不同手術方式的全子宮切除術治療子宮肌瘤的療效對比

張利華，申慶文

（蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠）

0 引言

現今子宮肌瘤的臨床治療方法相當多，主要包含手術治療和非手術治療兩種，其中手術治療是其主要的治療方式[2]，而子宮切除被認為是子宮肌瘤最有效的治療方法[3]，它為有癥狀的而無生育要求及保留子宮意愿的婦女提供了一種明確的治療方法，從而徹底解決了病患的相關癥狀并提高了生活質量。大量的臨床研究得出結論：全子宮切除的同時預防性切除雙側輸卵管可以減少雙側附件惡性腫瘤的發病率；美國婦產科醫師協會(ACOG) 也建議外科醫生為接受子宮切除術的患者提供并討論輸卵管切除術的好處[4]；且HanleyGE 等的研究結果表明[5]：在美國，子宮切除加雙側輸卵管切除的病例顯著增加，且與術后并發癥風險的增加無關。現今臨床中擬行全子宮切除術的病患在已知預防性切除雙側輸卵管的好處時會要求術中同時切除雙側輸卵管。當前臨床上普遍實施的全子宮切除術的手術途徑主要有腹腔鏡全子宮切除術（LH）、陰式全子宮切除術（TVH）、經腹全子宮切除術（TLH）。對于陰道全子宮切除術，曾根據學院委員會的意見示：子宮小于280 g 作為陰式子宮切除術的選擇范圍[6]，但是現有文獻報道子宮大小不作為陰式全子宮切除術的禁忌癥，然而臨床醫生為確保手術的順利進行，對于子宮增大小于孕12 周，才考慮此手術途徑。本研究的目的在于通過比較三種不同手術方式的全子宮切除術的臨床療效的差異，為今后臨床工作提供一種最能滿足患者的醫療需要的全子宮切除手術途徑。

1 資料與方法

1.1 基本資料

1.1.1 研究對象

選取2017 年11 月至2019 年2 月在蚌埠醫學院第一附屬醫院婦產科因子宮肌瘤擬行全子宮切除術+雙側輸卵管切除術的住院患者，術者均由正高職醫師完成。

1.1.2 入選標準

（1）臨床診斷子宮肌瘤患者；（2）年齡在40-50 歲；（3）因子宮肌瘤導致月經過多，致繼發貧血；（4）出現壓迫癥狀或不可緩解的疼痛；（5）無生育要求及保留子宮意愿的患者（6）術前經相關檢查排除子宮頸、子宮內膜及卵巢病變者。

1.1.3 排除標準

（1）懷疑惡性腫瘤患者；（2）盆腔、腹腔多次手術史，考慮盆腔重度粘連；（3）嚴重內外科疾病不能耐受手術者；（4）妊娠子宮（5）經陰道及腹腔鏡手術中轉開腹手術的患者；（6）骨盆及陰道狹窄者。

1.1.4 分組

依據手術方式的不同，分為腹腔鏡組（LH 組）、陰式組（TVH組）及經腹組（TAH 組）；

再根據子宮大小（子宮增大＜12W、≧12W）將腹腔鏡組及經腹組分成亞組。

分別比較各組患者的一般特征的（患者年齡、體重指數、子宮大小）。 在子宮增大＜孕12 周及子宮增大≧孕12 周各組之間的一般特征的比較均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 研究內容

采集術中術后的相關信息，包括手術總時間、術中出血量、術后通氣時間、術后住院時間、術后炎癥指標及并發癥、術后卵巢功能情況，對三種不同手術途徑的全子宮切除術的各項指標進行對比分析。

表1 病例一般特征的比較

1.3 手術方法

術前三組患者均充分評估手術風險，患者及家屬簽訂手術知情同意書。術前所有病患陰道擦洗2 天，2 次/日；手術前一天口服復方聚乙二醇電解質散，手術前晚及清晨灌腸各2 次，術前禁食至少 8 小時，禁水至少4 小時；所有患者均實施全麻，術前30 分鐘均預防應用頭孢類抗生素。

1.3.1 腹腔鏡全子宮切除術組(LH 組)

全身麻醉取得成功后，病患取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，并置入舉宮杯。根據婦檢子宮大小，取適當部位置入氣腹針，氣腹形成后，置入腔鏡光源，分別于左右下腹，恥骨聯合上方穿刺相應的Trocer 并置入腔鏡器械。變動舉宮杯，分別用雙極電凝并電切處理左右側圓韌帶、于左右側卵巢表面沿輸卵管系膜切除左輸卵管、打開并電凝電切闊韌帶前后葉，打開膀胱反折腹膜，將膀胱推至宮頸外口水平下約0.5cm。再次雙極電凝電切左右側子宮動靜脈，宮骶韌帶，主韌帶及宮頸旁組織，使宮頸游離。最后于陰道穹窿部即沿杯緣用電鉤環形切斷陰道，從陰道取出子宮標本。陰道殘端消毒后予以縫合，沖洗盆腹腔，關腹。

1.3.2 陰式全子宮切除術組(TVH 組)

全身麻醉取得成功后，病患取膀胱截石位，消毒鋪巾。將兩側小陰唇分別固定于大陰唇外側皮膚，紗布保護肛門，排空膀胱。將含腎上腺素的生理鹽水注入陰道前后壁及穹窿切口處黏膜，以達水壓分離作用。于膀胱溝下0.5cm 將陰道黏膜全層剪開，分離膀胱，于子宮反折腹膜處并在前腹膜邊緣中點縫線牽引作標志。切開整個宮頸粘膜，分開疏松結締組織直至子宮直腸窩反折腹膜，并剪開，于中點處縫線牽引作為標識。拉開膀胱及直腸，處理兩側子宮骶骨韌帶、主韌帶、子宮動靜脈。切除左側輸卵管及切斷圓韌帶及部分闊韌帶，分別予以縫扎殘端，第二道線作為標志，同法處理對側。取出子宮，閉合腹膜，于腹膜外將各留存線分別逐一打結。膀胱壁予以縫合，縫合陰道壁。陰道內塞紗布1 塊及碘仿紗條2 根，留置導尿。

1.3.3 開腹全子宮切除術(TAH 組)

全身麻醉取得成功后，消毒鋪巾。于腹中線取豎形切口常規進腹。首先對兩側子宮圓韌帶、切除雙側輸卵管進行處理。其次將膀胱推至宮頸外口水平，再次切斷雙側子宮動靜脈、雙側子宮主韌帶和骶骨韌帶，并予以縫扎相應的殘端。最后沿穹窿一周環形切開陰道壁，取出標本，消毒并縫合陰道殘端，關腹。

1.4 統計學處理

對于數據的處理及分析應用SPSS 22.0 軟件包，計量資料用±s 表示，進行t 檢驗；計數資料進行χ2檢驗。當P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術。

2.1 患者術中及術后情況的比較

2.1.1 手術時間

對于子宮肌瘤患者進行手術時，子宮增大＜孕12 周，手術時間：TVH 組＜TAH 組＜LH 組，各組之間比較無顯著統計學差異（P＞0.05）。在子宮增大≧孕12 周，手術時間：TAH 組＜LH 組，有顯著統計學差異（P＜0.05）。

2.1.2 術中出血量

子 宮 增 大＜孕12 周，TAH 組＞LH 組＞TVH 組，TAH 組 與TVH 組和LH 組間比較有統計學差異（P＜0.05），TVH 組與LH 組間無統計學差異（P＞0.05）。子宮增大≧孕12 周，TAH 與LH 間有統計學差異（P＜0.05）。

2.1.3 術后排氣時間及術后住院時間

子宮增大＜孕12 周，TAH 組大于TVH 組和LH 組，有統計學差異（P＜0.05），TVH 與LH 組兩組之間無統計學差異（P＞0.05）。子宮增大≧孕12 周，TAH 組與LH 組兩者間有統計學差異（P＜0.05）。

表2 手術相關情況的比較

2.1.4 術后炎癥指標及并發癥對比

術前三組患者血常規中白細胞總數及其比例之間比較無統計學差異；術后第一天所有患者術后常規給予二代頭孢類頭孢呋辛鈉及甲硝唑氯化鈉預防感染；術后第二天復查血常規，TVH 組與LH 組及TAH 組之間比較有顯著統計學差異（P＜0.05），與子宮大小無關。術后腹部切口感染、愈合不良的僅發生于TAH 組，有2 例。

表3 術前術后WBC 的比較

2.1.5 術后卵巢功能情況

本研究只比較對于子宮＜孕 12W 時不同手術方式的全子宮切除術對卵巢功能的影響；分別于術前2 個月月經的第2-4 天（A）、術后6 個月（B）收集患者血液（空腹狀態下），對卵泡生成素（FSH）、血清雌二醇（E2）進行測定。術前三組患者FSH、E2 之間無顯著統計學差異（P＞0.05），術后6 個月，三組FSH、E2 與術前比較有統計學差異(P＜0.05)；而TAH 組與TVH 組和LH 組相比有統計學差異（P＜0.05）。

表4 術前術后FSH、E2 的變化

3 討論

子宮肌瘤的發生率占婦科良性腫瘤第一位，由于許多子宮肌瘤是無癥狀的，所以很難估計它的患病率[7]。但是在最近的一項系統綜述中，根據研究人群和研究方法，患病率估計范圍從4.5 到68.6%不等，且它的患病率隨著年齡的增長而增加，直到絕經，然后下降[8]。有研究表明，子宮肌瘤是美國最常見的子宮切除術的原因，約占所有子宮切除術的30%至50%[9]。由于子宮肌瘤相關疾病的嚴重程度，以及其他非子宮切除的治療往往無效，子宮切除術可能是許多婦女的唯一選擇[10]，尤其對于40 歲以上臨床癥狀嚴重無生育要求的女性。多年來，不同途徑的全子宮切除術之間的利弊尚無明確定論，使其成為臨床研究的熱門；而子宮切除術的手術途徑與術后并發癥息息相關，許多研究根據手術類型比較手術方法和并發癥，以確定哪種方法最適合患者[11]。本文主要探討對于患有子宮肌瘤的不同情況的患者應如何選擇最能滿足患者的醫療需要的全子宮切除手術途徑。

隨著科技的飛躍發展和人們對生活質量的要求不斷提高，“微創”這一基本概念已滲入到醫學診治中，尤其手術方面，因其具有損傷小、美觀、康復快等優點，頗受醫生和病人的偏愛；它使患者由原來的只能經腹手術變成目前可在經腹、經腹腔鏡及經陰道手術中做出選擇。TVH 和LH 是婦科的兩種微創手術方法，TVH 是通過陰道人體自然腔道進行手術的，體表不留疤痕，但是它視野有限、禁忌癥相對較多；TLH 它是通過腹部小切口進行微創手術，需要CO2 維持氣腹，它具有放大作用，視野清晰，以提供視覺效果，體表疤痕小，不過手術對器械設備及術者有較高的要求，且電凝易對周圍組織造成熱損傷。從基于證據的角度來看[12]：與其他方法相比，TVH 是侵入性最小的，該方法恢復時間短，并發癥少，成本低，美容效果好的類型的子宮切除術。與本研究相符，在所研究的指標中，TVH 組優于其他二種手術方法。從上述表（2）、（3）、（4）中來看，在子宮增大＜孕12 周時，LH 組與TVH 組相比沒有任何優勢，但是臨床上在條件允許的情況下使用TLH 遠遠多于TVH，這與市場營銷、醫生的偏好及患者的選擇息息相關；但是LH 組與TAH 組相比，除了手術時間較長及子宮增大≧孕12 周的出血量較多方面，所研究的其他指標優于TAH 組。

TAH 是最傳統最基本的手術方式，它通過橫切或腹中線切口在下腹完成的。它的優點是具有統一的操作規范、操作步驟簡單、視野直觀、適應癥廣泛；但是該手術被視為是最具有創傷性的子宮切除術，因為術后并發癥與一個大的腹部切口和較長的恢復時間有關[13]。與本研究相符，在本研究術后相關指標對比方面：TAH組均高于TVH 組和TLH 組，且腹部切口愈合不良僅發生在TAH組，說明TAH 術后恢復較慢。但是有研究表明[14]：與TAH 相比：TVH 的膀胱或腸道損傷的風險更大，LH 有更大的損害膀胱或輸尿管的風險，盡管這些并發癥的發生率也受外科醫生經驗的影響；此類并發癥本文還需一步研究。

雖然本研究結果顯示TVH 的效果比TAH 和LH 更好，并發癥更少，這也是美國婦產科學院婦產科實踐委員會(ACOG 2009)的結論；但是臨床實踐跟其他研究中，TVH 大多只在最佳條件下進行，而本研究TAH 的人群并不代表整個TAH 的人群，而是只包括那些同時有資格接受LH 和TVH 的女性，目前TAH 仍是臨床上較困難病例的默認手術方式（尤其對于盆腔粘連嚴重的患者），因此臨床醫生應根據患者的實際情況選擇最能滿足病人醫療需要的全子宮切除的手術途徑，不應一味地為了微創而選擇微創手術，從而增加不必要地醫療負擔。