重癥醫學科護士道德困境研究進展

周 軍 王莎莎 武丹丹 孫 璇

醫療技術的不斷發展，挽救了許多生命，給患者帶來了福音，同時對醫學倫理問題也帶來了挑戰，讓醫護人員陷入倫理道德兩難境地。重癥醫學科(intensive care unit,ICU)作為危重患者收治中心，是醫院先進醫療設備和先進醫療技術開展的主要科室，護理人員不僅工作繁忙、壓力較大，護理倫理問題也較突出[1]，護士道德困境問題日益顯現，影響著護理人員的身心健康[2]，不利于護理人才隊伍穩定發展。目前，我國對ICU護士道德困境的研究較少，對國內外最新研究動態缺乏總結。鑒于此，本文對國內外最新研究文獻進行綜述，以期提高護理人員以及護理管理者對道德困境的認知，同時為管理者采取干預措施提供建議。

1 道德困境概念及測量工具的發展

1984年，Jameton在他的一本著作《護理實踐：倫理問題》中介紹了道德困境的概念，首次將道德困境一詞引入臨床，并將其定義為“由于體制的限制，個體無法做出自身認為正確事情時產生的痛苦感受”[3]。他在臨床中觀察到了一種現象即護理人員經常面臨兩難的處境，如向生命終末期患者提供過多照護、想為患者提供生命支持卻受到阻礙，此時護士表現出了沮喪、失落，他認為僅用現有的名詞來解釋這一現象不能達到效果，需要一種新的解釋來描述這一現象，隨后這一問題就開始被研究。Corley[4]在此基礎上補充完善為“個體能正確認識道德規范，但是由于許多外部因素制約而使自身認為正確的道德價值觀無法踐行，導致心理失衡的痛苦體驗”。2004年，美國重癥護理協會正式將道德困境定義為“個體知道應該采取正確行動卻無法付諸行動，或個體行為與自身價值和職業價值沖突，使其完整性和真實性遭受損害”[5]。我國對于道德困境的研究有限，沒有專門針對概念進行研究，我國學者孫霞等[6-8]在總結前人經驗的基礎上將道德困境理解為“個體知道應該采取的正確行動,但由于內部或者外部的各種原因無法實行時產生的痛苦感受和 (或) 心理失衡”。

護士道德困境量表最早是由Corley等[9]于2001年編制，主要用于測量醫院護士的道德困境水平，該量表由38個條目組成，每個條目均用于測量護士道德困境發生頻率和造成困擾程度。按0級～6級評分，發生頻率0級表示沒有，6級表示非常頻繁；困擾程度0分表示沒有困擾，6分表示非常困擾，中間依次遞進。每個條目的得分為道德困境頻率和道德困境困擾程度的乘積，量表得分為各條目得分總和，該量表包括個體責任、維護患者最大利益、欺騙三個維度，信效度良好。后來經Hamric改進，將道德困境量表修改為21個條目，計分方法按0級～4級評分，形成道德困境量表修訂版[10]。我國學者孫霞[7]于2011年對國外道德困境量表進行跨文化修訂，制定出中文版道德困境量表，為我國道德困境的研究奠定基礎，目前國內大多應用此量表來量化我國護理人員道德困境現狀。

2 國外ICU護士道德困境研究現狀

2.1 研究總體較成熟，研究面較廣

道德困境是反應護士心理健康水平的一部分，不僅影響護理人員的身心健康，同時也影響護理質量[11]，國外學者對道德困境的關注度較高，在研究上比較深入且成熟。不僅在ICU進行了大量研究，還在兒科監護室[12]、助產士[13]等特殊科室、群體進行研究，國外學者并未局限于量性研究，還開展了大量的質性研究[14-19]以及干預研究。

2.2 ICU護士道德困境水平較高

伊朗的一項橫斷面研究調查了382名ICU護士，結果顯示護士道德困境處于中等較高水平[20]；美國一項多中心不同職業比較調查研究發現，直接參與照顧患者的護理人員道德困境較高，高于臨床醫生，同時該研究發現所有的醫療群體都有不同程度的道德困境，ICU護理人員道德困境水平最高[21]；加拿大一項多中心ICU護士人口學資料調查分析發現，ICU護士道德困境水平高于臨床醫生，處于中度水平，其道德困境水平與年齡呈負相關，與工作經驗呈正相關[22]。

2.3 ICU護士道德困境主要來源

2.3.1 無效醫療

隨著醫療科技的發展，大型醫療設備不斷投入使用，醫療救治能力有所提高，特別是在ICU對生命維持技術得到了提升，但生命的維持不等同于救治，在醫學上來講也許維持的僅僅是生命體征這一串數字，對于終末期患者而言這一串數字并沒有什么意義，可能增加的是患者的痛苦。因此，對于受過專業教育的護理人員來說，這種維持體征的做法和自身的價值觀、認知是背道而馳的，這樣的護理活動是無效的。

2.3.2 失敗的妥協

ICU患者病情危重，復雜多變，隨時都有生命危險，需要護理人員24小時密切監護，西方人對生命尊嚴的追求較高，當患者疾病陷入不可逆期時，醫生、護士、家屬對這一看法可能有所不同，不同的看法就會存在不同的醫療選擇。如果患者生命周期有限，卻堅持治療追求生命的長度，結果可能是加重患者痛苦、占用醫療資源，與護理人員的價值觀念相違背，當護士努力與患者及其家屬溝通后，說服不成功時護理人員只能順從患者及其家屬，這種失敗的妥協就會相應而來,道德困擾就會產生。

2.3.3 醫學動態有關的ICU環境

雖然國外ICU實行開放式管理，但是收治患者的病情都是危急重癥，護理人員每天面臨的仍是躺在病床限制活動甚至不能自主表達的患者，工作氛圍一片凝重，護士工作壓力很大，再加上時而有患者離去，久而久之，“缺乏生機”便成了ICU工作環境的代名詞，長期處于這種環境之中就會面臨道德困境。

2.3.4 與能力欠缺的醫生或護士一起工作

在西方國家的研究中發現，當護士與一個能力欠缺的醫生或護士一起工作時也會產生道德困境，這種困境來源于同伴的工作能力不足可能會對患者實施非最優化的臨床決策，護理人員沒有處方權，護士也只有跟隨執行非最優化的護理活動。

3 國內ICU護士道德困境研究現狀

3.1 研究較少，研究面較窄

國內對道德困境的研究起步較晚，始于2011年孫霞[7]的一篇關于道德困境量表漢化的學位論文，到目前為止與護士道德困境相關的中文文獻寥寥無幾，其中質性研究僅有一篇[23]，針對ICU護士道德困境僅有一篇現況調查，由此說明我國目前對于ICU護士道德困境的研究還處于較低階段。

3.2 ICU護士道德困境處于低水平

我國學者武寧等[24]對長沙市413名三甲醫院ICU護士進行調查，研究表明ICU護士道德困境處于輕等水平，但程度較一般科室要重，ICU是我國臨床護士道德困境較嚴重的科室，因此護理管理者應注意疏導與心理支持, 營造良好的工作環境及倫理道德氛圍。

3.3 道德困境影響護士心理健康

我國學者在研究道德困境相關性時表明道德困境與職業倦怠及離職意愿呈正相關[25]，與職業認同感呈負相關[26]，與同情心疲乏呈正相關[27]，與工作滿意度呈負相關[28]，由此說明道德困境對護理人員工作和生活產生了重要影響，不利于護理人才隊伍穩定發展，道德困境應該引起護理人員及護理管理者的關注。

3.4 ICU護士道德困境主要來源

3.4.1 無效護理以及虛假希望

ICU的患者病情危重、變化較快，患者隨時都有死亡的風險，前一秒費心照顧的患者瞬間就會不幸離去，這就會讓護理人員產生虛假希望和無效護理的念頭。同時在國內，由于人們“好生避死”，通常家屬會要求隱瞞真實病情，堅持給患者鼓勵維持治療，增加患者痛苦，這違背了護理人員的價值觀念，讓護理人員產生道德困擾。有研究表明，無效護理及虛假希望是產生道德困境的共同來源[29]。

3.4.2 治療費用的限制和生命終結的爭議

雖然ICU的醫療技術比較先進，為患者治療疾病帶來了福音，但是ICU治療費用也是相當昂貴，由于東西方醫療保障不同，目前在我國經濟條件對疾病的治療有一定影響，如果因為經濟原因家屬放棄治療或者最后人財兩空都是醫護人員不愿面對的現實，這種情況在ICU屢見不鮮，導致護理人員的價值觀再次受到沖擊，道德困擾便會產生。

3.4.3 與能力欠缺的醫生或護士一起工作

ICU的醫療救治能力在某種程度上代表著醫院的醫療水平，因此ICU對醫護的綜合能力要求較高，醫護之間不管是資歷上還是能力上難免存在一定差距，工作時間越長、經歷越豐富、資歷越老，對疾病的預見判別越準確，當與資歷較低的醫生或護士搭班時，內心不由自主會產生一定負擔感、緊張感，當對患者進行治療護理時，對同伴的醫療行為也會過度關注，這樣就會形成道德困擾，加重工作時的緊張與焦慮。

4 道德困境影響因素

4.1 個人因素

4.1.1 個人教育程度及倫理素質

有研究表明，護士道德困境與個人受教育水平及倫理素質有關[28]，當護士接受倫理道德教育后其倫理決策能力有所提高，倫理道德素質也會提高，面對倫理問題時就會表現出較輕的道德困境。由于ICU工作繁忙，護士夜班頻繁，工作壓力相對較大，這就使得ICU護士進行課外學習的熱情不高，對于倫理知識的補充不夠，面對倫理問題時往往缺乏正確的應對方式。

4.1.2 個人工作經歷

我國ICU病房目前都是封閉式管理，ICU收治的患者大多病情危急且重，護理人員在工作中面臨生離死別的情況較多，當工作年限越長其工作中經歷的各種事件就會越多[30]，在臨床上遇到的道德困境越多[24]，如果缺乏較好的方式解決，道德困境就會越積越多，造成的影響越來越大。我國學者申榮華等[31]對河北省6所三甲醫院415名急診科護士進行調查發現，護齡越久道德困境水平越低，因為護齡越長工作經驗越豐富，人際交往能力更強，與同事的交往得到的關愛更多。這一結果目前尚有爭論，也許與不同的思考角度有關，需要進一步去深入研究。

4.1.3 個人綜合能力

有研究表明，與能力層次不同的醫生或護士一起工作道德困境的程度是不同的，特別是在醫護等級及權利不同的情況下會更加明顯。目前，我國護士在科室的成長是通過層級來劃分，所參與的醫療活動是根據層級來授權，個人工作能力強授權就多，醫療護理活動執行能力就會強，因此當對患者有益的醫療活動自身不能執行時就會需要同伴的幫助，在這一過程中道德困擾也會產生。

4.1.4 個人人際關系

ICU工作環境充滿寂靜，缺乏生機，護理人員所能交流的人員非常有限，好的人際關系對于緩解道德困境有很大幫助，當護理人員面臨道德困境時會向同伴傾訴，同伴之間就會互相交流經驗，尋找合適的方式來沖淡道德困境帶來的負面影響，如果缺乏較好的人際關系無處傾訴，這種困境會一直埋藏于心中，久而久之影響護理人員生活與工作。

4.2 特定環境

4.2.1 護理人員短缺

大部分研究表明，道德困境與較低的人員配備相關[32]，人員配備主要表現在數量不足和專業素質不等。無論是數量不足還是素質不等均會加重護士道德困境，加重心理負擔。ICU是危重癥患者的救治中心，需要護理人員24小時密切監護，因此人力需求更大，同時重癥患者病情危重，病情變化復雜需要護理人員有較高的專業素質，對專業知識要求更高，但目前國內護理人員短缺，護理人員學歷也參差不齊，加上ICU工作的“臟”和“累”，使得ICU人力資源更為緊張。

4.2.2 ICU特殊的工作環境

ICU封閉式管理，患者病情危重，陪伴醫護人員的只有冰冷機器的工作聲，時而還處于緊張的搶救之中，有別于其他科室[33]。國外研究表明，ICU護士的道德困境在國外處于中等偏高水平，在國內處于較低水平，這可能與文化差異有關。相比其他科室，無論是在國內還是國外ICU護士道德困境水平均較高，心理問題更加嚴重。

4.3 外界因素

目前我國醫療改革還在如火如荼地進行，各項醫療政策還在逐步完善，醫療法規[34]、醫療政策以及醫療程序[35]都會對護士道德困境有一定影響。

5 道德困境的影響

5.1 影響護士心理健康

ICU護士經歷道德困境后容易產生挫敗感、無助感，從而產生焦慮、抑郁，同時會在身體上出現不適，如產生頭疼、心悸、睡眠障礙等生理反應[32,36]。從而使得護士工作積極性降低，缺乏動力。

5.2 加重職業倦怠促進離職

道德困境程度越高職業倦怠越嚴重，工作滿意度就越低，離職意愿就越強，最終會使得護理人員辭職流失[2]，不利于護理人才隊伍穩定發展。

5.3 影響護理質量

目前，沒有專門研究道德困境對護理質量的影響，但是許多學者一致認為過多的精神壓力對護理質量有間接的影響[36]。護理人員不能全身心投入護理工作，容易出現差錯，特別是ICU患者病情危重需要密切監護，一點疏忽將會對患者造成重大損失。

6 降低道德困境的干預措施

6.1 正念療法

Vaclavik等[37]運用正念療法對56名護士進行干預研究，通過自身前后量化對照結果表明正念療法可以降低護士道德困境程度。這項干預共有六個部分，分別為批判性報告、代碼薰衣草袋、生命之樹、工作生活平衡委員會、瑜伽課程、正念會議。六個環節有序進行，這一團體干預措施顯著地降低了護理人員的道德困境程度，減輕了護理人員的焦慮抑郁，使得護理人員工作充滿了積極性。因此，在我國也可以借鑒這一經驗對ICU護士進行團體干預，從而降低道德困境對護士的影響。

6.2 反思性匯報

Browning等[38]對43名ICU護士進行為期6個月的反思性匯報教育干預，在干預前通過改良的道德困境量表對研究者進行一個基本調查，然后開始6個月的干預，干預結束后再次使用該量表對其進行測評，最后比較分析兩次的統計數據，結果表明護士對干預的反應是積極的，100%的參與者要求在每月或按需的基礎上繼續進行反思性匯報。同時，這項干預措施不僅減輕了護理人員的道德困境也提高了護理人員專業間合作的意識，并可保護他們免受負面影響，穩定了他們的職業方向，減少護理人員離職。

6.3 道德授權計劃

Abbasi等[39]采用方便抽樣抽取60名ICU護士作為干預對象，隨機分為兩組，對照組和試驗組各30人，采用修訂版護士道德困境量表收集數據，分別在干預前、干預后2周和干預后1個月進行數據收集，以評估60名護士的道德困境變化情況。在這項研究中，發現道德授權計劃在降低道德困境的平均分數方面是有效的。我國對于授權的研究較多，特別是在護理管理上應用較成熟，也取得了好的效果。因此，建議護理管理人員將道德授權計劃應用到減輕護士道德困境上來，以減少護士的精神困擾，提高護理質量。

7 結語

道德困境一詞最早由西方國家引入臨床，通過目前的研究發現我國護士道德困境處于低水平，但是它仍然對護理人員的心理和生理都產生著不同的影響，道德困境的產生是伴隨醫學倫理問題而來的，因此對于這一現象我們無法消滅，能做的就是提升認知。作為護理人員應該加深對道德困境的認知，學會應對道德困境。正念療法、反思性匯報以及道德授權計劃在國外干預效果顯著，可以結合我國臨床實際情況對護理人員進行干預，從而將其影響降至最低，最終使護理隊伍能夠健康穩定發展，為患者提供更好、更高效的護理服務。

目前我國對此研究還處于初步階段，不論是從研究廣度上還是研究深度上都有待加強。通過目前僅有的研究發現，我國ICU護士道德困境確實存在，且處于低水平，但高于其他科室，而西方國家研究表明ICU護士道德困境水平處于中等程度，不同國家不同文化之間存在差異，對于出現差異的原因缺乏實證研究。研究類型上目前缺乏質性研究，而質性研究作為量性研究的一個重要補充，對于涉及心理方面研究有著重要作用，對此方面可進行深入研究。由于目前的量性研究有限，數據對比分析存在困難，有些研究結果分析上存在差別，有學者表明工作年限越長道德困境越嚴重，也有學者研究表明工作年限越短道德困境越明顯，對于這些差異還需要學者們進行多中心大樣本的研究證明。

護理人員是醫院臨床一線的主力軍，只有護理人員健康發展，患者才能得到更高效、更優質的護理服務，才能促進患者早日康復，醫院的護理質量才能得到提升，因此護士道德困境問題值得關注和研究。