人文醫學研究中的結構主義與后結構主義*

郭玉宇 夏譽軒

1 人文醫學及其研究方法

1.1 人文醫學

人文醫學概念的首次出現，見于Civeira[1]于1975年發表在FoliaClinicaInternacional上的一篇題為“Humanisticmedicineininternalmedicine.Someformsofitsdehumanization”的文章，晚于醫學人文[2]概念的提出。

醫學人文屬于應用型人文學，主要圍繞醫學活動的主體，即醫務人員的認識活動、思維方法、人生觀、價值觀和審美觀，以及醫學與社會文化諸方面的學科關系所展開，是考察醫學及社會相互關系，旨在提高醫學活動主體的素質或社會功能的學科群[3]。人文醫學是當代醫學體系的重要分支，與生物醫學相比較，它更多涉及醫學價值世界和身體感受性，研究對象為醫學人文精神和醫學人文關懷。

西方國家的人文醫學理念以及學科建立在20世紀70年代美國人文科學與實用科學對話的基礎之上[4]。我國人文醫學概念的提出，開始于改革開放之后。近年在一些刊物和會議上也看到諸多學者對于人文醫學的討論，有些情況下將人文醫學與醫學人文交替使用。

無論是西方還是我國，人文醫學都是醫學發展到一定階段的必然產物。從原始醫學、經驗醫學，到現代醫學的發展，人性和人文精神自然滲透，人文社會科學的不斷介入，從而形成醫學的分支學科——人文醫學[5]。所以，與醫學人文有所不同，人文醫學是由生物醫學轉向生物心理社會醫學過程中衍生的，是醫學發展過程中更為成熟和完善階段的產物[6]。

劉虹[5]認為：我們可以從學科地位、研究對象、學科性質和邏輯關系四個方面界定“人文醫學”。從學科地位的角度，人文醫學是當代醫學的重要組成部分；從研究對象的角度，醫學人文的理論問題和實踐問題是其研究對象，是理論化、系統化了的醫學人文知識；從學科性質的角度，人文醫學是具有交叉學科性質的學科群；從邏輯關系的角度，“人文醫學”屬于“醫學人文”的下位概念，是特定學科的指稱。

獨立學科視角下的人文醫學是一門醫學基礎性學科，即從整體人文的角度研究醫學的一般性問題；學科群視角下的人文醫學由具體子學科組成，共同構成醫學基礎性學科，如醫學哲學、醫學倫理學、醫學法學、醫學史、醫學社會學、醫學心理學等，而這些學科皆有各自的專業理論體系。本文傾向于從學科群的視角理解人文醫學?？傮w上說，人文醫學與生物醫學相對應，最終落腳于醫學，是現代醫學的重要組成部分。

近代以來，生物醫學在克服許多疾病，尤其在防治傳染病領域取得了令人矚目的成就，生物醫學模式在很長時間內成為理解醫學的權威。但是隨著社會、經濟的發展，同時伴隨著對于疾病認識的進一步深入，人們發現僅靠生物醫學模式并不能完全解釋人類的健康與疾病。現代社會中的許多疾病，包括以生物因素為主的傳染性疾病及寄生蟲病等，都不單純是生物性的，它們越來越多地受到心理和社會因素的影響。所以，美國恩格爾教授提出的生物心理社會醫學模式日益受到關注，而人文醫學的主旨正是克服或者彌補生物醫學中對于心理、社會層面的缺乏。

1.2 人文醫學的研究方法

通常情況下，非實證方法中的思辨方法是哲學研究的標志；非實證方法中邏輯方法與實證方法的綜合運用為社會科學研究的特點；實證方法是自然科學研究的常態。人文醫學是現代醫學的重要組成部分，是醫學構成要素中的社會人文因素的反映。它與技術醫學融為一體，相伴互隨，表現為融于醫療技術過程中的醫療行為或行為規范，如醫患關系的相處規范、手術治療的道德要求、基因技術的研究與應用倫理原則、重癥患者的人文關懷等。人文醫學的某些學科或學科中的某些部分，已成為顯學；人文醫學的靈魂是醫學人文的精神和理念，但它的重點在于人文精神在醫學中的實踐[6]，鑒于人文醫學的學科性質，人文醫學的研究方法兼具人文學研究方法與醫學研究方法的特點。

實證方法與非實證方法共同構成人文醫學的研究方法。人文醫學研究中的實證方法顯然不可被忽視，如醫學心理學通常采用問卷調查法、量表測驗法等；醫學社會學中經常采用社會學領域的實證研究方法；醫學法學、醫學倫理學和醫患溝通學等皆存在關于具體原則的應用與評價研究，經常會涉及到問卷設計、樣本選擇、統計分析等方法的應用；醫學史研究中的文獻研究法、歷史考察法、人物訪談法等也屬于廣義的實證研究法。對于具體研究方法的選擇，主要取決于學科研究需要，非實證方法在人文醫學中同樣占有重要地位，如醫學哲學、醫學倫理學、醫學法學等學科中哲學思辨法、邏輯分析法和價值分析法的使用，醫學史研究中史料研究法的使用等。值得注意的是，由于人文醫學大部分學科都會涉及到某些抽象程度較高的、元理論問題的研究，因此，非實證性研究方法幾乎覆蓋了人文醫學所有的子學科。

中國人文醫學學科教育已然興起，勢必蓬勃發展，而整體的學科構架、理論范式、研究方法等也亟待審慎地梳理與討論。結構主義與后結構主義作為獨特的非實證主義方法在人文醫學研究中應該受到越來越多的關注。

2 人文醫學研究與結構主義

2.1 結構主義

自20世紀50年代，結構主義在哲學、歷史學、人類學、社會學、語言學等領域異軍突起。結構主義作為哲學層面上的世界觀和方法論，以及人文社會科學領域的研究方法和范式，對西方的教育研究產生了重大影響[7]。

“結構”在拉丁詞源上指“部分構成整體的方式”[8]序7。皮亞杰[9]2明確指出“結構”的概念與特征，“結構”不是某個“靜止”的“形式”，而是一個包含著若干個轉換的體系；“結構”本身自足，相對封閉，我們不需要通過與它本性無關的任何因素來理解它；“結構”又是普遍的，具有整體性、轉換性和自身調整性。結構整體包含要素與部分，結構整體對要素有制約作用。

“結構主義之父”索緒爾認為當時的主流語言學——比較語言學沒有將語言看作一個系統的整體，更沒有關注到語言要素之間相互依賴、相互制約的關系[10]。與之不同，索緒爾將語言看作是一個符號系統，將“言語”(人們平常表達交流思想的話語活動，它屬于個人,是具體的、暫時的)區別于“語言”(互相關聯而又有條理的語法關系總體，它屬于社會,是抽象的)。所以我們能夠理解索緒爾進一步想表達：產生意義的不是符號本身，而是符號的組合關系，所以語言學應當專注于研究作為系統而存在的語言，即符號的組合規律。我們可以將《普通語言學》中使用的“系統”一詞理解為“結構”，它反射出語言的性質，向我們展示了聲音和意義之間具有純粹關系的網絡，而該關系與結構恰恰是語言學的研究對象。

20世紀40年代末，法國人類學家列維-斯特勞斯在《語言學的結構分析與人類學》中提出了一套全新的概念體系。該學派認為社會文化現象具有深層的結構體系，各種文化的成分之間可以進行分析，該學派認為社會風俗習慣、傳說故事都是作為“語言”之元素而存在，是一種概念體系，通過這個體系，人們組織世界。列維-斯特勞斯將結構主義的研究方向投向人類學，他認為人類的思想就像一個大的貯存庫，里面裝滿了各種自然物質，從中選擇成對的成分，就可以形成各種結構[11]。對立的兩種成分，可以分開，各成單一成分，這些單一成分又可構成新的對立成分。由此，結構主義學派正式拉開序幕，而結構主義方法成為 20 世紀的重要社會理論方法。

2.2 結構主義方法論

我們不能僅以傳統的哲學流派去理解結構主義，它更多體現了一種方法論。皮亞杰[9]2就認為與其說結構主義是一種學說，不如說它是一種方法或者方法論。結構主義將語言學中的結構分析方法當作學術研究的普遍方法，以個體所處的客觀存在的結構(如語言機構、社會結構等)作為其思考的原點，力圖超越傳統的主體性形而上學和實證主義的理論框架。當然，這是列維-斯特勞斯所稱的 “超越經驗的深遠的存在”的“結構”視角的方法論[7]。

從社會科學與社會理論角度看，結構主義方法體現了四個方面的特征，即倡導“整體論”觀點；主要目標為探尋穩定不變的社會結構；反對實證主義理論和方法論；社會結構約束性質[12]。其中，兩個基本特征值得人文醫學特別關注。

其一，整體優先于組成部分。結構主義方法論認為，在邏輯上，整體必然優先于組成部分。任何事物內部都存在復雜的關系網絡，各個組成部分都是處在這個網絡中，一起構成一個具有復雜性的事物統一整體。所以各個組成部分都不是孤立存在的，要放置于整體結構的關系網絡中且關聯其他組成部分，才能得到有效和深度的理解。正如霍克斯認為：“在任何情境里，一種因素的本質就其本身而言是沒有意義的，它的意義事實上由它和既定情境中的其他因素之間的關系所決定?！盵13]結構主義方法視角下的社會生活是更深層次的復雜整體，經濟、技術、政治、法律、倫理、宗教等各方面因素作為相互聯系、相互影響的有機組成部分，牽一發而動全身。

其二，對共時性的強調。索緒爾[14]指出：“共時‘現象’和歷時‘現象’毫無共同之處：一個是同時要素間的關系，一個是一個要素在時間上代替另一個要素，是一種事件。”作為表達觀念的符號系統，語言系統內部各要素之間相互聯系、同時并存，共時性是必然的特征。從而結構主義方法重視共時分析，建構起一個具有自我調節的轉換特征的模型是它的重要任務，以便解釋事物的各種現象及其變化[7]。筆者發現，整體性必然帶來共時性，共時性更加突出整體性，而系統性是主線，共時性和整體性相輔相成。

結構主義方法因為其獨特的價值越來越得到各個學術領域的重視，也受到人文科學家和社會科學家的青睞。

2.3 人文醫學研究中的結構主義方法

在20世紀，戰后法國經濟快速地恢復與發展，慢慢消解了之前存在主義哲學生根、發展的土壤，人們漸漸淡化了對“個人”“存在”“自我意識”等這些存在主義概念的熱烈追捧，存在主義日漸退潮。在這種背景下，作為其否定性存在——結構主義思潮在學術界登臺亮相，重視思辨的結構主義方法隨之出現。另外，在結構主義方法論那里，“中心”根本不存在，包括“我”、主體等，既不是自己的中心，也不是世界的中心。對于人文醫學學科而言，從研究方法的角度面對結構主義方法論，并不意味著不加辨析地吸納其所有的特點或者要求，而是在對其嚴謹分析的基礎之上，吸納有利于人文醫學學科建設的成分。當下人文醫學研究中對于結構主義方法的關注顯然不是開展實證工作的受限或者建立在對實證主義研究方法否定的基礎上(包括后結構主義方法也是如此)，而是人文醫學學科本身的學科特點之主觀需要以及學科發展的客觀需要。

首先，人文醫學學科整體及其子學科皆有適合引入結構主義方法的特點。無論是作為學科群的人文醫學學科構建中，還是任何一個子學科的學科構建中，整體性與共時性都是相伴互隨的共同要求。結構分析傾向于無主體的思考方式，它強調主體的離心化，注重整體思維和關系思維[7]。人文醫學應當重視整體學科群中各個學科組成部分的關聯以及與整體的關聯，以達到對整個人文醫學學科群的深層理解。在子學科理論基礎的構建中，如醫學哲學、醫學倫理學等在元問題研究的主要構架上要注意突破狹隘的主體中心論，糾正歷史主義、實證主義和經驗主義等方法中可能存在的偏狹方法，通過對于 “結構”的分析，將學科及其關系放置于整體中。

由此，從結構主義方法論的視角看,一方面，作為學科群的人文醫學，在不同語境下本質、范疇的闡發必須依賴其結構的整體建構和認同, 醫學哲學、醫學倫理學、醫學法學、醫學史、醫學社會學、醫學心理學等皆作為其缺一不可的組成部分構成其整體結構。而人文醫學子學科也不可能脫離整體結構或者與其他組成部分絕對劃分而被孤立地理解,只有被放置于人文醫學整體的關系網絡中才能體現其內涵與價值。另一方面，共時性研究方法強調共時性存在于系統內同時存在的各成分之間的關系中，也存在于各成分與整個系統之間的關系中。由此，結構主義共時性特征告訴我們,人文醫學只有將整體結構及其各子學科并存、共時、交匯融合,才能充分彰顯其不可替代的學術意義和實踐功能。

其次，重視語言學與符號學作為分析工具的重要作用。索緒爾[14]認為：“語言既是一個系統，它的各項要素都有連帶關系，而且其中每項要素的價值都只能是因為有其他各項要素同時存在的結果。”人文醫學需要自身的學科語言體系，這個語言體系成為構成各個人文醫學子學科的符號系統，從而既區別于生物醫學，同時有別于醫學人文。人文醫學的語言體系要有自身的“能指”(人文醫學的聲音印象即語言文字表達)和“所指”(人文醫學的概念及其內涵等)。人文醫學學科結構性語言體系可以包括位格、本質、意義、責任、能力與知識這六個層面：位格層面是醫學人文信仰和醫學人文精神; 本質層面是醫學人文屬性；意義層面是醫學人文價值；責任層面是醫學人文素質；能力層面是醫學人文關懷；知識層面是醫學人文知識[15]。

值得一提的是，人文醫學在建構過程中的語言學概括或者說符號系統的搭建是一個非常重要的任務，但絕非平面的，而是可以應對不同變化的立體概括。科學主義和客觀主義是結構主義方法預設的前提，任何人文醫學子學科都不可孤立于人文醫學學科群，也不可孤立于社會系統或者社會秩序，并深受其影響。人文醫學通過結構主義方法認識論的主要目的就是透過現象找出該學科背后的穩定秩序或者關系結構。

除此之外，受社會學結構主義方法的啟發，人文醫學研究中應當強調社會結構的功能與作用，應當關注從社會結構角度理解醫學人文思想、觀念與行為規范。

3 人文醫學研究與后結構主義

3.1 后結構主義

后結構主義(post-structuralism)原是哲學領域里對傳統形而上學的一種顛覆，后擴展到其他領域，它是西方從現代主義走向后現代主義的重要轉折點。從哲學角度看，后結構主義所針對的是當時占統治地位的結構主義和索緒爾語言理論，反對后者片面強調結構、中心和二元對立，而無視中心相對性和語言差異性的傾向。后結構主義反對真理的絕對性，結構的穩定性，能指、所指的統一性，提倡非中心化和閱讀多元化，削弱主體地位，表現了強烈的反理性主義傾向[16]。

20 世紀 60 年代后期，在盛行中的結構主義運動下，后結構主義也悄然興起，形成解構主義的思潮。諸多哲學家如德里達、?？?、拉康、利奧塔、德勒茲等皆對結構主義提出批判性觀點。關于批判結構主義的思潮以及后結構主義的興起，《從結構到解構——法國20世紀思想主潮》一書這樣描述: “結構主義及解構主義時代，法國知識界激情燃燒的歲月。法國知識分子經歷了痛苦的磨難……他們最終創造了一個嶄新的知識王國，重繪了人類的知識地圖，改變了世界的知識走向，成為 20 世紀最具沖擊力的思想之源?！盵8]44

后結構主義代表?？聵O力批判現代性，他質疑和揭示那些貌似自然的事物，如知識、理性、社會制度和主體性的現代形式等，直接指出現代性構造出主體和知識等，而現代性的實質是控制與統治。為了克服現代性的理性壓抑問題，?？绿岢霾豢蓽贤ㄐ浴⒉町愋院碗x散性的概念。關于歷史的連續性，?？耓17]認為,這是一種被刻意營造出來的假象,在這種假象的背后潛伏著歷史的“沉積層”,而這些沉積層是傳統的史學方法無法辨識和區分的——正是傳統知識分子與權力的共謀利用歷史連續進步的假象掩蓋了歷史沉積層中“靜止和沉默的巨大基底”。?？逻M而引出了考古學和譜系學,將歷史的非連續性和斷裂視為自己研究工作的首要課題。顯然，這樣的思路方式極力排斥結構主義方法，他關注“推論的空間”，但是在推論空間中除了分析各種要素如何歷史地被整合到某一規范結構之中，更要研究的是該結構如何解體以及被新的結構所取代。

3.2 后結構主義方法

后結構主義方法向結構主義方法發起挑戰，它認為結構主義不能詮釋所有文本的批評后設語言(metalanguage)，而它是可以做到的。結構主義所擅長的簡化主義方法，恰恰是后結構主義要拋棄的，它否定一個文本之外中立全知觀點的存在。

后結構主義以結構主義的反對形象出現，它與結構主義之間存在著不可調和的張力，但也同時有著不可割裂的聯系。一方面,兩者存在著不可調和的張力。第一,結構主義側重于共時分析，強調靜態;后結構主義側重歷時分析,強調突變、轉換、動態和非連續性。第二,結構主義講究科學主義和客觀主義；后結構主義首要的任務就是反對科學主義、理性主義和客觀主義，強調反基礎主義、多元視角主義。第三,從政治層面上看，結構主義持 “中立”態度；后結構主義對社會政治持強烈的批判態度。第四,結構主義的關鍵詞是“結構”，追求總體化;后結構主義的關鍵詞是“差異”，反對總體化開戰，這是兩者最顯著的不同。所以不難理解，后結構主義經常被稱為 “反結構主義”[7]。

另一方面,兩者也存有必然的親緣關系和繼承性。正如有學者所總結的：首先,都立足于人道主義立場。其次,都采用了語言學和符號學的視角對社會和文化進行理解。最后,兩者都承認無意識、潛隱的結構或社會歷史因素對我們行為的束縛與統治,這種共同的理解都來自弗洛伊德的影響[18]。

可見，后結構主義方法在研究中既致力于話語解構與權力批判，同時，又果斷拋棄整體與宏大敘事，注重更加微觀的研究。這兩者即成為后結構主義方法研究中最鮮明的特征。

3.3 人文醫學研究中的后結構主義方法

結構主義方法論中對于整體的強調，已經進入人文醫學學科的建構過程，而后結構主義也勢必對人文醫學的發展產生重要影響。后結構主義對于人文醫學發展的影響主要在于其方法論可以成為與結構主義方法并列的建構學科體系的重要基礎，至少有以下幾點啟示。

第一，解構基礎上的建構，打破固有的研究模型。后結構主義致力于解構人類社會的一切事物，因為它們都是可解構的“文本”。對于既定的權威、經典、主流進行解構性研究是后結構主義研究方法的重要任務。人文醫學作為學科的研究剛起步，面對生物醫學的研究模式，醫學人文的研究模式絕對不可以采用拿來主義或者模仿主義，無論是理論研究還是實踐研究，只有在解構固有文本的基礎上，才能突破固有的死亡方式，人文醫學才能建構出具有本學科特征的研究模式。

第二，人文醫學的研究應當兼容并蓄，不僅研究宏觀，也要研究微觀,不僅關注中心，也要關注邊緣,不僅關照總體，也要顧及差異。后結構主義方法告訴我們：人文醫學應當避免一味的宏大敘事，不僅從整體上、宏觀上研究人文醫學發展的規律,發掘人文醫學學科現象背后的 “規律”或“共識”, 也要把目光投向人文醫學中的具體領域、微觀領域,關注那些經常被認為是非常瑣碎、角角落落的問題；人文醫學研究應當突破“中心”研究,也關注“邊緣”研究;既抓住“主流”研究,也要重視“少數”研究;人文醫學研究應當直面當下后現代多元化的文化背景，避免二元對立,尊重并承認多元并存，不滿足于總體的概況和總結,也要時時發現差異。

第三，學科結構應當打破常規化、規律化、結構化、有序化。后結構主義方法對于人文醫學的積極啟示意味著人文醫學不要被結構主義的理性主義、科學主義所捆綁，不要過度癡迷于追尋人文醫學現象背后的“結構”,也不能執迷于追求“亙古不變的真理”，從批判和解構已有相關研究中建構,只有如此，才能達至深度理解和闡釋。

后結構主義方法批判常規，對于人文醫學研究而言，并非意味著絕對否認實證主義方法的應用。恰恰相反，在人文醫學研究過程中，也要重視實證研究方法的應用，而這取決于具體子學科研究對象的特點。而從后結構主義視域下，在采用實證研究方法的時候，不能全盤照搬自然科學的方法，需要根據人文醫學研究對象醫學人文精神和醫學人文關懷的不確定性、變量以及關系的或然性，突破常規和規律，沉浸于微觀層面，采用合適的研究方法。

?？略凇杜R床醫學的誕生》中反思現代西醫的學科機構設置，展示了醫學中的“人”如何被建構，又如何被消解的過程。福柯[19]總結到，“人們開始想象醫生的無所不在。醫生的目視交織成一個網絡，時時處處實施著一種連續不斷的、機動的和有區別的監控……形成知識的場所不再是上帝安排了不同種類的疾病花園，而是一種普遍化的醫學意識……”。福柯批判西醫一直在用不同的方式追求醫學的確定性，在推進醫學技術進步的同時，也致使醫生習慣于依賴輔助檢查和關注客觀數據，從而忽視人作為一個主體的存在。

后結構主義極力反對結構主義，而對于人文醫學而言，我們所警惕的是僵化的結構主義而不是有益的結構主義方法本身。人文醫學研究相對于自然科學而言，客觀性較難保證。此外，人具有主觀能動性，人的社會行為，既具有結構性，也會出現斷裂性。目前也不具備有效的測量工具，無法重復，不可預測，可能會導致研究過程中的人的社會行為具有不可計量性。人文醫學探討醫學實踐語境下的價值選擇、思維方式、心理活動，既難以通過經驗的檢驗、數據的統計予以證實或證偽，也難以用一成不變的結構和固定的秩序去設置框架。如果在人文醫學研究中，將結構主義方法片面化，只看到結構，看不到斷裂，將削弱甚至否定人的主體性與多元性，從而走向僵化和狹隘。所以，人文醫學在研究中應當既研究 “結構”,同時關注“斷裂”。

現代西醫困境的根源在于醫學主體消失在醫學整體網絡之中，而失去了自主性，那么人文醫學的研究應當在于如何回歸人的自主性[20]?？偠灾?，在后現代主義方法啟示下，人文醫學更深層次地關注醫療領域中的人、關注主體的存在，這里的主體既包括醫務人員，也包括患者，關注點是多元的、深層次的。當然，正如前文評論結構主義方法中所提倡的，對于后結構主義方法的應用，也是汲取其有益的、合適的成分，完全否定科學的客觀性、穩定性和中心論，是不可取的。

4 結語

從研究對象的特征而言，人文醫學是從特殊的角度研究人的學科，不是研究物的學科。這是制約人文醫學研究方法選擇的主要因素[5]。人文醫學研究方法的選擇主要由其具體研究對象而決定，人文醫學與醫學人文學的不同不僅體現在概念上，也表現在研究上。人文醫學既要回答心理、社會對疾病和健康的作用與意義，要培養醫生全面理解疾病和健康(這離不開實證方法的解決)，也要有類似于醫學人文學研究中的感覺、直觀、敘事，而通常對人的心理、思維、關系等元素的研究，體現出更強的非實證性。所以，該學科及其研究方法既要適應醫學嚴謹求真特性的需要，也要具有人文學哲學思辨的特征。

所以，人文醫學的研究方法絕對不是單一的，而是多元化的。人文醫學研究方法需要實證主義與非實證主義的綜合運用。結構主義方法與后結構主義方法屬于非實證方法。如果說結構主義方法推動了人文醫學研究的學科體系建構，那么，后結構主義方法必將推動人文醫學的學科體系建構是在批判性解構基礎上的建構。