基于間斷均衡理論對突發公共衛生事件治理政策的審視*

張金嬋 李翠梅 古岳東 曾憲良 樊立華 石 磊④

21世紀初期以來，突發公共衛生事件頻繁發生，如SARS、埃博拉、新冠肺炎等嚴重威脅人群健康和社會穩定[1]，世界各國特別是發展中國家的公共衛生應急管理戰線面臨巨大的挑戰[2]。我國政府及相關部門為加強突發公共衛生事件的應急處置能力建設，維護民眾的生命財產安全以及和諧穩定的社會秩序，相繼出臺了一系列的政策。

當前，關于突發公共衛生事件的研究主要集中于應急能力及影響因素、應急系統建設、應急演練、應急機制等，而從政策變遷的宏觀視角出發，突發公共衛生事件處置政策演變規律方面的研究并不多見，恰恰這對于剖釋政策的科學性與實效性尤為關鍵。因此，筆者擬用政策學中的間斷均衡理論探討與歸納突發公共衛生事件處置政策的演變規律，為完善我國突發公共衛生事件處置政策提供建議。

1 間斷均衡理論的內涵及其適用

“政策變遷”是指對當前施行政策所從事的變革活動[3]。政策變遷的關鍵核心是“新”理念萌發、擴展與穩定的歷程。美國政治學家鮑姆加特納(Baumgartner Frank R)和瓊斯(Jones Bryan D.)[4]1164認為政策過程中均衡與變遷并不能夠完全割裂，于是基于生物進化的“間斷均衡說”提出了著名的“間斷均衡理論”(punctuated equilibrium theory)。“間斷均衡理論”是用政策形象/圖景(policy image)和政策場域(policy venue)的轉變、政策壟斷(policy monopoly)和焦點事件(focus events)的發生等關鍵要素彼此作用的方式來解析政策平衡和間斷演變的過程[4]1165。其中，均衡是指政策變遷長期居于停滯狀態，間斷則指均衡狀態被突破后經歷的政策劇變[5]。 “間斷均衡模型”的基本前提為：(1)在整個政治體系中，宏觀政治系統和政策子系統位于不同層面；(2)人是有限理性的，包含集體層面與個人層面；(3)政治系統的決策體制是多元且分散的，會遭到不同利益集團的競爭與控制[5]。該理論構建了一個能夠闡釋政策漸進的總體趨勢中偶發重大變遷的整合式分析框架。

由于具有較強的解釋力和廣泛的適用性，“間斷均衡理論”在國外被大量應用于財政預算、核能、教育等政策分析領域[6-8]。近年來，國內相關實證研究表明我國已經開始逐步把該理論與中國的實際境域相聯合，逐步將其應用在城市交通、社會救助、計劃生育、農業等方面的政策分析[5，9-10]。那么，該理論在突發公共衛生事件處置政策研究中是否也具有實用性與適用性需進行考量。首先，焦點事件(如SARS、新冠肺炎的暴發流行)的突然發生可能是推動政策形象改變的導火索和觸發器，進而可能引發政策的間斷式變遷；其次，突發公共衛生事件的發生具有突發性、不確定性、非線性的特征，又恰好與“間斷均衡理論”所闡釋的公共政策急劇的、非線性的、間斷式的變遷相吻合。因此，將“間斷均衡理論”引入突發公共衛生事件治理政策演變研究中是比較貼切的。

2 突發公共衛生事件治理政策變遷的間斷均衡歷程

2.1 政策壟斷期

改革開放以前，衛生防疫部門主要是采取有效政策措施控制、消滅幾種重大傳染性疾病，其核心為傳染病的預防與控制。改革開放以來，一種新型傳染病即艾滋病的發病率逐年持續上升，嚴重危害著人們的健康與安全。1988年上海甲肝的暴發、1999年寧夏沙門氏菌污染食物中毒、2001年蘇皖地區腸出血性大腸桿菌食物中毒及2002年南京毒鼠強中毒等突發公共衛生事件時有發生。2002年11月16日，廣東省發現第一例有據可查的SARS患者，但這一時期新聞媒體甚至國內大多數目光被美國在新世紀發起的伊拉克戰爭吸引，忽略了近在咫尺的威脅。雖然突發公共衛生事件的嚴峻性還未被決策層所關注，政府對突發事件的應變能力也存在不足，但顯然已經形成新的突發公共衛生事件處置政策出臺的前提條件，一旦發生嚴重的突發公共衛生事件，新的政策就會出臺。

2.2 SARS暴發后的第一次間斷

2003年4月，SARS疫情在全國大面積暴發，成為一切工作的重中之重。2003年8月，原衛生部新聞辦公室通報SARS疫情稱我國內地24個省(市、自治區)先后發生疫情，共波及266個縣(區)。我國制度的優越性能夠集中力量抗擊疫情，為政策的出臺及行動提供了“場所”。疫情前我國并沒有突發事件應急預案，也沒有組建應對突發公共衛生事件的專家委員會和衛生應急隊伍，這些也側面推動了政策的變遷。另外，作為典型焦點事件引起社會的廣泛關注，媒體的報道及普通大眾的情緒變化也間接推動了政策的出臺。

為了應對突發公共衛生事件，新的政策由此出臺。國務院于2003年頒布《突發公共衛生事件應急條例》，對突發公共衛生事件進行界定與劃分[11]；此條例存在明顯的應急色彩，是中央高層主動選擇的措施，也預示著突發公共衛生事件被中央高層所關注，對突發公共衛生事件應急處置工作和預案制定進行規范，實現了第一次中斷[11]。出現中斷的原因可能是2003年以前，我國主要發展經濟，缺乏專門的突發公共衛生事件處置預案，對突發公共衛生事件的危害性、復雜性等認識存在不足，而SARS疫情的暴發加速了國家密集出臺相關的政策，因而出現間斷。當然，此條例并不能長期適應突發公共衛生事件的治理，因此該階段的政策也留下了均衡變化的空間，可能造成政策的負面形象[12]。

2.3 漸進式平衡期

2004年，針對傳染病與職業安全方面，國家分別出臺了《傳染病防治法》和《核事故醫學應急管理規定》；交通應急方面，原衛生部、交通部印發《突發公共衛生事件交通應急規定》；在應急處置工作管理、工作規范、工作指導以及應急預案制定方面，2005年國務院頒布《國家突發公共事件總體應急預案》，2006年原衛生部印發《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》等；2007年中華人民共和國主席令第六十九號《突發事件應對法》以及原衛生部應急印發《全國衛生部門衛生應急管理工作規范》，國務院印發《關于加強基層應急管理工作的意見》；2008年，原衛生部辦公廳印發《突發公共衛生事件經濟損失評估測算表(試行)》《衛生應急隊伍裝備參考目錄(試行)》等，這些政策為突發公共衛生事件治理工作提供了參考和指導。這個階段突發公共衛生事件治理政策在原有基礎上持續調整，力求穩妥處置突發公共衛生事件，屬于漸進的平衡期，且取得了一些明顯的成效。但是，突發公共衛生事件的頻發(2004年安徽阜陽劣質奶粉事件、2008年震驚全國的三鹿奶粉事件等)及種類的多樣性使得政策的緩慢均衡變遷受到嚴重的挑戰。

2.4 甲型H1N1流感大流行的第二次間斷

突發公共衛生事件嚴重威脅公眾的健康，甚至對整個國家的環境、經濟乃至政治都有較大的影響[13]。而甲型H1N1流感的流行加深了社會各方面對政策負面形象的認識，倒逼決策層對原有突發公共衛生事件治理政策的各要素給予重新審視，進而促使新政策陸續出臺。值得注意的是，H1N1防控政策在SARS期間交通樞紐防控政策基礎上新增加了機場防控政策[14]。2009年，國務院出臺《關于加強基層應急隊伍建設的意見》與《突發事件應急演練指南》以及原衛生部印發的《人感染豬流感預防控制技術指南(試行)》；食品安全、自然災害應急工作和職業安全方面，國家及政府各部委先后頒布《食品安全法》《全國自然災害衛生應急預案(試行)》與《衛生部核事故和輻射事故衛生應急預案》。這一系列政策的出臺凸顯了決策層對突發公共衛生事件的高度重視，更加深層次考慮如何更好地科學預防、及時控制甚至有效消除突發公共衛生事件給國家及社會帶來的負面影響。雖然國家在SARS疫情后逐步完善相關政策，但出現影響比較大的突發公共衛生事件，特別是三鹿奶粉事件使得政策形象受到嚴重損害。因此，甲型H1N1流感的大流行進一步加劇了政策的負面形象，實現第二次中斷。

2.5 不斷調整的均衡期

2010年以來，新發的公共衛生事件依然不斷產生，觸發了決策層對突發公共衛生事件治理政策的反思以及相關法律法規的考量[12]。國家相繼出臺了一攬子政策：食品安全方面，包括《國家食品安全事故應急預案》等；職業安全方面，包括《衛生部突發中毒事件衛生應急預案》；應急隊伍培訓方面，包括《2011—2015年全國衛生應急工作培訓規劃》；應急體系建設方面，包括原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發的《關于進一步加強公立醫院衛生應急工作的通知》《全國醫療機構衛生應急工作規范(試行)》和《全國疾病預防控制機構衛生應急工作規范(試行)的通知》。此類政策的系列出臺進一步顯現決策層對突發公共衛生事件的重視，但并未將其提升到國家戰略的高度。H7N9型禽流感再次考驗突發公共衛生事件處置政策，產生了負面圖景的可能。

2.6 H7N9型禽流感大流行的第三次間斷

2016年12月，H7N9型禽流感大流行再次引起決策層對突發公共衛生事件的深思。2016年原國家衛生和計劃生育委員會印發《突發急性傳染病防治“十三五”規劃(2016-2020年)的通知》《突發事件緊急醫學救援“十三五”規劃(2016-2020年)的通知》《加強衛生應急工作規范化建設指導意見的通知》；同年，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，其中提到完善突發事件衛生應急體系，提高早期預防、及時發現、快速反應和有效處置能力。到2030年，突發事件衛生應急處置能力和緊急醫學救援能力達到發達國家水平。2017年10月18日，習近平總書記在十九大報告中指出，實施健康中國戰略。由此看出，突發公共衛生事件處置被提升到國家戰略的高度，為以后突發公共衛生事件處置提供了戰略保障。該階段實現第三次間斷的原因主要是H7N9型禽流感大流行進一步加深決策層對突發公共衛生事件治理的反思，僅僅依靠出臺政策來解決突發公共衛生事件可能存在不足，而將其作為國家戰略的重要組成部分，更利于各部分資源的協調與配合。

2.7 重新進入均衡期

2018年，國務院機構改革中組建國家衛生健康委員會和國家應急管理部，更好地適應新時期人民群眾健康與安全的需求。機構的深化改革有利于更高效、更自信地統籌協同應對突發公共衛生事件。2018年長春長生疫苗事件、2019年鼠疫的突發到及時“掐滅”，國家的應急處置以及信息的及時公開彰顯出中央決策層面對突發公共衛生事件的自信。2019年12月28日，第十三屆全國人大常委會第十五次會議通過《基本醫療衛生與健康促進法》，實施時間為2020年6月，為進一步完善公共衛生體系提供保障。此時，隨著決策層不斷表態，社會主流輿論、新聞媒體在突發公共衛生事件的處置更加有底氣。這一階段中，整體的相關政策處于漸進式的逐步出臺，重新進入平衡期。

2.8 新冠肺炎暴發流行的第四次間斷

新冠肺炎疫情的暴發流行再次考驗我國整個公共衛生體系，面對疫情國家密集出臺一系列的疫情防控政策，如國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》《關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎重癥病例醫療救治工作的通知》《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》《新型冠狀病毒實驗室生物安全指南(第二版)》《關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區防控工作的通知》《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》等。同時，中央政治局常委會多次針對新冠肺炎疫情作出指示，顯示出這次疫情引起決策層前所未有的重視。國家對感染新冠肺炎患者的治療不局限于病情的治療，更加重視生理-心理-社會全方位的治療；對一線的醫務人員也從職業防護到職業健康轉變，保障其身心健康；對公眾的健康關注也在由單一軀體健康向身心健康轉變，這些全方位的轉變實現了政策變遷的間斷，推動了相應的政策密集出臺。同時，國家對新冠肺炎疫情期間相關負責人防控失力的處罰與防控得當的獎勵也由事后向事中前移，不斷調整與完善疫情防控的核心指揮層。此次疫情的處理過程再次展現出社會主義制度的優越性，也體現出黨和國家對疫情防控以及保護公眾健康的空前力度與決心，為政策的密集出臺提供了“孵化”場所。這次疫情更是引起公眾的極大關注，并能夠眾志成城參與抗擊疫情，相信必能戰勝疫情，大眾的情緒波動幅度并不太高，更推動政策的及時出臺與實施。主流媒體的精準報道也助推了政策的變遷。

然而，部分媒體的關注點過多聚焦在一線醫務人員，對于一線公共衛生人員報道較少，這也可能側面印證了公共衛生人員甚至整個疾控機構體系的地位還有待提高。同時，此次疫情也暴露出疾病疾控與科研院校的合作較少，更暴露出我國公共衛生體系的部分短板，其倒逼我國需要大力加強公共衛生和傳染病防治領域供給側的全面改革，進一步健全我國公共衛生應急管理體系，完善橫向與縱向的管理與協作網絡，強化公共衛生領域的全方位治理，因而國家針對潛在的短板可能會出臺系列的相關治理政策來彌補，出現第四次間斷。我國也需要以此為契機進一步完善疫情防控相關立法，進而加強公共衛生的法治保障，構建適合本國國情的疫情防控法律體系。可以預測的是，未來國家對公共衛生領域的改革將是史無前例的大改革，為健康中國的建設與實現鋪平道路。

3 突發公共衛生事件治理政策變遷特征與政策建議

綜上所述，突發公共衛生事件處置政策變遷的間斷均衡具有以下特征：(1)從決策主導型間斷到參與式間斷。我國特有的行政生態系統決定了自上而下的層級推進政策更加容易響應，因此決策層在第一次間斷起到關鍵性的作用；隨著互聯網、新媒體等信息傳播方法的更新和變化，第二次、第三次、第四次間斷不僅有決策層宏觀層面指導，同時也引起了媒體極大關注以及全民參與式討論，這種非正式的表達訴求的方式也成為我國突發公共衛生事件處置政策變遷又一關鍵驅動性因素[12]。(2)從單一決策場域到多個協同決策場域。突發公共衛生事件處置政策第一次間斷主要是由國務院頒布，第二次、第三次、第四次間斷出現多個部門發文，更關鍵的是國家在持續整合機構職能，使之能夠更有效處置突發公共衛生事件。(3)突發公共衛生事件中的焦點事件在政策變遷中起到關鍵推動作用。一般而言，從事件的強度屬性(新穎性、顛覆性、關鍵性等)、時間屬性(時長、變化等)及空間屬性(事件起源、橫向與縱向擴散范圍等)對焦點事件進行分析，可以發現SARS疫情和新冠肺炎疫情對當時政策起到顛覆作用，迫使國家出臺相應政策彌補短板；其傳染性之強與傳播范圍之廣也間接推動國家出臺相應政策來治理焦點事件。

總之，將近年來突發公共衛生事件治理政策進行整合，發現目前我國公共衛生法律法規還有待完善，整個公共衛生體系與治理還需進一步改進。為此，筆者建議我國未來突發公共衛生事件處置政策需持續制定，實施全過程的多方參與；健全依托法律法規；實施動態管理與監測，加強統籌協調，鼓勵科研院校更多參與疾病防控工作，向預見性治理轉變；加大宣傳力度，實施全面危機教育。