臧力學三階療法治療痛風性關節炎驗案舉隅

楊然然 陳 冰 臧力學

1 天津中醫藥大學第一附屬醫院 300000

痛風是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性疾病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于中醫的“痹病”“歷節”等范疇[1]。主要分為痛風急性發作期和間歇期及慢性關節炎期，急性發作期表現為關節紅腫熱痛或伴活動受限，間歇期及慢性關節炎期僅表現為血尿酸增高，或伴有關節腫脹畸形或痛風石形成，而疼痛表現不明顯，嚴重者可出現關節殘疾和腎功能不全[2]。對人們正常的工作學習產生了一定不利的影響。近年來，隨著生活水平的提高和飲食結構的巨大改變，痛風的患病人群也呈逐年上升的趨勢，臧力學是天津中醫藥大學第一附屬醫院老年病科主任醫師，從事內科臨床工作40年余，主張以“急標緩本間則穩”的三階療法治療痛風，經驗豐富，臨床大多收獲良效。筆者跟隨臧師學習1年余，現將其治療急性痛風性關節炎的一則驗案記載如下。

1 驗案

高某，男，51歲，2019年1月24日初診，主訴5d前因飲酒后出現左足大趾關節紅腫熱痛，加重2d，疼痛處皮膚色紅，皮溫增高，疼痛不可觸近，自行服用“雙氯芬酸鈉緩釋片”和“秋水仙堿片”后，疼痛稍有緩解，但仍有紅腫，為求進一步診治就診于臧師門診，現左足大趾關節紅腫疼痛，疼痛處皮膚色紅，皮溫增高，疼痛不可觸近，伴左足關節活動受限，納可，寐安，二便正常，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。即于我院查血尿酸526μmol/L(+)，血肌酐82.5μmol/L(-)，血尿素4.18mmoL(-)，快速C-反應蛋白<5.00mg/L(-)，超敏C-反應蛋白1.72mg/L(+)，尿pH 5.0(-)，肝功能全項(-)，查左足關節正側位X線示：左足第1跖骨遠端低密度影？考慮左足第1跖趾關節退變，左足第1跖趾關節旁軟組織腫脹。既往痛風病史2年余，近1年急性痛風性關節炎反復發作2次，臧師詳細了解其病史后，西醫診斷為急性痛風性關節炎發作期，中醫四診合參，辨證為濕熱痹阻證，予中藥湯劑，組方：土茯苓15g、粉萆薢15g、山慈菇6g、桑枝15g、忍冬藤15g、青風藤15g、豨簽草15g、伸筋草10g、虎杖15g、關黃柏10g、炒蒼術15g、延胡索10g、酒蘄蛇5g、皂角刺10g、白芍15g、威靈仙15g、甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。同時予碳酸氫鈉0.5g，口服，3次/d。囑患者多飲水，清淡飲食，忌酒，多臥床休息，避免劇烈運動與受涼。

2019年1月31日二診，患者左足大趾關節紅腫熱痛消失，但仍有輕度關節活動受限，舌淡紅，苔黃稍厚，脈滑。予一診原方去延胡索、皂角刺、山慈菇，加桑寄生、杜仲、山茱萸。繼服14劑。予苯溴馬隆25mg，口服，1次/d；碳酸氫鈉0.5g，口服，3次/d。囑患者多飲水，規律飲食運動，多增加新鮮蔬菜的攝入。

2019年2月14日三診，患者左足關節活動正常，舌淡紅，苔白，脈緩。復查：血尿酸382.5μmol/L(-)，血肌酐81.2μmol/L(-)，血尿素4.15mmol/L(-)，快速C-反應蛋白<5.00mg/L(-)，超敏C-反應蛋白0.82mg/L(-)，尿pH 6.5(-)。予痛風膠囊(我院院內制劑，主要成分為土茯苓、萆薢、山慈菇等)4粒，口服，3次/d；苯溴馬隆25mg，口服，由1次/d改為隔日1次；碳酸氫鈉0.5g，口服，3次/d。囑患者控制飲食，減少食用高嘌呤食物，限煙酒，定期監測血尿酸水平、腎功能和肝功能。

2019年5月27日復查血尿酸406.17μmol/L(-)，血肌酐78.56μmol/L(-)，血尿素4.11mmol/L(-)，肝功能全項(-)，隨訪至今未再復發痛風性關節炎。

2 討論

臧師認為痛風性關節炎大多內由病久損傷機體氣血陰陽，氣血肝腎不足，外因多由恣食肥甘厚膩或酒熱海腥發物，久之導致脾失健運，升清降濁功能受損，水谷無以運化，濕濁之邪內生，日久釀生濕熱濁毒，濕熱濁毒滯于經絡血脈，致氣血運行不暢，血滯為瘀，津停為痰，不通則痛；痰濁、濕熱、瘀血、濁毒相互影響，復感外邪，反復發作，遷延難愈，郁于關節，客于肌肉、筋骨之間，則灼熱紅腫，痛不可觸。

2.1 第一階 痛風性關節炎急性期的治療原則為清熱祛濕、活血解毒、通絡止痛。方中選用土茯苓味甘性平入肝胃經，專功利濕解毒，通利關節，萆薢利濕去濁，祛風除痹，二藥伍用，祛濕通絡止痛之力益彰。有研究表明，萆薢總皂苷可以降低血清膽固醇，山慈菇其含有秋水仙堿及其衍生物，可迅速緩解痛風性關節炎的癥狀[3]；桑枝橫行四肢、行津液、除濕消腫；忍冬藤、青風藤、伸筋草、威靈仙主通利關節，舒筋活絡；豨簽草調節免疫功能，祛濕通脈，補肝腎；炒蒼術、關黃柏一溫一寒，相互制約，相互為用，并走于下，清熱燥濕、消腫止痛之力增強；虎杖清熱利濕解毒，使濕熱之邪從小便而去；延胡索、酒蘄蛇行氣通絡止痛之力尤甚；皂角刺溫通辛散，藥力銳利，直達病所，消腫敗毒；白芍味酸，得木之氣最純，甘草味甘，得土之氣最厚，二藥伍用，酸甘化陰，斂陰養血，緩急止痛；全方共奏清濕熱、祛濕濁、通經絡、止痹痛之效。同時因患者尿pH過低，故需輔以碳酸氫鈉片堿化尿液，促進尿酸排泄，改善癥狀。臧師提出痛風性關節炎急性期一定不能降尿酸治療，因為發作時使用了降尿酸藥物后血尿酸快速降低沉積在關節中的血尿酸向血中轉移，刺激關節滑膜并在新的部位形成尿酸鹽結晶，從而加重疼痛。

2.2 第二階 二診時患者關節紅腫熱痛好轉，臧師治療痛風間歇期的原則為補益氣血肝腎，故去延胡索、皂角刺、山慈菇，加桑寄生、杜仲、山茱萸等以補肝腎、強筋骨。同時給予苯溴馬隆降尿酸、碳酸氫鈉片堿化尿液治療。

2.3 第三階 三診時患者關節活動正常，臧師主張痛風慢性關節炎期應控制尿酸水平，采取“中藥治療為主，西藥治療為輔”的原則。痛風膠囊是我院院內所制中成藥，主要成分為土茯苓、萆薢、山慈姑等，與中藥湯劑有相同的作用也為患者提供了方便。有研究表明，苯溴馬隆是一種能下調血尿酸濃度的藥物，能有效抑制痛風性關節炎腎小管的重吸收功能，促進尿酸排泄，從而降低尿酸水平。碳酸氫鈉是一種抗酸劑，能夠堿化尿液兩者聯合應用能夠維持體內的酸堿平衡，提高療效[4]。臨床上臧師采取小劑量應用降尿酸的藥物，故根據尿酸數值將苯溴馬隆改為隔日1次，也能很好地控制血尿酸水平，同時也減少了對腎臟的損害。

3 小結

臧師治療痛風性關節炎的原則為“急標緩本間則穩”三階療法，急則治其標，以清熱祛濕、活血解毒、通絡止痛為主治療關節紅腫熱痛；緩則治其本，以補益氣血肝腎為主兼予苯溴馬隆降尿酸治療；間歇期以中成藥痛風膠囊緩治為主，輔以降尿酸而穩定收功。臧師德術雙馨，中西匯通，筆者有幸跟師學習，將其經驗整理記錄，為中醫在痛風性關節炎的治療提供有效的思路，以供同仁借鑒。