肝癌早期篩查技術(shù)擴散的社會網(wǎng)絡(luò)分析*

鄧清文 劉文彬

我國是肝癌高發(fā)國家，每年新發(fā)和死亡病例約占全球肝癌病例的一半以上[1]，同時肝癌也是我國男性和女性癌癥死亡的第二、第三大原因[2]，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

臨床實踐表明，一旦出現(xiàn)肝癌的癥狀，大多數(shù)病例已進入晚期，患者生存率和生存質(zhì)量普遍較低[3]。早期篩查是早期診斷的有效途徑，對肝癌患者開展早期篩查有助于延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量[4]。

但就現(xiàn)實而言，無論是臨床醫(yī)生還是患者個人對早期篩查的重視都有待提高，一些已被證實安全、有效、經(jīng)濟的早期篩查技術(shù)的臨床利用相對不足，肝癌的早期篩查率仍然較低[5]。

目前，有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)擴散利用不足的原因探究多聚焦于個人[6-7]、組織[8-9]、環(huán)境[10-11]等層面的常規(guī)屬性變量，然而對社會網(wǎng)絡(luò)特征的關(guān)系變量較少涉及，而傳統(tǒng)的知識擴散主要通過社會網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)[12]。鑒于臨床醫(yī)生在實踐工作中具有“傳、幫、帶”的特點，社會網(wǎng)絡(luò)在衛(wèi)生技術(shù)擴散利用上仍然有著持續(xù)存在的影響。因此，本研究利用整體社會網(wǎng)絡(luò)分析方法，對肝癌早期篩查技術(shù)利用主體間的社會網(wǎng)絡(luò)進行量化分析，通過網(wǎng)絡(luò)圖譜展現(xiàn)肝癌早期篩查技術(shù)擴散利用的網(wǎng)絡(luò)特征，為促進肝癌早期篩查技術(shù)的利用提供參考，也為推動其他衛(wèi)生技術(shù)的擴散利用提供相應(yīng)借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究以福建省某肝病專科三甲醫(yī)院為樣本醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)研，并采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括兩大部分：(1)被調(diào)查者基本信息，包括性別、教育程度、技術(shù)職稱、管理職務(wù)、工作年限等人口學變量。(2)被調(diào)查者的社會網(wǎng)絡(luò)狀況。社會網(wǎng)絡(luò)問卷要求被調(diào)查者署名填寫，并根據(jù)實際情況填寫對其應(yīng)用肝癌早期診斷技術(shù)具有重要影響的人員，按照重要性依次確定第一人、第二人、第三人的姓名(至少填寫一人)。此外，還包括被調(diào)查者與此三人對肝癌早期篩查技術(shù)的態(tài)度信念是否一致、專業(yè)認知是否相近、工作中相互的情感支持、信息支持和物質(zhì)支持等情況。共計發(fā)放問卷100份，回收57份，其中有效問卷51份。

1.2 研究方法

本研究采用社會網(wǎng)絡(luò)分析法(social network analysis,SNA)，利用提名生成法的方式獲得目標網(wǎng)絡(luò)；通過社會網(wǎng)絡(luò)圖譜和網(wǎng)絡(luò)密度、中心度、凝聚子群、核心-邊緣結(jié)構(gòu)等有關(guān)評價指標研究臨床醫(yī)生的肝癌早期篩查技術(shù)擴散利用社會網(wǎng)絡(luò)狀況；并利用二次指派程序(quadratic assignment procedure,QAP)的相關(guān)分析和多元回歸分析確定調(diào)查對象在肝癌早期篩查技術(shù)擴散利用網(wǎng)絡(luò)中位置和作用的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

利用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，導出至Stata 15.1軟件包建立數(shù)據(jù)庫。對社會人口學特征進行描述性分析，分別利用QAP相關(guān)分析和多元回歸分析方法進行肝癌早期篩查技術(shù)擴散利用網(wǎng)絡(luò)影響因素的單因素和多因素分析。社會網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)整理時用鄰接矩陣的形式表達，每位醫(yī)生作為網(wǎng)絡(luò)中的1個節(jié)點。兩個對象之間存在關(guān)系記為“1”，不存在關(guān)系記為“0”，最終形成一個51×51階的鄰接矩陣。運用Netdraw及UCINET 6.0進行社會網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及分析。出于信息保護原則，輸出結(jié)果中各網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的醫(yī)生姓名均由編號替代。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共納入51名醫(yī)生作為調(diào)查對象，其中男性26例、女性25例；本科22例、碩士23例、博士6例；工作科室包括肝內(nèi)科22例、普外科12例、感染科5例、醫(yī)技科室5例、其他7例；技術(shù)職稱包括初級17例、中級5例、副高級14例、正高級15例；擔任基層、中級、高級管理職務(wù)分別有1例、14例、13例，另有23例醫(yī)生無管理職務(wù)；工作年限包括5年以下6例、5年～10年16例、11年～20年17例、21年～30年9例、30年以上3例。

2.2 整體特征分析

最終構(gòu)建的社會網(wǎng)絡(luò)共有51個節(jié)點，即共有51個肝癌早期篩查技術(shù)的利用主體，每個節(jié)點代表1名醫(yī)生，見圖1。圖中的連線表示該社會網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)生間對于肝癌早期篩查技術(shù)利用的相互影響行為，箭頭所指向的醫(yī)生表示該醫(yī)生利用肝癌早期篩查技術(shù)的行為受到箭頭另一端醫(yī)生的影響。從圖1中可以直觀地看出，醫(yī)生2、24、26對其他醫(yī)生利用肝癌早期篩查技術(shù)的影響較多(圖1中方塊越大，表示該節(jié)點中心度越高，影響力越大)，是網(wǎng)絡(luò)中的影響力主體。圖1中顯示存在較多單向節(jié)點，即處在這些節(jié)點的醫(yī)生屬于被動接受方，尚未對其他醫(yī)生肝癌早期篩查技術(shù)利用行為產(chǎn)生影響。

圖1 肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)社群圖

2.2.1 網(wǎng)絡(luò)密度

網(wǎng)絡(luò)密度常用來描述節(jié)點之間關(guān)系的緊密程度，取值范圍在0～1之間，實際網(wǎng)絡(luò)中最大密度為0.5，大于0.3可認為具有較高的密度[13]89。在二值關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，密度越大，反映為網(wǎng)絡(luò)圖中的連線數(shù)越多，但其并不關(guān)注關(guān)系的強弱與否[14]。圖1中顯示肝癌早期篩查技術(shù)擴散整體網(wǎng)絡(luò)的連線數(shù)共有94條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.036 9，網(wǎng)絡(luò)密度偏低，表明肝癌早期篩查技術(shù)利用主體間的聯(lián)系較為分散。

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)中心勢

中心勢是網(wǎng)絡(luò)集中或集權(quán)程度的評價指標，用于衡量整體網(wǎng)絡(luò)向某些主體的聚集傾向，過高的中心勢不利于信息的傳遞[15]98。UCINET 6.0分析結(jié)果顯示，肝癌早期篩查技術(shù)擴散整體網(wǎng)絡(luò)的中心勢為16.48%，網(wǎng)絡(luò)的集中性較低。肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的影響集中于某些醫(yī)生上，但這些具有影響力主體間的地位差別不大。

2.3 主體特征分析

2.3.1 中心度分析

中心度的綜合衡量需要考慮點度中心度、接近中心度和中間中心度三個指標，點度中心度與中間中心度越高、接近中心度越低，反映該主體在網(wǎng)絡(luò)中的重要性程度越高[13]93,[15]99。在本研究中，分析結(jié)果顯示代碼為2、6、19、26的醫(yī)生，同時具有高點度中心度、低接近中心度、高中間中心度的特點，說明在樣本醫(yī)院肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中，該四名醫(yī)生與其他醫(yī)生的聯(lián)系較為頻繁，處在該網(wǎng)絡(luò)的中心位置，對其他醫(yī)生肝癌早期篩查技術(shù)的利用行為產(chǎn)生較大影響。而代碼為1、3、5、9、10、32、38、40、41、42、43、50的醫(yī)生，其三項中心度均排名最末，與其他醫(yī)生的聯(lián)系松散，是該網(wǎng)絡(luò)中的邊緣人物，幾乎未對肝癌早期篩查技術(shù)的利用造成影響。

2.3.2 凝聚子群分析

凝聚子群是指當網(wǎng)絡(luò)中某些節(jié)點之間的聯(lián)系較為緊密，明顯區(qū)別于其他節(jié)點時所形成的次級團體。在同一子群中，個體與網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系更加緊密，其信念或行為常常趨向一致[15]109。通過凝聚子群分析可以發(fā)現(xiàn)哪些主體間形成了小團體，以便更好地了解肝癌早期篩查技術(shù)擴散利用行為的影響網(wǎng)絡(luò)。在社會心理學領(lǐng)域，小團體的人數(shù)一般為2人～7人[16]。本文將子群最小規(guī)模設(shè)定為7，得到以下12個小團體，見表1。在12個子群中，子群1規(guī)模最大，子群3、4次之。從表1中可以看出，成員2、16、17、24、26、47、49活躍于多個子群中，可以認為這些醫(yī)生在肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中起到較為重要的作用。而成員3、5、7、9、10、11、12、13、15、29、30、31、36、37、38、39、42、43、44、45、46、48(占總?cè)藬?shù)比例為43.14%)則不屬于任何子群，游離于肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)之外。

表1 肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)凝聚子群分析

2.3.3 核心-邊緣結(jié)構(gòu)分析

核心-邊緣結(jié)構(gòu)是根據(jù)社會網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點之間關(guān)系的密切程度而形成的一種中心聯(lián)系緊密、外圍相對分散的特殊結(jié)構(gòu)。核心區(qū)域間的行動者聯(lián)系緊密，且不能再繼續(xù)劃分為獨立的子群[17]。處于邊緣區(qū)域的行動者間關(guān)系松散，僅與個別核心行動者存在關(guān)系。代碼為1、2、4、6、16、17、19、20、24、26、27、34、35、47的醫(yī)生處于核心主體地位，其他醫(yī)生則為非核心主體即邊緣主體，見圖2。核心主體的網(wǎng)絡(luò)密度為0.143，邊緣主體的網(wǎng)絡(luò)密度為0.026。通過對比可以發(fā)現(xiàn)，邊緣區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)密度小于核心區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)密度，而核心區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)密度大于整體網(wǎng)絡(luò)密度。盡管核心成員能夠?qū)Ω伟┰缙诤Y查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)形成較大影響，但核心主體與邊緣主體之間差異較大，邊緣主體間的關(guān)系也過于分散，導致整體網(wǎng)絡(luò)密度偏低。另外值得注意的是，核心主體之間的連接數(shù)為26，邊緣主體的連接數(shù)為35。邊緣主體的個數(shù)遠超過核心主體的個數(shù)，但其相互間的關(guān)系即連接數(shù)卻未與核心主體拉開較大差距，表明核心主體間具有較邊緣主體間更深的合作交流程度。

圖2 肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的核心-邊緣結(jié)構(gòu)社群圖

2.4 肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的影響因素分析

2.4.1 單因素分析

運用Ucinet軟件中的QAP程序，選擇5 000次隨機置換，得到各個矩陣之間的相關(guān)系數(shù)及顯著性水平。由表2可知，肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)與臨床醫(yī)生的性別、技術(shù)職稱的相關(guān)系數(shù)在5%的水平上顯著，與其所在工作科室、持有的態(tài)度信念、專業(yè)認知、情感支持、信息支持和物質(zhì)支持的相關(guān)系數(shù)在0.1%的水平上顯著，而教育程度、管理職務(wù)、工作年限則未能通過相關(guān)性檢驗。

表2 肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的QAP相關(guān)分析

2.4.2 多因素分析

同樣運用Ucinet軟件中的QAP程序，選擇5 000次隨機置換后得到的QAP多元回歸分析結(jié)果見表3。表3顯示，臨床醫(yī)生在肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中的位置，主要受其所在工作科室、對技術(shù)持有的態(tài)度信念、專業(yè)認知、獲得的信息支持與物質(zhì)支持等因素的正向影響，而性別、教育程度、技術(shù)職稱、管理職務(wù)、工作年限等變量的結(jié)果則無統(tǒng)計學意義。其中，物質(zhì)支持在1%的水平上顯著，工作科室、態(tài)度信念、專業(yè)認知和信息支持在0.1%的水平上顯著。

表3 肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的QAP多元回歸分析

3 討論

本研究以肝病專科醫(yī)院的醫(yī)生作為對象進行實證研究，采用社會網(wǎng)絡(luò)分析方法對肝癌早期篩查技術(shù)的擴散網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)等特征進行分析，并為我國的肝癌早期篩查技術(shù)等衛(wèi)生技術(shù)利用研究提供相應(yīng)啟示。

首先，整體特征分析結(jié)果顯示，肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)存在密度水平偏低、集中程度較低、成員間聯(lián)系較為分散等特點，對肝癌早期篩查技術(shù)的擴散未能發(fā)揮最大化作用。

其次，主體特征分析結(jié)果表明，在肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中，同時具有高點度中心度、低接近中心度、高中間中心度的臨床醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)中的影響力較高、話語權(quán)較強，處于網(wǎng)絡(luò)的中心位置。除此之外，主體特征分析結(jié)果還反映整體網(wǎng)絡(luò)中的主體間存在凝聚子群和核心-邊緣結(jié)構(gòu)。

凝聚子群分析產(chǎn)生了12個小群體，但有43.14%的成員游離于任何一個小群體之外，反映出在該網(wǎng)絡(luò)肝癌早期篩查技術(shù)擴散利用局限在相對有限的醫(yī)生中，效率較低，不利于技術(shù)的擴散利用。同時值得注意的是，有多位醫(yī)生同時活躍于多個子群，具有較高的中心性。在肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中，這些高中心性的成員，能夠憑借其在不同子群中的高活躍度及話語權(quán)，更好地將網(wǎng)絡(luò)中分散群體的利益、觀點和行動聯(lián)系在一起。根據(jù)美國行為科學家提出的聯(lián)結(jié)銷模型[18]，這些醫(yī)生同屬于不同小群體的成員，大部分情況下會兼顧到各小群體的利益，使得其所在子群的目標更容易在整體網(wǎng)絡(luò)中得到貫徹實施。

若部分子群的內(nèi)部成員存在對肝癌高危人群進行早期篩查的信念或行為傾向，為了使子群的目標更好地在醫(yī)院內(nèi)部得到貫徹，這些子群的高中心性成員將有機會成為整體網(wǎng)絡(luò)中特定技術(shù)利用的先行者與傳播者，因此應(yīng)格外重視高中心性成員在技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮的作用。

核心-邊緣結(jié)構(gòu)反映在研究中，即有部分醫(yī)生憑借相應(yīng)資源或優(yōu)勢成為所在網(wǎng)絡(luò)或小群體中的行為意見領(lǐng)袖，是肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的核心，其利用行為對網(wǎng)絡(luò)或小群體中的其他成員有一定的先決作用。整體網(wǎng)絡(luò)中的核心區(qū)域密度明顯較邊緣區(qū)域高，整體網(wǎng)絡(luò)受核心主體影響較大，少數(shù)核心主體的地位得以不斷強化，其在整體網(wǎng)絡(luò)中的活躍度較高并且具備掌控整體網(wǎng)絡(luò)的能力。

在社會網(wǎng)絡(luò)中，核心主體的角色既有促進知識、技術(shù)利用快速擴散的優(yōu)勢，也存在一些不可忽視的隱患，包括網(wǎng)絡(luò)中其他成員可能對該核心主體形成過度依賴[19]；核心主體完全掌握話語權(quán)，可能會出現(xiàn)因自身利益而宣揚或阻礙某知識、技術(shù)的利用；而非核心成員由于缺乏信息傳遞和交換的機會，從而處于網(wǎng)絡(luò)邊緣，導致整體網(wǎng)絡(luò)密度下降[20]。

因此在實踐中，既要注重發(fā)揮核心主體醫(yī)生的帶領(lǐng)作用，使技術(shù)的擴散利用更加迅速有效；同時也要把握好“核心主體醫(yī)生”在整體網(wǎng)絡(luò)中的控制強弱，避免其負面影響超過其積極作用。

最后，肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的影響因素分析揭示了工作科室、態(tài)度信念、專業(yè)認知、信息支持和物質(zhì)支持等因素發(fā)揮的作用。

分析結(jié)果雖然顯示技術(shù)職稱的影響并不顯著(P=0.070)，但考慮到本研究樣本規(guī)模較小而可能出現(xiàn)的統(tǒng)計誤差，并結(jié)合研究主題，故認為臨床醫(yī)生的技術(shù)職稱對其在肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中位置的影響仍不可完全忽視。在肝病專科醫(yī)院的背景下，技術(shù)職稱越高、所在科室為醫(yī)院主打科室的臨床醫(yī)生，其在肝癌診療技術(shù)方面積累的長期優(yōu)勢能夠為其在該專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域里的作用發(fā)揮奠定可靠的基礎(chǔ)。當臨床醫(yī)生對肝癌早期篩查技術(shù)持有的態(tài)度信念、專業(yè)認知與對其產(chǎn)生影響的醫(yī)生越趨近一致，說明其本身的價值觀念和專業(yè)能力已經(jīng)具備得到對方認可的水平，那么就越有可能被對方所在的小群體吸收接納，同時與自身既有團體形成交叉，擴大自身輻射范圍[18]。

除此之外，能夠與對自己應(yīng)用肝癌早期篩查技術(shù)產(chǎn)生重要影響的醫(yī)生之間存在相互的信息支持和物質(zhì)支持，有利于專業(yè)信息的互通有無和日常工作的高效開展，遇到專業(yè)困難時可以及時獲得指導和建議。

在提高自身水平的同時，也能夠進一步提高其在技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中與其他成員的粘性和地位。而情感支持變量影響不顯著的原因可能在于，人們在失意、遇到困難時(如醫(yī)患矛盾、沖突)更傾向于向自身信任、私交好的朋友傾訴和求助，而與對方在該技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中的地位和作用無關(guān)。

綜上所述，為更好地促進包括肝癌早期篩查技術(shù)在內(nèi)的衛(wèi)生技術(shù)利用，現(xiàn)對醫(yī)院管理者提出以下參考建議：(1)應(yīng)充分發(fā)揮處于技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)中心位置的“核心醫(yī)生”對大部分年輕醫(yī)生、邊緣群體的天然吸引和示范效應(yīng)。如可以通過師徒帶教、經(jīng)驗分享會等形式，由“核心醫(yī)生”群體在醫(yī)院內(nèi)部向年輕醫(yī)生分享肝癌早期篩查技術(shù)或其他衛(wèi)生技術(shù)利用的心得體會；同時也要加大對資歷尚淺的年輕醫(yī)生的扶持與培養(yǎng)，提高組織環(huán)境層面對其的友好程度，促進其專業(yè)認知的提高、防止信息壁壘局面的形成；(2)應(yīng)積極促進各子群中的高中心性成員的交流合作，建立學習機制，如可以通過學術(shù)沙龍、線下團建、定期報告、非正式交流等各種形式增強不同子群的聯(lián)系，從而帶動更多醫(yī)生參與到肝癌早期篩查技術(shù)利用的實踐中去；(3)通過宣傳欄、文創(chuàng)產(chǎn)品、典型事件學習等多種形式增強全體醫(yī)生對醫(yī)院文化(如鼓勵臨床診療技術(shù)創(chuàng)新、內(nèi)部成員互幫互助等)的了解，提高他們對肝癌篩查技術(shù)擴散利用的重視程度，帶動醫(yī)生形成更加積極的職業(yè)態(tài)度、更高層次的職業(yè)信念和更為和諧的工作關(guān)系，構(gòu)建有利于肝癌早期篩查技術(shù)擴散利用的良好氛圍。

本研究也存在一定的局限性。第一，由于研究經(jīng)費和時間的限制，本研究主要是以衛(wèi)生技術(shù)利用的供方即臨床醫(yī)生為樣本人群進行研究，但需方等其他方面因素對肝癌早期篩查技術(shù)等衛(wèi)生技術(shù)擴散利用的影響不可忽視，后續(xù)也將拓展到需方角度進行進一步的研究。屆時除了調(diào)查對象之間存在的“社會關(guān)系”，還可納入其社會經(jīng)濟狀況、健康素養(yǎng)等變量，以更加全面地了解肝癌早期篩查技術(shù)擴散網(wǎng)絡(luò)的整體關(guān)系。第二，由于研究問卷中使用到“提名生成法”，部分醫(yī)生出于隱私保護等顧慮拒絕參加調(diào)查，樣本人群未能進一步擴大。而由于部分醫(yī)生未能參與到研究中，可能使得研究所繪制的整體網(wǎng)絡(luò)與實際網(wǎng)絡(luò)有所偏差。

(致謝：本次調(diào)查得到了福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院的大力協(xié)助，對參與研究的各位醫(yī)生及協(xié)助現(xiàn)場協(xié)調(diào)的楊世達、林辰青兩位醫(yī)生，特此一并致謝。)