肝癌早期篩查技術擴散的社會網絡分析*

鄧清文 劉文彬

我國是肝癌高發國家，每年新發和死亡病例約占全球肝癌病例的一半以上[1]，同時肝癌也是我國男性和女性癌癥死亡的第二、第三大原因[2]，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

臨床實踐表明，一旦出現肝癌的癥狀，大多數病例已進入晚期，患者生存率和生存質量普遍較低[3]。早期篩查是早期診斷的有效途徑，對肝癌患者開展早期篩查有助于延長患者的生存時間，提高患者的生活質量[4]。

但就現實而言，無論是臨床醫生還是患者個人對早期篩查的重視都有待提高，一些已被證實安全、有效、經濟的早期篩查技術的臨床利用相對不足，肝癌的早期篩查率仍然較低[5]。

目前，有關衛生技術擴散利用不足的原因探究多聚焦于個人[6-7]、組織[8-9]、環境[10-11]等層面的常規屬性變量，然而對社會網絡特征的關系變量較少涉及，而傳統的知識擴散主要通過社會網絡實現[12]。鑒于臨床醫生在實踐工作中具有“傳、幫、帶”的特點，社會網絡在衛生技術擴散利用上仍然有著持續存在的影響。因此，本研究利用整體社會網絡分析方法，對肝癌早期篩查技術利用主體間的社會網絡進行量化分析，通過網絡圖譜展現肝癌早期篩查技術擴散利用的網絡特征，為促進肝癌早期篩查技術的利用提供參考，也為推動其他衛生技術的擴散利用提供相應借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究以福建省某肝病專科三甲醫院為樣本醫院進行現場調研，并采用自行設計的調查問卷進行調查。問卷內容包括兩大部分：(1)被調查者基本信息，包括性別、教育程度、技術職稱、管理職務、工作年限等人口學變量。(2)被調查者的社會網絡狀況。社會網絡問卷要求被調查者署名填寫，并根據實際情況填寫對其應用肝癌早期診斷技術具有重要影響的人員，按照重要性依次確定第一人、第二人、第三人的姓名(至少填寫一人)。此外，還包括被調查者與此三人對肝癌早期篩查技術的態度信念是否一致、專業認知是否相近、工作中相互的情感支持、信息支持和物質支持等情況。共計發放問卷100份，回收57份，其中有效問卷51份。

1.2 研究方法

本研究采用社會網絡分析法(social network analysis,SNA)，利用提名生成法的方式獲得目標網絡；通過社會網絡圖譜和網絡密度、中心度、凝聚子群、核心-邊緣結構等有關評價指標研究臨床醫生的肝癌早期篩查技術擴散利用社會網絡狀況；并利用二次指派程序(quadratic assignment procedure,QAP)的相關分析和多元回歸分析確定調查對象在肝癌早期篩查技術擴散利用網絡中位置和作用的影響因素。

1.3 統計學處理

利用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，導出至Stata 15.1軟件包建立數據庫。對社會人口學特征進行描述性分析，分別利用QAP相關分析和多元回歸分析方法進行肝癌早期篩查技術擴散利用網絡影響因素的單因素和多因素分析。社會網絡數據整理時用鄰接矩陣的形式表達，每位醫生作為網絡中的1個節點。兩個對象之間存在關系記為“1”，不存在關系記為“0”，最終形成一個51×51階的鄰接矩陣。運用Netdraw及UCINET 6.0進行社會網絡的構建及分析。出于信息保護原則，輸出結果中各網絡節點的醫生姓名均由編號替代。

2 結果

2.1 基本情況

本次研究共納入51名醫生作為調查對象，其中男性26例、女性25例；本科22例、碩士23例、博士6例；工作科室包括肝內科22例、普外科12例、感染科5例、醫技科室5例、其他7例；技術職稱包括初級17例、中級5例、副高級14例、正高級15例；擔任基層、中級、高級管理職務分別有1例、14例、13例，另有23例醫生無管理職務；工作年限包括5年以下6例、5年～10年16例、11年～20年17例、21年～30年9例、30年以上3例。

2.2 整體特征分析

最終構建的社會網絡共有51個節點，即共有51個肝癌早期篩查技術的利用主體，每個節點代表1名醫生，見圖1。圖中的連線表示該社會網絡中醫生間對于肝癌早期篩查技術利用的相互影響行為，箭頭所指向的醫生表示該醫生利用肝癌早期篩查技術的行為受到箭頭另一端醫生的影響。從圖1中可以直觀地看出，醫生2、24、26對其他醫生利用肝癌早期篩查技術的影響較多(圖1中方塊越大，表示該節點中心度越高，影響力越大)，是網絡中的影響力主體。圖1中顯示存在較多單向節點，即處在這些節點的醫生屬于被動接受方，尚未對其他醫生肝癌早期篩查技術利用行為產生影響。

圖1 肝癌早期篩查技術擴散網絡社群圖

2.2.1 網絡密度

網絡密度常用來描述節點之間關系的緊密程度，取值范圍在0～1之間，實際網絡中最大密度為0.5，大于0.3可認為具有較高的密度[13]89。在二值關系網絡中，密度越大，反映為網絡圖中的連線數越多，但其并不關注關系的強弱與否[14]。圖1中顯示肝癌早期篩查技術擴散整體網絡的連線數共有94條，網絡密度為0.036 9，網絡密度偏低，表明肝癌早期篩查技術利用主體間的聯系較為分散。

2.2.2 網絡中心勢

中心勢是網絡集中或集權程度的評價指標，用于衡量整體網絡向某些主體的聚集傾向，過高的中心勢不利于信息的傳遞[15]98。UCINET 6.0分析結果顯示，肝癌早期篩查技術擴散整體網絡的中心勢為16.48%，網絡的集中性較低。肝癌早期篩查技術擴散網絡的影響集中于某些醫生上，但這些具有影響力主體間的地位差別不大。

2.3 主體特征分析

2.3.1 中心度分析

中心度的綜合衡量需要考慮點度中心度、接近中心度和中間中心度三個指標，點度中心度與中間中心度越高、接近中心度越低，反映該主體在網絡中的重要性程度越高[13]93,[15]99。在本研究中，分析結果顯示代碼為2、6、19、26的醫生，同時具有高點度中心度、低接近中心度、高中間中心度的特點，說明在樣本醫院肝癌早期篩查技術擴散網絡中，該四名醫生與其他醫生的聯系較為頻繁，處在該網絡的中心位置，對其他醫生肝癌早期篩查技術的利用行為產生較大影響。而代碼為1、3、5、9、10、32、38、40、41、42、43、50的醫生，其三項中心度均排名最末，與其他醫生的聯系松散，是該網絡中的邊緣人物，幾乎未對肝癌早期篩查技術的利用造成影響。

2.3.2 凝聚子群分析

凝聚子群是指當網絡中某些節點之間的聯系較為緊密，明顯區別于其他節點時所形成的次級團體。在同一子群中，個體與網絡的聯系更加緊密，其信念或行為常常趨向一致[15]109。通過凝聚子群分析可以發現哪些主體間形成了小團體，以便更好地了解肝癌早期篩查技術擴散利用行為的影響網絡。在社會心理學領域，小團體的人數一般為2人～7人[16]。本文將子群最小規模設定為7，得到以下12個小團體，見表1。在12個子群中，子群1規模最大，子群3、4次之。從表1中可以看出，成員2、16、17、24、26、47、49活躍于多個子群中，可以認為這些醫生在肝癌早期篩查技術擴散網絡中起到較為重要的作用。而成員3、5、7、9、10、11、12、13、15、29、30、31、36、37、38、39、42、43、44、45、46、48(占總人數比例為43.14%)則不屬于任何子群，游離于肝癌早期篩查技術擴散網絡之外。

表1 肝癌早期篩查技術擴散網絡凝聚子群分析

2.3.3 核心-邊緣結構分析

核心-邊緣結構是根據社會網絡中節點之間關系的密切程度而形成的一種中心聯系緊密、外圍相對分散的特殊結構。核心區域間的行動者聯系緊密，且不能再繼續劃分為獨立的子群[17]。處于邊緣區域的行動者間關系松散，僅與個別核心行動者存在關系。代碼為1、2、4、6、16、17、19、20、24、26、27、34、35、47的醫生處于核心主體地位，其他醫生則為非核心主體即邊緣主體，見圖2。核心主體的網絡密度為0.143，邊緣主體的網絡密度為0.026。通過對比可以發現，邊緣區域的網絡密度小于核心區域的網絡密度，而核心區域的網絡密度大于整體網絡密度。盡管核心成員能夠對肝癌早期篩查技術擴散網絡形成較大影響，但核心主體與邊緣主體之間差異較大，邊緣主體間的關系也過于分散，導致整體網絡密度偏低。另外值得注意的是，核心主體之間的連接數為26，邊緣主體的連接數為35。邊緣主體的個數遠超過核心主體的個數，但其相互間的關系即連接數卻未與核心主體拉開較大差距，表明核心主體間具有較邊緣主體間更深的合作交流程度。

圖2 肝癌早期篩查技術擴散網絡的核心-邊緣結構社群圖

2.4 肝癌早期篩查技術擴散網絡的影響因素分析

2.4.1 單因素分析

運用Ucinet軟件中的QAP程序，選擇5 000次隨機置換，得到各個矩陣之間的相關系數及顯著性水平。由表2可知，肝癌早期篩查技術擴散網絡與臨床醫生的性別、技術職稱的相關系數在5%的水平上顯著，與其所在工作科室、持有的態度信念、專業認知、情感支持、信息支持和物質支持的相關系數在0.1%的水平上顯著，而教育程度、管理職務、工作年限則未能通過相關性檢驗。

表2 肝癌早期篩查技術擴散網絡的QAP相關分析

2.4.2 多因素分析

同樣運用Ucinet軟件中的QAP程序，選擇5 000次隨機置換后得到的QAP多元回歸分析結果見表3。表3顯示，臨床醫生在肝癌早期篩查技術擴散網絡中的位置，主要受其所在工作科室、對技術持有的態度信念、專業認知、獲得的信息支持與物質支持等因素的正向影響，而性別、教育程度、技術職稱、管理職務、工作年限等變量的結果則無統計學意義。其中，物質支持在1%的水平上顯著，工作科室、態度信念、專業認知和信息支持在0.1%的水平上顯著。

表3 肝癌早期篩查技術擴散網絡的QAP多元回歸分析

3 討論

本研究以肝病專科醫院的醫生作為對象進行實證研究，采用社會網絡分析方法對肝癌早期篩查技術的擴散網絡的網絡結構等特征進行分析，并為我國的肝癌早期篩查技術等衛生技術利用研究提供相應啟示。

首先，整體特征分析結果顯示，肝癌早期篩查技術擴散網絡存在密度水平偏低、集中程度較低、成員間聯系較為分散等特點，對肝癌早期篩查技術的擴散未能發揮最大化作用。

其次，主體特征分析結果表明，在肝癌早期篩查技術擴散網絡中，同時具有高點度中心度、低接近中心度、高中間中心度的臨床醫生在網絡中的影響力較高、話語權較強，處于網絡的中心位置。除此之外，主體特征分析結果還反映整體網絡中的主體間存在凝聚子群和核心-邊緣結構。

凝聚子群分析產生了12個小群體，但有43.14%的成員游離于任何一個小群體之外，反映出在該網絡肝癌早期篩查技術擴散利用局限在相對有限的醫生中，效率較低，不利于技術的擴散利用。同時值得注意的是，有多位醫生同時活躍于多個子群，具有較高的中心性。在肝癌早期篩查技術擴散網絡中，這些高中心性的成員，能夠憑借其在不同子群中的高活躍度及話語權，更好地將網絡中分散群體的利益、觀點和行動聯系在一起。根據美國行為科學家提出的聯結銷模型[18]，這些醫生同屬于不同小群體的成員，大部分情況下會兼顧到各小群體的利益，使得其所在子群的目標更容易在整體網絡中得到貫徹實施。

若部分子群的內部成員存在對肝癌高危人群進行早期篩查的信念或行為傾向，為了使子群的目標更好地在醫院內部得到貫徹，這些子群的高中心性成員將有機會成為整體網絡中特定技術利用的先行者與傳播者，因此應格外重視高中心性成員在技術擴散網絡中發揮的作用。

核心-邊緣結構反映在研究中，即有部分醫生憑借相應資源或優勢成為所在網絡或小群體中的行為意見領袖，是肝癌早期篩查技術擴散網絡的核心，其利用行為對網絡或小群體中的其他成員有一定的先決作用。整體網絡中的核心區域密度明顯較邊緣區域高，整體網絡受核心主體影響較大，少數核心主體的地位得以不斷強化，其在整體網絡中的活躍度較高并且具備掌控整體網絡的能力。

在社會網絡中，核心主體的角色既有促進知識、技術利用快速擴散的優勢，也存在一些不可忽視的隱患，包括網絡中其他成員可能對該核心主體形成過度依賴[19]；核心主體完全掌握話語權，可能會出現因自身利益而宣揚或阻礙某知識、技術的利用；而非核心成員由于缺乏信息傳遞和交換的機會，從而處于網絡邊緣，導致整體網絡密度下降[20]。

因此在實踐中，既要注重發揮核心主體醫生的帶領作用，使技術的擴散利用更加迅速有效；同時也要把握好“核心主體醫生”在整體網絡中的控制強弱，避免其負面影響超過其積極作用。

最后，肝癌早期篩查技術擴散網絡的影響因素分析揭示了工作科室、態度信念、專業認知、信息支持和物質支持等因素發揮的作用。

分析結果雖然顯示技術職稱的影響并不顯著(P=0.070)，但考慮到本研究樣本規模較小而可能出現的統計誤差，并結合研究主題，故認為臨床醫生的技術職稱對其在肝癌早期篩查技術擴散網絡中位置的影響仍不可完全忽視。在肝病專科醫院的背景下，技術職稱越高、所在科室為醫院主打科室的臨床醫生，其在肝癌診療技術方面積累的長期優勢能夠為其在該專業技術領域里的作用發揮奠定可靠的基礎。當臨床醫生對肝癌早期篩查技術持有的態度信念、專業認知與對其產生影響的醫生越趨近一致，說明其本身的價值觀念和專業能力已經具備得到對方認可的水平，那么就越有可能被對方所在的小群體吸收接納，同時與自身既有團體形成交叉，擴大自身輻射范圍[18]。

除此之外，能夠與對自己應用肝癌早期篩查技術產生重要影響的醫生之間存在相互的信息支持和物質支持，有利于專業信息的互通有無和日常工作的高效開展，遇到專業困難時可以及時獲得指導和建議。

在提高自身水平的同時，也能夠進一步提高其在技術擴散網絡中與其他成員的粘性和地位。而情感支持變量影響不顯著的原因可能在于，人們在失意、遇到困難時(如醫患矛盾、沖突)更傾向于向自身信任、私交好的朋友傾訴和求助，而與對方在該技術擴散網絡中的地位和作用無關。

綜上所述，為更好地促進包括肝癌早期篩查技術在內的衛生技術利用，現對醫院管理者提出以下參考建議：(1)應充分發揮處于技術擴散網絡中心位置的“核心醫生”對大部分年輕醫生、邊緣群體的天然吸引和示范效應。如可以通過師徒帶教、經驗分享會等形式，由“核心醫生”群體在醫院內部向年輕醫生分享肝癌早期篩查技術或其他衛生技術利用的心得體會；同時也要加大對資歷尚淺的年輕醫生的扶持與培養，提高組織環境層面對其的友好程度，促進其專業認知的提高、防止信息壁壘局面的形成；(2)應積極促進各子群中的高中心性成員的交流合作，建立學習機制，如可以通過學術沙龍、線下團建、定期報告、非正式交流等各種形式增強不同子群的聯系，從而帶動更多醫生參與到肝癌早期篩查技術利用的實踐中去；(3)通過宣傳欄、文創產品、典型事件學習等多種形式增強全體醫生對醫院文化(如鼓勵臨床診療技術創新、內部成員互幫互助等)的了解，提高他們對肝癌篩查技術擴散利用的重視程度，帶動醫生形成更加積極的職業態度、更高層次的職業信念和更為和諧的工作關系，構建有利于肝癌早期篩查技術擴散利用的良好氛圍。

本研究也存在一定的局限性。第一，由于研究經費和時間的限制，本研究主要是以衛生技術利用的供方即臨床醫生為樣本人群進行研究，但需方等其他方面因素對肝癌早期篩查技術等衛生技術擴散利用的影響不可忽視，后續也將拓展到需方角度進行進一步的研究。屆時除了調查對象之間存在的“社會關系”，還可納入其社會經濟狀況、健康素養等變量，以更加全面地了解肝癌早期篩查技術擴散網絡的整體關系。第二，由于研究問卷中使用到“提名生成法”，部分醫生出于隱私保護等顧慮拒絕參加調查，樣本人群未能進一步擴大。而由于部分醫生未能參與到研究中，可能使得研究所繪制的整體網絡與實際網絡有所偏差。

(致謝：本次調查得到了福建醫科大學孟超肝膽醫院的大力協助，對參與研究的各位醫生及協助現場協調的楊世達、林辰青兩位醫生，特此一并致謝。)