護士面臨的道德困境及其干預的研究進展

李華俊 黃 強 金 舟

科學技術的不斷更新，新技術、新理念在護理工作中不斷應用，給予了傳統護理工作一定的沖擊，致使護士常因為角色混亂、道德沖突、價值沖突而陷入道德困境(moral distress)。道德困境由Jameton在其1984年發表的“護理實踐:道德問題”中首次提出，他認為,當擁有正常社會賦予的道德價值觀的個體在充分激活其自身道德意識的基礎上采取適當行動時,由于遭遇個體外部因素，如時間約束、缺乏監管機構的支持、醫生和護士之間的權力不平衡、組織政策或法律限制等導致行為不符合自身道德價值觀時,將導致道德困境[1]。Musto等[2]呼吁對道德困境采取干預措施，以幫助改善這種境遇。美國護士協會(American Nurses Association,ANA)專家組建議，應通過建立臨床道德教育，以提高護士識別道德困境及解決工作中存在的道德困境的能力，將道德困境造成的負面影響降到最低[3]。然而，目前這些研究還尚未系統化地闡明護士群體道德困境的解決措施，這將是需要研究探討的內容。本研究旨在初步探討國內外文獻中護士群體中存在道德困境的個體現狀及相關性，嘗試從外文文獻中發掘對護士道德困境提供的解決途徑，為護理管理者應對護士道德困境干預提供參考，有效提高護理服務質量。

1 道德困境

依據現有國外文獻，將道德困境理解為個人因內在道德認知與外部行為不一致導致的產物。首先面對道德事件時，個體最開始感受到的可能是道德上的不確定性(moral uncertainly)，無法確認現實行為是否符合內在道德準則，伴隨而來的是質疑、不適、緊張等心理上的不適。在執行該事件的時候會出現道德窘迫(moral dilemma),即擺在面前有兩種呈現相反效果的行為，自己無法確認該執行哪一種。但經過價值觀激烈的斗爭和理性的權衡以后，個體本能感到正確的道德選擇，但卻在現實環境下，因為制度、政策、法律等客觀原因限制無法致使自己做出正確的選擇而感到無能為力，于是產生道德困境。

道德困境為當前臨床護士面臨的一個重要問題[4]。它易使護士產生身體、情感和心理上的傷害，并對為患者提供的護理質量、數量和成本產生負面影響[5]。另外，道德困境導致個體道德缺失和護士群體對于工作滿意度不高的同時，也是產生職業倦怠和離職的主要原因[6]。可見，道德困境已成為影響護理行業的重要問題。因此，加強對護士面臨的道德困境及其相關干預研究，具有重要的理論和現實意義。

2 護理活動中潛在的道德困境

2.1 無效護理

Mehzer等[7]對無效護理的定義為對患者無明顯治療效果，無法使患者脫離生命支持。護士的職責是“預防疾病、維持健康、促進康復”[8]。 醫學傳統教育中，生命無價的觀點是醫學倫理學的首要觀點。在這種理念的指引下，要求醫護人員要不惜一切代價地延長患者生命，任何終止生命的行為都是錯誤的[9]，這種觀念在醫務人員的心中根深蒂固。如患者無治愈希望，死亡則不可避免，從患者飽受病痛煎熬的同時，又可減輕患者痛苦的角度來看，護士存在減少介入搶救及較少不必要治療的護理觀念。Hamric等[10]研究表明，導致護士道德困境的常見原因之一是給治療無望或需姑息護理的患者采取積極的治療與護理措施來延長生存時間等無效護理。Corley[11]的研究發現中侵入性治療和延長患者生命是造成護士產生道德困境的主要因素。Gutierrez[12]研究發現，大部分護士基于自身道德價值觀而不愿僅為延長生命而使患者遭受劇烈疼痛或使臨終患者無尊嚴地活著。可見，護士為患者提供無根據的或無治療效果的或無法使患者脫離生命支持依賴的“積極護理”，是護士面臨的最常見的道德困境。

2.2 患者知情同意問題

多數情況，患者希望了解自己所患的疾病，以便他們為自己和家人在生命最后階段做出合理的安排。但臨床工作中，對一些病情較為嚴重的患者，如癌癥患者，由于病情信息的敏感性，護士無法預測患者在了解自身情況后產生的反應及采取的行動。家屬不允許護士將病情告訴患者，但是患者自身依然保有知情權，對患者及家屬隱瞞患者的病情產生的預后情況也將導致護士道德困境的產生[10]。患者對自己的疾病一無所知，家屬按照自己的意愿可能會做出不恰當決策，最后導致患者治療效果差。面臨此類問題，護士常遭受道德上的譴責，導致內心疑患道德困境，這就要求護士保持較高的工作專注度,進而維持較好的工作狀態。

2.3 滿足患者的最佳利益

我國的醫療保健體系正逐漸完善。經濟條件的限制導致一些護理倫理難題[13]。患者經濟基礎決定了后續接受治療和護理的可能性，有些患者就因負擔不起醫療費用而無法得到有效的治療。相反，有些患者已無治愈可能性，由于經濟條件允許，卻在堅持無意義的治療。針對此類情況，現實的種種困境會使護士由外部的困惑情緒轉換為內部的自我矛盾，從而產生道德困境。另外，有研究表明，當護士為了維護患者利益而與醫生爭論失敗時，會經歷道德困境[14]；醫生缺乏對患者、家屬意愿的尊重往往會導致護士道德價值觀念的動搖，從而產生道德困境[12]。維護患者的利益時，失敗的經歷也是導致護士經歷道德困境的因素之一。

2.4 人際關系

臨床護理工作非單人操作，需要不同崗位醫務人員之間團結合作。由于每名護士的成長經歷、文化背景和性格與其他崗位醫療工作者存在差異，這些差異造成了相同科室的成員間具有不同價值觀。每個個體都會依據自身的道德價值觀做出自己的道德判斷，致使個體產生不同的想法，當他們面對同一件道德困境高危事件時，產生不同的行為，不同的行為會導致分歧。長年累月的工作分歧逐漸導致同科室成員之間出現不能相互理解、相互團結，導致工作上相互協作的意識產生畸變。護士人際關系較為復雜，易發生人際沖突，易對護士發生不良影響，極大影響工作效率，降低臨床護理質量。

3 道德困境的消極影響

3.1 負性體驗

護士遭遇道德困境后，發生了心理上和生理上的創傷，主要表現在情緒和情感兩方面[15]。情緒方面不良反應包括憤怒、焦慮、抑郁、厭惡、內疚、悲傷和擔憂等[16]；情感方面的體驗包括無力感、無助感、挫敗感、絕望感等[12]。部分護士還表現出一定的身體不適，如食欲不佳、心悸、睡眠障礙、腹瀉、頭痛以及嘔吐等生理反應[17]。一旦道德困境無法及時干預處理，情況持續惡化，甚至會導致自殘[9]。

3.2 同情心疲乏

持續的負性體驗可導致護士情感耗竭，使其產生同情心疲乏感。研究表明，同情心疲乏和道德困境直接影響護士的職業倦怠與職業認同水平[18]。

3.3 影響臨床護理質量

護士道德困境能否影響到護理質量，目前尚無定論。有關研究中，大部分護士認為自身經歷的道德困境不會影響到護理質量[19]。Ganz等[20]將護理質量與外科護士存在的倫理困境和道德困境相關性進行調研，結果得出道德困境和臨床實踐息息相關，道德困境的發生頻率與護理技能水平、滿足患者需求和整體護理質量呈負相關。但此觀點需要進一步驗證。

3.4 影響護士工作滿意度

有研究表明，護士道德困境會影響護士工作滿意度及離職率。護士道德困境的嚴重程度與工作滿意度之間呈負相關，即道德困境會降低護士的工作滿意度[18]。護士經歷道德困境時，一般采用避免某些工作情景、避免與患者接觸等相對消極的方式來應對護理工作，嚴重者會選擇調換科室甚至離開護理工作崗位[21]。道德困境水平越高，護士工作滿意度越低。

3.5 對患者的影響

目前，尚無“護士道德困境是否會對患者產生影響”的研究，從相關研究結果中推斷出，護士中存在道德困境將會對患者產生負面影響[22]。如護士遭受道德困境時，會出現遠離患者、情緒變得不穩定、避免出入病房等情況。同時，讓疑患道德困境的護士依舊從事護理工作，對她們護理的患者是不負責任的。由此可以看出存在道德困境的護士的情感或行為反應對照護患者是不利的。

4 道德困境的干預措施

道德困境帶來的痛苦需要恰當的方式舒緩。在過去40年來的道德困境研究里，一旦道德困境發生就很難從根本上消除。在這種情況下，個人的道德觀所能承載的道德尺度不同。有人能從兩個條件中找到平衡，而有人不能找到立足點。這種情況下，可以通過外部的培育引導和內部的自我道德修養來擴寬自我道德觀上的安全尺度。

4.1 增強護士個體的心理韌性

心理韌性(resilience)是指積極應對極端環境并有效進行干預危機的能力[23]。Lützén等[24]指出心理韌性的提高有助于提高自身風險應對能力。在遭遇生活中置身于心理機能失調的情況下，心理韌性使人們在困惑中保持客觀的心態，實現心理素質和自我價值觀的躍進。Haase和Peterson就曾指出心理韌性是支持個人心理健康的依憑。護士目睹患者的痛苦和執行違逆內心想法的行為伴隨著他們的日常工作，在進行臨床護理的同時通常需要幫助患者克服內心存在的不良情緒，所以心理韌性應當作為護士成長不可缺少的一部分。護士需擁有較強的心理韌性應對日常工作中的諸多困難。

4.2 增強護士道德價值觀上的道德韌性

心理韌性側重于心理上的保護，心理韌性使人們在逆境中保持客觀的心態[23]。道德韌性(moral resilience)則屬于道德心理學的范疇，用于構建道德層面的預防機制，擴寬個體在道德上的承受范圍，在道德問題上保持自身的道德價值觀不變。道德韌性是一個正在逐步完善的概念，道德韌性令人相信其存在的原因在于，人不像自己所想的那樣脆弱，在經歷沒有逾越個人道德承載力的道德事件后，大多數人能夠回歸生活，并且能夠更加堅強地面對未來生活中更大的道德挑戰。2013年Lützén等[24]從心理學角度提出“一種認為生活在任何條件下都富有意義的感覺”。 Monteverde[25]在2014年運用收集臨床數據，并將其定義為“一種在臨床中面對道德問題應激反應素質，以及樹立道德勇氣時指出和摸清道德問題的能力”。護士作為醫療崗位中承上啟下的關鍵環節，應當尋求幫助，獲得他人的支持與鼓勵，提升自身道德韌性，防止自身“生病”，這是提升護理質量的良好途徑。

4.3 建立4A循環模型

“4A”循環模型中的4A為：詢問、支持、評估和行動。試圖運用這四個步驟進行循環作業來克服工作中的道德困境。幫助護士擺脫道德困境，采取11個行動步驟，發展一個有利于維護護士自身道德價值觀的工作流程[26]。“4A”循環模型旨在有效降低護士道德困境的發生發展，提議醫院建立起專門的機構對護士進行再教育及期待解決道德困境帶來的負面影響。章志偉等[16]通過數據表明，采用“4A”循環模型能使重癥監護室護士克服他們的道德困境，使該科室能有效提供優質護理服務。可見，通過“4A”模型可以更好地調節消極情緒，達成積極結果。

4.4 定期舉辦研討會

Beumer[27]基于道德困境的特點建議定期舉辦道德研討會，干預道德困境發生的有效途徑。其中一個關于道德困境的模型屬于勞倫斯構型。在這個模型中，他研究了護士的道德困境、教育水平和批判性反思實踐與他們的工作成績之間的關系。闡述了個體之間的共性缺失可以通過加深聯系、互相理解來逐步建立，進而補足個體之間存在的道德價值觀差異，進而緩解工作中可能存在的道德困境發生幾率。因此，必須正視自身和深入困境，重新感悟。

4.5 敘事醫學

2005年Charon[28]出版了《敘事醫學：尊重疾病的故事》，首次對于敘事醫學有了一個系統性的定義，即采用敘事的方法來表現醫學的實踐。其目的是構建醫療衛生工作者和患者之間的橋梁，試圖將理性的醫學變成帶有人性、醫患之間可以相互理解的紐帶。反之，敘事醫學也可以用來記錄當時醫患之間的情況，對于沒有處理過此類案例的衛生工作者來說，可以通過有效模仿成功的敘事醫學來建立自己對待疑難病例時的反應能力，避免因為判斷失誤導致的道德困境的產生。Borhani等[29]的研究中，采用包含敘事的方式進行道德教育，影響患有道德困境護士。結果表明，干預組護士存在的道德困境癥狀顯著減少，護理質量提升。由此初步表明，敘事醫學對于改善護士道德困境是一個具有前景的有效措施。可見，溝通的橋梁就蘊含在“敘事”中。

4.6 人文關懷

患者的人文需求越來越被倡導關注，佟成濤等[30]將醫學人文關懷界定為：醫護人員對患者的診療過程中，以患者為中心，以相互信任的醫患關系之建立為標志的職業理念。換言之，護士作為一個高風險、高責任職業，其感受和需求也應該被關注，完善關懷機制，倡導和諧理念，關愛每一名護士。

5 結語

依據現有國外文獻，道德困境是個人內在道德認知與外部行為產生的后果發生沖突的產物。首先面對道德事件時，個體本能感到正確的道德選擇，但卻在現實環境下，因為制度、政策、法律等客觀原因限制，無法使自己做出正確的選擇而感到無能為力，于是產生道德困境。對于護理工作者來說，不單會影響個人的生活質量，患者的護理質量也會受到影響。由此，護理管理者應高度重視護士在工作環節中隱含的道德困境，并加強管理篩查[30]。重視道德困境相關知識培訓，促進醫護人員的身心健康。針對護士道德困境的影響因素[31]，制訂改善措施，提高自身心理韌性和道德韌性，杜絕護士道德困境的出現。目前實驗性研究較少,今后應側重于減輕護士道德困境的干預措施的實驗研究。

道德困境不是一個黑匣子，是一個可解決、可擴展的概念。本研究旨在進一步促進對于此前空缺的道德困境干預方法，將道德困境阻擋于護士感受到道德困境的痛苦之前，使護士擁有幸福快樂同時，提供更加優質的護理服務。