團隊信任對醫療組織公民行為影響的實證研究

楊 凱 王詩瑤 張 盛

現代公共衛生服務中對疾病的治愈、臨床科學研究是醫生、護士、醫技等醫務人員組成的醫療團隊共同努力的結果。醫療團隊相比于傳統的、突出個人醫療技術能力的診療模式有著資源聚集優勢，團隊成員間技術能力互補、資源共享、強強聯合、跨學科共同協作等優勢能夠有效提高醫療服務的質量，促進醫療團隊在醫療、教學、科研等方面產出高水平的成果[1]。尤其針對復雜的病情或者難以攻克的醫療難題，單憑一位醫務人員是無法完成工作的，只有依靠團隊的合力，成員相互信任，相互合作，取長補短，才會產生凝聚效應完成任務。信任是團隊運行的關鍵要素，離開了信任，團隊猶如一盤散沙，個人的績效也會削弱，醫療風險也會增加[2]。團隊成員間的信任能夠填補醫療團隊管理與控制的盲區，促進組織公民行為，加強了團隊任務績效。但信任如何影響組織公民行為，通過什么樣的途徑傳遞信任效應，國內外對醫療團隊信任過程方面的實證研究仍然很少[3]。本文主要研究團隊信任如何通過團隊互動過程的中介作用和醫務人員職業精神的調節作用影響組織公民行為，問卷調查了不同專科醫療團隊中團隊信任、團隊反思、團隊監督、團隊努力、團隊學習、職業精神、組織公民行為等因素間的作用關系，揭開團隊互動過程的“黑箱”，進而有助于理解醫療團隊中信任的運作方式對成員角色外行為產生的影響。

1 理論基礎與研究假設

1.1 文獻綜述與理論依據

1.1.1 團隊信任

團隊信任一直是組織行為學、管理學、社會學等學科中重要的研究議題，信任作為團隊建設過程中的關鍵要素，國內外學者都給予了重點的關注：Lewis等[4]、Sitkin等[5]、Mcknight等[6]學者將信任劃分為二維結構，第一維基于認知的信任：以威懾、計算、知識、制度為基礎的信任，表現出信任者通過理性、計算、認知推理的特征，這些特征包括可信度、誠信、勝任力和責任性；第二維基于情感的信任：以關系、認同為基礎的信任，其中包含情感特征和社會技巧，較基于認知的信任，添加了人情的色彩。基于以上研究，本文將團隊成員間信任以信任產生的基礎不同，而劃分為認知信任和情感信任。團隊信任是在成員個人層面的信任感知基礎上，在團隊合作過程中共同經歷的集體信任“感知”[7-9]。醫療團隊信任具有其特殊性，成員間信任建立的基礎是以長期的臨床診療活動認知為基礎，同時具有醫務人員教育背景、技術經驗等背景因素產生的情感信任。例如，在臨床工作中，畢業于同一所醫學院校的醫生彼此會產生更親密的人情關系，同門的醫學畢業生在認知信任上有較高的契合度。隨著團隊的成熟，人際關系超越了正式的合作關系，看到其他團隊成員努力工作，會帶動自身也設定更高的目標去實現，那么關系績效自然就顯現出來了。

1.1.2 組織公民行為

Smith等[10]于1983年首次提出組織公民行為，其借鑒了Chester Barnard的關于合作意愿的概念，以及Daniel Katz提出的將員工可靠的角色表現與“創新和自我行為”兩者區分開來的觀點，將組織公民行為定義為自主決定的、未經正式獎勵系統明確的個體行為，并且總體上促進組織的有效運作。該行為在合同契約中沒有明確約定，也不是角色或崗位職責中明確規定的必須嚴格執行的勞動行為，不在獎懲范圍內，其超越了員工的角色內行為。由組織公民行為而引申的其他主要概念為Dyne等[11]提出的角色外行為，一種積極自愿、職責外的行為，對組織能產生積極影響，組織公民行為也是角色外績效考核的重要指標之一。George等[12]提出的獻身組織精神，即根據組織需要貢獻自己行為的意愿和能力。Borman等[13]提出的關系績效，指直接生產、提供服務所體現的任務績效外，親組織行為、組織公民行為、奉獻精神等社會及心理行為。

組織公民行為的維度從Organ[14]提出的利他主義、一般順從的二維結構，逐漸發展到五維結構，再到Podsakoff等[15]的七維結構，包括幫助行為、體育精神、組織忠誠度、組織合規、個人主動、公民美德、自我發展。我國樊景立課題組[16-18]以中國企業為研究對象對組織公民行為進行了實證研究，結果表明西方的組織行為學理論同樣適用于中國企業。

組織公民行為作為關系績效的一個考核指標，反映了人際關系的促進和工作的奉獻，醫療團隊中人際關系融洽能夠鼓舞士氣，加強合作，工作奉獻也是自律和職業精神的體現。醫務人員作為知識型專業技術人員，具有突出的學習和研究能力，是高知人群的代表，其需求層次通常屬于馬斯洛需求層次中的自我實現需求，在工作中注重自我價值的實現，熱衷于救死扶傷、大愛無疆。在醫療服務中為患者提供更多的是自主性的服務，忠誠于白衣天使這一職業而非固定組織，其在執業的過程中期望的回報不僅僅局限于勞動契約中明確的報酬，更多的期望是疾病的治愈和人類的健康。醫院管理者在注重于顯性的工作績效指標的同時，不應忽略正式契約外醫務人員對團隊的貢獻行為，尤其是組織公民行為對關系績效的影響，組織公民行為作為成員與團隊間的紐帶，對高效的人力資源管理有著不可估量的促進作用。

1.1.3 醫務人員職業精神

醫務人員職業精神的研究受到國外醫學專業精神研究的影響，從2002年以后以《新千年的醫學專業精神——醫師宣言》為參照，中國學者開始對職業精神作為一個獨立的領域進行研究，其精神主要為三個原則：以患者為中心、患者自主、致力公平，其抽象的人文精神沒有更具體化和行為化，所以對醫師職業精神的評估需要在醫療實踐中具體的行為作為觀測要素[19]。在組織獎懲體系內無法找到職業精神為標準的考核指標，所以在管理中經常被忽略。醫務人員的職業精神從道德層面步入公共衛生服務層面，其利他行為和公益行為體現出角色外行為的特征，其與組織公民行為極其類似[20]。但與組織公民行為有著本質不同，職業精神關注深層次的信仰和精神，組織公民行為是個人行為[21]。

1.1.4 團隊互動過程

Cohen等[22]將團隊互動過程定義為成員間及其與外部對象間的交互活動，例如溝通、沖突、支持、學習、凝聚力。Marks等[23]將團隊互動過程定義為團隊成員間通過對團隊目標的認知、言語和行為活動等方式將輸入轉化為結果的行為。團隊互動過程的維度主要有任務維度和人際維度，其中人際維度為核心內容，醫療團隊互動過程帶有強烈的行業特征，涉及團隊成員在診療過程中對醫學知識的學習、醫療風險的監督、共同完成疾病的治療、科研的攻關等醫療衛生任務，團隊成員包括醫師、護師、衛生技師等人員的不同分工和協作，來完成診療目標。本文以團隊反思、團隊監督、團隊努力、團隊學習四個要素為研究變量。團隊反思借鑒了Simons等[24]的觀點，指團隊成員在工作中反思團隊目標、過程、策略并使其適應團隊現狀和預期發展，醫學作為實驗科學，必須經過不斷反思、糾正錯誤，促進臨床診療的發展。團隊監督指觀察并督促團隊成員的行為，及時發現并糾正過失、績效降低的過程，促進團隊目標的完成[25]，如在手術中主刀、助手互相監督減低醫療風險，增加默契度。團隊努力指團隊成員將精力、資源、技術用于完成團隊任務的過程[26]117，團隊成員的努力在主觀能動性和支持、鼓勵信任等情感因素的推動下，促進醫療團隊高效、高質量地完成醫療服務。團隊學習指醫學理論與知識構建、再將其傳播、共享的過程，團隊成員通過前沿領域的探究、病案討論、科學實驗等形式構建新的知識體系應用于臨床。

1.2 研究假設

組織公民行為的影響因素分為前因變量和結果變量，Podsakoff等[15]將前因變量分為個人特質、工作特征、組織特征、領導行為，結果變量分為對績效的影響和對績效評估與組織決策的影響。本文在前因變量中選取了個人特征中醫務人員這一類高知識群體，并研究其職業精神，工作特征中主要為醫療工作這一高技術、高強度、具有一定風險的行業，在領導行為上沒有在交易型、變革型、道德型等領導類型上做具體區分，不在研究范圍內。在組織特征中，選取了團隊信任以及團隊互動過程中團隊反思、團隊監督、團隊努力、團隊學習等體現組織氛圍和活動過程的變量。基于以上分析，提出如下假設：假設1：團隊信任對組織公民行為起到正向影響。假設2：團隊反思在團隊信任對組織公民行為的影響中起到中介作用。假設3：團隊監督在團隊信任對組織公民行為的影響中起到中介作用。假設4：團隊努力在團隊信任對組織公民行為的影響中起到中介作用。假設5：團隊學習在團隊信任對組織公民行為的影響中起到中介作用。假設6：醫務人員職業精神在團隊信任和組織公民行為間的關系起到正向調節作用。模型假設見圖1。

圖1 團隊信任、團隊互動過程、醫務人員職業精神、組織公民行為模型研究

2 研究設計

2.1 研究對象

本文樣本來自天津市三家三甲專科醫院的醫生、護士、醫技人員，共發放問卷250份，回收有效問卷240份，有效率96%。本文主要研究長期且成員相對固定的醫療團隊，其團隊形成時間長，保持良好的合作關系和人際關系，團隊信任對團隊關系績效的影響更為明顯。共調查21支醫療團隊，其中6人～10人團隊13支，涉及90人，占比37.50%；11人～20人團隊5支，涉及69人,占比28.75%；21人～30人團隊3支，涉及81人, 占比33.75%。醫生115人，占比47.92%；護士72人，占比30.00%；醫技人員53人，占比22.08%。男性77人，占比32.08%；女性163人，占比67.92%。平均年齡(41.54±8.31)歲；平均工齡(19.63±9.93)年。

2.2 調查工具

本研究調查量表均使用Likert五點計分量表，依照同意程度給予1分～5分，得分越高表明越同意，其測量指標的特征越顯著。各變量測量量表參照類型、維度、條目、內部一致性系數見表1。

2.3 統計學方法

本文采用SPSS 26.0統計軟件進行相關性分析和多層回歸分析中介效應和調節效應，用SPSS AMOS 25.0進行模型擬合度檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。各變量的相關系數詳見表2。

表1 調查量表匯總

表2 描述性統計及相關性分析

3 結果

3.1 模型的擬合度檢驗結果

用SPSS AMOS 25.0進行的結構方程模型配適度檢驗，從契合度、優化度檢驗實際數據與路徑分析的適配程度，經過五次修正，最終模型適配效果良好，除了χ2值、P值、χ2自由度比值外，其他指標均達到適配標準。根據方杰等[34]學者的研究發現，當樣本量較大時，χ2較大引起擬合較好的模型被拒絕，因此本文不采用χ2值、P值、χ2自由度比值作為適配檢驗指標。模型適配度檢驗結果見表3，模型標準化路徑圖見圖2。

表3 模型適配度檢驗結果

圖2 模型標準化路徑圖

3.2 團隊互動過程中介作用分析

從表2可以看出團隊信任與組織公民行為具有顯著的正相關，假設1成立。驗證醫療團隊成員的內部信任通過團隊互動過程的中介作用，促進團隊信任與組織公民行為之間的關系。分別檢驗團隊反思、團隊監督、團隊努力、團隊學習對于團隊信任在組織公民行為間的中介作用，分兩次進行回歸分析，第一次回歸分析先加入團隊信任，第二次回歸分析再加入中介變量，中介作用分析見表4。

表4 團隊互動過程各變量的中介作用檢驗

由表4發現，團隊信任對組織公民行為的回歸系數由0.680下降為0.374，團隊反思的回歸系數為0.491，存在顯著關系，調整后R2由0.460增加到0.606，團隊反思的加入使得團隊信任對組織公民的相關性減小，團隊反思在團隊信任對組織公民行為的影響中存在部分中介作用，假設2成立。同理，團隊監督、團隊努力、團隊學習的回歸系數為0.360、0.305、0.185，對應模型中團隊信任的回歸系數為0.464、0.433、0.581，調整后R2分別為0.541、0.495、0.477，可得團隊監督、團隊努力、團隊學習對組織公民行為有正向影響，存在部分中介效應，假設3、4、5成立。

3.3 醫務人員職業精神調節作用分析

驗證醫務人員職業精神在團隊信任和組織公民行為間調節作用，分兩次進行回歸分析，第一次回歸分析先加入團隊信任，第二次回歸分析再加入團隊信任與醫務人員職業精神的交互變量，調節作用分析見表5。

表5 醫務人員職業精神的調節作用檢驗

由表5發現，第二次回歸分析調整后R2的0.644，高于第一次回歸分析調整后R2的0.460，在引入團隊信任與醫務人員職業精神的交互項后，模型擬合效果較好，調節變量標準回歸系數0.767，說明醫務人員職業精神在團隊信任和組織公民行為間起到正向調節作用，假設6成立。

4 討論

4.1 團隊互動和醫務人員職業精神在管理中的啟示

團隊反思、團隊監督、團隊努力、團隊學習等維度的團隊互動過程作為前因變量，在團隊信任對組織公民行為的影響中起到中介作用，團隊領導者應該關注團隊互動中的每一個環節，動態地完善團隊成熟過程中形成階段、震蕩階段、規范階段和執行階段成員間的組織活動，團隊信任才能通過成員間的互動對組織公民行為產生正向影響。醫務人員職業精神作為調節變量，對團隊信任和組織公民行為均產生影響，醫務人員具有較高的職業精神則會促進團隊信任和組織公民行為，這是一種“同生共長”的效應，領導者在甄選團隊成員時應挑選職業精神高的人才，這樣的醫務人員更加融入集體，甘于奉獻，現代高效的醫療團隊離不開成員間的信任與互助，這也是一個有凝聚力團隊的核心要素[22]。

4.2 建立和維護團隊中的信任

團隊信任不是自然而然就形成的，必須進行仔細的維護和管理，高度信任有助于降低管理成本，從而潤滑了團隊的平穩、和諧的運作。信任的發展和變化有其規律性和發展階段性，Lewicki等[26]124將團隊中信任形成過程劃分為三個階段：基于演算的信任、基于知識的信任、基于身份認同的信任。當團隊成員從基于演算的信任開始建立有關知識偏好的需求，這就為信任發展的過渡鑒定了基礎，當基于知識的信任遷移到基于身份的認同，試圖了解成員彼此更多、強烈認同他人需求的時候，信任則向更高一階段發展。團隊管理者的責任就是感知信任階段的根本性轉變，識別團隊成員間從知識的擴展到彼此的認同。醫療團隊信任的建立和維護，小到定期的病例、處方的溝通與交流，大到突發事件的應急處理，在不同背景和活動中像“耕種”一樣培養著成員間信任，理解和欣賞成員的意圖，隨著成員認同和擁護的團隊目標而發展。

及時發現已經破裂的信任并致力于修復信任也是一個團隊需要關注的重點，信任下降一般出現在一次違反團隊規則的行為中，情感上成員會感到強烈的憤怒、傷害、沮喪，認知上會思考情況的嚴重性和責任的歸屬，但最終都會腐蝕團隊的信任。團隊管理者需要在修復過程中投入時間和精力，對過失者進行教育和警示，責其對違反行為承擔責任，通過道歉取得其他成員的諒解。例如，一次醫療事故的發生，一個醫療器械操作不當，都會給團隊帶來損失，嚴重的會給團隊士氣造成重傷，在重建信任的過程中，團隊領導者需要對事件本身及其后果進行評估整改，將其變成信任的“建設性”事件。

4.3 運用組織公民行為提高關系績效

醫療團隊提高組織公民行為可以促進醫務人員職業精神的弘揚和踐行，形成團結互助的工作氛圍，積極參與醫療團隊建設和公益活動，愿意為幫助同事解決困難，自覺節約醫療資源，協調醫務人員的關系和醫患關系，組織公民行為能夠充當醫療團隊運行的“潤滑劑”，減少團隊成員的相互摩擦，促進醫療服務質量的提高，有效地協調團隊成員間的活動，增強團隊吸引人才和激發人才潛力的能力，從而促進團隊效率的提高。組織公民行為是團隊成員自愿合作的行為，降低了維護團隊運作的人力資源成本，無需配備專職的秘書去協調事務性的工作，提升關系績效，使團隊能將核心力量用于醫療服務。

4.4 運用組織公民行為提高醫療團隊的競爭力

由于組織公民行為是非勞動契約所要求的角色外行為，這些行為難以覺察和量化，其所產生的效用無法用顯性的指標衡量，團隊領導者需要提供強有力的組織支持，認可每位團隊成員的價值，支持每位成員的工作，對其為團隊做出的貢獻進行嘉獎，醫務人員分享醫學前沿知識，互相傳授醫療經驗，虛心向醫術高超的專家求教，宣傳醫學科普常識等發揮自身的專業技術能力的行為，能夠促進團隊的發展，使其為患者和社會做出更多的優質服務。

4.5 激光視力矯正醫療團隊實例應用

天津市眼科醫院激光視力矯正醫療團隊由眼科臨床醫生、視功能檢驗醫師、護師、醫學檢驗技師等16名衛生專業技術人員組成，團隊領導者運用團隊信任和團隊互動過程理論，達到提高成員組織公民行為的效果。由不同專業組成的醫療團隊成員通過長期的臨床一線工作建立起認知信任和情感信任，各專業技術人員通過病情診斷、視功能檢查、術前治療、術后治療等醫療數據的橫向、縱向的對比篩查進行互相監督，通過學科交叉性的學習與培訓，不斷努力改進醫療技術。在團隊信任的基礎上，通過團隊互動過程，遇到病情復雜的患者，進行多學科聯合會診，共享醫療數據信息，最大化降低醫療風險，以精湛的醫術和職業精神攻克了治療近視中諸多的視覺光學與臨床問題。

4.6 研究局限性及未來方向

本文未研究組織公民行為的負面效應，如成員將主要精力從工作任務中分散到任務外，降低任務績效，產生角色模糊、工作與生活間的矛盾等影響。調查對象為各專科形成的長期醫療團隊，未涉及臨時團隊，如聯合會診而形成的臨時團隊、多學科手術等短暫合作后將解散的團隊，在后續研究中應增加樣本的種類。檢驗中介作用和調節作用的調查樣本以隨機一個時間點出發研究進行回歸分析，未考慮時間的變化對變量各維度的改變，后期應考慮縱向研究團隊建設時間段中團隊互動過程各維度對組織公民行為的影響。