ERAS實踐和應用指南十余部，對一些病種和專業如何實施ERAS起到了很好的指導作用[7-8]。通過發表的文獻和數據看，ERAS確實在多種疾病的診療方面實現了減輕病人圍術期創傷和應激、降低術后并發癥、縮短住院時間和醫療費用的作用。我國自2007年引進ERAS理念以來，一直緊跟國際潮流，在結直腸外科、胃癌、關節外科、婦產科等領域取得了重要進展，并先后發布了中國指南和專家共識。ERAS的終極目標是病人無風險、無痛苦，無風險就會減輕病人的心理焦慮，病人心理上的應激及隨之而來的代謝反應也會下降，無痛苦則減輕病人生理和機體上的創傷，以最小的代價克服圍術期的種種挑戰，以最平和的狀態度過應激創傷期。正是因為這樣的理想和目標，與手術相關的醫務人員經過多年的探索，ERAS在多學科取得了重要進展，但現在還有較多的困難需要克服[9]。首先，在各學科專業之間的發展不平衡，發展好的多為接受手術治療的青壯年人群和擇期手術學科，而在特別需要關注應激創傷和人文關懷的小兒外科、老年外科、急診外科等專業，發展比較滯后，甚至剛剛起步。其次，ERAS需要外科、麻醉鎮痛科、護理、營養等多學科的協作才能實現初衷，但各個學科往往只管理自己的一畝三分地，把病人割裂開來，這樣會影響最終的效果，要關注團隊建設和各學科的協同、形成合力。再次，ERAS在一些地區和單位的開展還有阻力，傳統觀念要突破還有待時日，需要加強對相關技術人員的培訓力度，同時進行機制研究，從根本上來解釋ERAS的優勢，從數據上讓傳統人士放心。最后，現在ERAS的效果觀察多是住院時間、并發癥發生率、住院費用等角度，很少涉及病人的預后和自身的體驗，其實術后怎樣才是真正的康復，只有病人本人才知道，這才是ERAS的真諦所在，只有病人滿意了，醫生的工作才做到位了。這些困難和問題說到底都是在人文關懷上還沒有真正落地，而ERAS的內涵之一就是通過觀念革新、技術創新來實踐人文關懷，這就要求對病人的關注從圍術期擴大到全生命周期，從降低并發癥深入到不影響術后生活質量，使病人盡快回歸正常生活與工作，要達到這個目標，要不斷地更新理念、創新技術，給醫療服務做加法，改善病人就醫體驗，給醫療干預做減法，降低風險與痛苦[10]。要讓ERAS實現可持續發展，就要時刻注意到其與醫學人文關懷的關系，直面挑戰、克服困難，站在病人的立場上來考量診療行為，讓病人成為真正意義上的 “主人”，讓ERAS在人文關懷的大道上行穩致遠。

5 結語

醫療服務并不是單純的醫療技術服務，其本質應該是醫療技術服務+醫學人文關懷，這樣才是一個完整的醫療服務。醫學人文是醫學的靈魂，是促進醫療健康事業正確發展和醫務人員健康成長的重要因素。“健康中國”離不開醫學人文建設，“建設健康中國”背景下的醫務人員隊伍，不僅要有更豐富的醫學知識和優良的技術水平，更要有廣博的人文情懷和人文關懷的能力。

ERAS豐富和實踐了醫學人文關懷的內涵，滿足了病人的心理和情感需求，減少了病人的生理創傷和應激損害，減輕了病人和社會的經濟負擔，體現了醫學人文的光輝，值得推廣和提倡。ERAS現階段只是在一定程度上體現了人文關懷，但距離真正無風險、無痛苦的目標還有較大差距，距離“醫患一家親”的理想還有很大的發展空間，需要醫務人員解放思想、突破傳統、創新技術，需要醫院管理層從醫政管理和醫療服務層面統籌協調，發揮ERAS圍術期管理模式的最大效應，為醫院文化建設、人文醫學建設和醫學科技發展、醫學可持續發展作出最大貢獻。