新型冠狀病毒肺炎試驗(yàn)性治療的倫理辯護(hù)*

周吉銀

2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，目前已處于全球大流行狀態(tài)[1]。截至2020年4月12日，死亡人數(shù)已超10.8萬(wàn)人。迄今尚無(wú)COVID-19的特效療法[2]。有臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，抗艾滋病藥物洛匹那韋/利托那韋和抗病毒藥物阿比多爾均未能改善COVID-19癥狀或縮短呼吸道標(biāo)本病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間[3]。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，洛匹那韋/利托那韋未能縮短COVID-19患者病情改善時(shí)間[4]。

截至2020年2月23日我國(guó)已注冊(cè)了450多項(xiàng)針對(duì)COVID-19的臨床研究，絕大部分由研究者發(fā)起。包括化學(xué)藥物、生物制品、中藥、細(xì)胞治療、血漿治療等，其中絕大部分涉及已上市藥物增加適應(yīng)癥、正在臨床試驗(yàn)藥物增加適應(yīng)癥或未完成臨床前研究的藥物。大部分藥物和療法的臨床研究都缺乏統(tǒng)一的框架和標(biāo)準(zhǔn)(循證醫(yī)學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn))，其中不僅涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證據(jù)、倫理問(wèn)題，還涉及研究資源的效率問(wèn)題。如果這些臨床研究的設(shè)計(jì)沒(méi)有嚴(yán)格的研究參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)照組、隨機(jī)分組、雙盲和臨床結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這些藥物和療法的臨床研究結(jié)果可能達(dá)不到預(yù)期效果。無(wú)論患者接受何種治療，都應(yīng)以相同的方式評(píng)價(jià)療效、恢復(fù)或緩解。

2014年8月12日，世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦公布了針對(duì)埃博拉試驗(yàn)性藥物的倫理審查結(jié)果，同意向患者提供有效性和安全性均不清楚的尚未上市的藥物。表明在埃博拉等突發(fā)傳染病疫情嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的緊急情況下，如果滿(mǎn)足一定的條件，向患者提供未經(jīng)證明的、有效性和不良反應(yīng)尚不明確的干預(yù)作為潛在的治療措施，是符合醫(yī)學(xué)倫理的。鑒于此次COVID-19疫情的特殊情況，不同于以往的治療和干預(yù)措施的調(diào)控與監(jiān)管體系，需比較不同治療方案的優(yōu)劣。提供試驗(yàn)性治療要符合科學(xué)性和倫理性，并在程序性標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下開(kāi)展。申辦者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或研究者不可向公眾宣稱(chēng)試驗(yàn)性治療的效果，需將初步有效的試驗(yàn)性治療開(kāi)展臨床研究，其臨床研究結(jié)果也需由權(quán)威部門(mén)發(fā)布。

1 試驗(yàn)性治療的概念及分類(lèi)

我國(guó)新藥獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市前，須經(jīng)過(guò)臨床前研究和Ⅰ期～Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)其安全性和有效性，方可用于臨床治療。新藥研發(fā)的復(fù)雜程序和冗長(zhǎng)過(guò)程無(wú)法將其快速用于治療COVID-19，即使最后證實(shí)在研新藥的安全性和有效性，臨床試驗(yàn)期間已導(dǎo)致大量患者錯(cuò)失可能的最佳治療藥物。為確保COVID-19患者都有接受治療的權(quán)利，已開(kāi)展COVID-19的臨床試驗(yàn)藥物應(yīng)適當(dāng)突破標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)程序，應(yīng)同時(shí)采用試驗(yàn)性治療方式用于患者。試驗(yàn)性治療有可能獲得較好療效，如提高治愈率、減少住院時(shí)間、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。鑒于難以準(zhǔn)確評(píng)估試驗(yàn)性治療的風(fēng)險(xiǎn)和受益，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎選擇。

目前，試驗(yàn)性治療(experimental treatment)尚無(wú)準(zhǔn)確定義，又稱(chēng)創(chuàng)新性治療(innovative therapy)，不屬于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生以有效治療和改善患有重癥且標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效或無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療的患者為主要目的，而讓患者嘗試療效和安全性還不完全確定的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的行為[5]。國(guó)際上曾分別使用未上市藥物去羥肌苷治療艾滋病患者和Zmapp治療埃博拉患者[6]。用于單個(gè)患者的試驗(yàn)性治療，不同于以上市注冊(cè)為目的的臨床試驗(yàn)。藥物和醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)需獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，方可按照試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的要求，用一定數(shù)量受試者驗(yàn)證其安全性和有效性。試驗(yàn)性治療多見(jiàn)于藥物的超說(shuō)明書(shū)使用(off-label use)和外科手術(shù)，也涉及同情使用(compassionate use)未上市藥物或緊急使用(emergency use)未上市醫(yī)療器械[7]。試驗(yàn)性治療涉及的未上市藥物、超適應(yīng)癥藥物、外科手術(shù)、未上市醫(yī)療器械等可分為以下四類(lèi)。

(1)試驗(yàn)性藥物，指尚未被批準(zhǔn)上市銷(xiāo)售的藥物，包括仍處于臨床試驗(yàn)前，如細(xì)胞實(shí)驗(yàn)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段；或正處于臨床試驗(yàn)階段，尚無(wú)法確定其安全性和有效性。

(2)超適應(yīng)癥藥物，指已上市銷(xiāo)售藥物的超說(shuō)明書(shū)用藥或超范圍應(yīng)用(off-label use)，包括增加適應(yīng)癥、劑型、劑量及療程等。我國(guó)法規(guī)和藥品管理部門(mén)均未限定超說(shuō)明書(shū)用藥，臨床很常見(jiàn)。超適應(yīng)癥用藥屬于試驗(yàn)性治療，需全面評(píng)估其安全性和有效性。

(3)新技術(shù)，包括創(chuàng)新性的新技術(shù)和由標(biāo)準(zhǔn)療法衍生的新技術(shù)。前者屬于國(guó)內(nèi)外尚未開(kāi)展的全新診療技術(shù)，后者屬于實(shí)施單位尚未開(kāi)展過(guò)的技術(shù)。大部分醫(yī)療新技術(shù)源于調(diào)整和改進(jìn)現(xiàn)有或同類(lèi)技術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)和療效相對(duì)可預(yù)測(cè)。與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)療法有實(shí)質(zhì)性區(qū)別的全新診療技術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)和療效的不確定程度最大。

(4)單個(gè)患者同情使用(compassionate use)，臨床試驗(yàn)藥物一般只用于參與藥物臨床試驗(yàn)受試者。在藥物臨床試驗(yàn)之外的對(duì)個(gè)別重癥或危重患者的使用是單個(gè)同情使用。同情使用要得到最終起決定作用的患者、醫(yī)生和家庭對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的一致理解，以及藥物保管員的信任，所有這些情況應(yīng)在使用前做好記錄。同情使用不應(yīng)妨礙或延緩其他藥物的臨床試驗(yàn)。迄今尚無(wú)一項(xiàng)單獨(dú)的倫理準(zhǔn)則能包含論證同情使用的所有方面。2020年3月19日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)磷酸氯喹和瑞德西韋，供同情使用以治療嚴(yán)重或危及生命的COVID-19患者，但不適用于普通患者[8]。

《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(2003年版)第十五條第四項(xiàng)規(guī)定，“在緊急情況下，無(wú)法取得本人及其合法代表人的知情同意書(shū)，如缺乏已被證實(shí)有效的治療方法，而試驗(yàn)藥物有望挽救生命，恢復(fù)健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗(yàn)方案和有關(guān)文件中清楚說(shuō)明接受這些受試者的方法，并事先取得倫理委員會(huì)同意”[9]。治療前要告知患者及其法定代理人有關(guān)藥物的風(fēng)險(xiǎn)和受益，尊重選擇的自由，嚴(yán)格知情同意。

2 試驗(yàn)性治療的科學(xué)性

世界衛(wèi)生組織2016年發(fā)布《傳染病暴發(fā)倫理問(wèn)題管理指南》，第9部分“未經(jīng)證實(shí)的干預(yù)措施在研究之外的緊急使用”指出，對(duì)于某些病原體，干預(yù)措施在實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)動(dòng)物模型中已顯示出具有良好的安全性和有效性，但尚未對(duì)人體的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。在正常情況下，這些干預(yù)措施經(jīng)過(guò)臨床研究，能夠產(chǎn)生關(guān)于安全性和有效性的可靠證據(jù)[10]。但在突發(fā)傳染病疫情下，在臨床研究之外的緊急情況下為個(gè)別患者提供試驗(yàn)性治療在倫理上是適當(dāng)?shù)模疤崾牵?1)無(wú)有效療法；(2)不可能立即開(kāi)展臨床研究；(3)至少可從細(xì)胞或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得干預(yù)措施的有效性和安全性的初步支持?jǐn)?shù)據(jù)，并在風(fēng)險(xiǎn)受益比合理的基礎(chǔ)上，具有適當(dāng)資格的學(xué)術(shù)委員會(huì)已經(jīng)建議在臨床研究之外使用干預(yù)措施；(4)國(guó)家相關(guān)主管部門(mén)和具有適當(dāng)資格的倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)使用；(5)有足夠的措施以確保患者風(fēng)險(xiǎn)最小化；(6)獲得患者的知情同意；(7)對(duì)干預(yù)措施的緊急使用進(jìn)行監(jiān)管，并及時(shí)將結(jié)果記錄在案，與更廣泛的醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界共享。

2.1 科學(xué)基礎(chǔ)

即使COVID-19重癥患者急需試驗(yàn)性治療以改善癥狀，最終恢復(fù)健康，醫(yī)生必須清楚試驗(yàn)性治療的科學(xué)性是合適的。科學(xué)性證據(jù)包括但不限于科學(xué)原理、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究等臨床研究前數(shù)據(jù)、病例報(bào)道和臨床研究數(shù)據(jù)。

2.2 藥物或療法的選擇

為更好治療COVID-19重癥患者，應(yīng)考慮排定多種用于試驗(yàn)性治療的藥物或療法的優(yōu)先次序。需明確首選什么藥物或療法。可首選已上市藥物，其人體安全性已相對(duì)明確，若有針對(duì)COVID-19的細(xì)胞或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的有效性結(jié)果，其風(fēng)險(xiǎn)受益比相對(duì)更合理。如《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，抗病毒治療可試用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋(克力芝)、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾。其次選用正在開(kāi)展臨床研究，或已完成細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)但未開(kāi)展臨床研究的藥物或療法。若細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了藥物或療法安全有效，則對(duì)人體也可能安全有效。這既是試驗(yàn)性使用這些藥物或療法的依據(jù)，也是使用的前提條件。

2.3 持續(xù)性評(píng)估

COVID-19疫情下為確保藥物或療法的安全有效，可同步開(kāi)展試驗(yàn)性治療與臨床研究，可在一定程度上避免藥物或療法最終被確定有效時(shí)許多患者得不到有效救治而死亡。但臨床研究結(jié)果未知，如果藥物或療法被證實(shí)無(wú)效或副作用很大，可能導(dǎo)致采用試驗(yàn)性治療的患者健康受到嚴(yán)重威脅。除確保在科學(xué)性前提下快速、準(zhǔn)確地評(píng)估其安全性和有效性，更要開(kāi)展持續(xù)性評(píng)估，將有助于及時(shí)決定繼續(xù)或終止該試驗(yàn)性治療，確保患者的安全最大化和風(fēng)險(xiǎn)最小化。

3 試驗(yàn)性治療的倫理性

用于試驗(yàn)性治療的藥物或療法不僅要符合科學(xué)性，也要符合倫理性。試驗(yàn)性治療需倫理準(zhǔn)則指導(dǎo)，包括醫(yī)護(hù)方面的透明性，最大限度確保治療效果；醫(yī)療資源緊缺時(shí)的公平分配，促進(jìn)廣泛性團(tuán)結(jié)；知情同意、自由選擇、保密、尊重和社會(huì)參與。同樣要最大限度地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和從已知信息判斷受益程度。當(dāng)未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物或療法用于治療時(shí)，要提供標(biāo)準(zhǔn)的支持性治療和護(hù)理，要有基本的設(shè)施和設(shè)備來(lái)實(shí)施試驗(yàn)性治療，及時(shí)監(jiān)管效果，并按預(yù)定方案處理嚴(yán)重不良事件。

3.1 公開(kāi)透明

COVID-19疫情下，優(yōu)先使用緊缺藥物和療法應(yīng)完全透明，以參與性和包容性方式最大程度降低疫情影響。使用試驗(yàn)性治療時(shí)的醫(yī)學(xué)指征和選擇標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)方面應(yīng)公開(kāi)透明，以便獲得治療效果和患者信任。試驗(yàn)性治療的公開(kāi)透明也有助于確保圍繞試驗(yàn)性治療進(jìn)行的其他治療和護(hù)理過(guò)程得以順利開(kāi)展。醫(yī)生應(yīng)把握試驗(yàn)性治療的安全性和有效性的不確定性程度，并完全告知各利益方，特別是患者，避免產(chǎn)生不必要的期待。

3.2 公平分配

COVID-19疫情下，緊缺醫(yī)療資源分配決策應(yīng)以效用和公平的倫理原則為指導(dǎo)。效用原則要求分配資源以實(shí)現(xiàn)利益最大化和負(fù)擔(dān)最小化，公平原則要求注意利益和負(fù)擔(dān)的公平分配。在某些情況下，公平分配利益和負(fù)擔(dān)可能被認(rèn)為是公平的，但在另一些情況下，優(yōu)先分配醫(yī)療資源給貧窮、弱勢(shì)群體等境況較差的患者可能更為公平。完全實(shí)現(xiàn)效用和公平并不總是可能的。2020年1月28日，英國(guó)納菲爾德生命倫理委員會(huì)的《全球衛(wèi)生突發(fā)事件相關(guān)研究的倫理問(wèn)題》提出的公正，主要體現(xiàn)為不歧視他人以及風(fēng)險(xiǎn)受益的公平分配[11]。

醫(yī)護(hù)人員冒著生命危險(xiǎn)抗擊COVID-19導(dǎo)致感染，基于互惠原則(冒著生命危險(xiǎn)護(hù)理患者)和有用原則(在突發(fā)傳染病控制中發(fā)揮重要作用)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該具備獲得治療的優(yōu)先權(quán)[9]，他們康復(fù)后能幫助更多的患者。醫(yī)護(hù)人員也能更好地理解試驗(yàn)性治療，易獲得知情同意。醫(yī)護(hù)人員首先用試驗(yàn)性治療也意味著奉獻(xiàn)和犧牲，以避免對(duì)其他患者的潛在傷害。由于醫(yī)護(hù)人員掌握大量的醫(yī)療知識(shí)，又接近和掌握了豐富的醫(yī)療資源，易被歸為優(yōu)勢(shì)群體。但有人質(zhì)疑，醫(yī)護(hù)人員屬于富有人群，可優(yōu)先獲悉試驗(yàn)性治療，相比照顧患者的非專(zhuān)業(yè)人員，是否應(yīng)該先享用[12]？提供支持性服務(wù)的非專(zhuān)業(yè)人員(包括環(huán)衛(wèi)人員和喪葬服務(wù)人員)和給患者提供護(hù)理的家屬，也適用互惠原則和有用原則，也應(yīng)優(yōu)先獲得試驗(yàn)性治療。

僅部分患者獲得稀缺的試驗(yàn)性治療藥物或療法會(huì)產(chǎn)生不平等。須設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)以公正分配，平等對(duì)待患者，不因社會(huì)關(guān)系、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況而區(qū)別對(duì)待；又要滿(mǎn)足弱勢(shì)群體等特殊需求的不同分配，確保公平分配。最大化保護(hù)患者，最小化不公平，使分配程序公開(kāi)、公平、公正、透明，既要實(shí)質(zhì)公正，又要形式公正。

3.3 知情同意

COVID-19的試驗(yàn)性治療結(jié)果具有不確定性，對(duì)知情同意有更嚴(yán)格要求。醫(yī)生應(yīng)向患者充分說(shuō)明，確保患者理解試驗(yàn)性治療的本質(zhì)，并告知與常規(guī)治療等措施相比的優(yōu)劣性，包括無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估的受益和未知或非預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)告知愈后、費(fèi)用等涉及患者切身利益的內(nèi)容。知情同意信息應(yīng)簡(jiǎn)單易懂，并符合習(xí)俗。患者的法定代理人應(yīng)盡最大可能地參與優(yōu)先權(quán)的分配決定。應(yīng)由患者決定是否參與試驗(yàn)性治療，如果患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)或無(wú)法知情，應(yīng)獲得法定代理人的知情同意。除獲得父母或法定監(jiān)護(hù)人同意外，還應(yīng)盡可能獲得未成年人本人同意。

3.4 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)受益

未被批準(zhǔn)的藥物或療法最好已在相關(guān)疾病動(dòng)物模型和特定非人類(lèi)靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物中表現(xiàn)出安全和有效。除公開(kāi)報(bào)道的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，醫(yī)生應(yīng)盡可能單獨(dú)或聯(lián)合開(kāi)展試驗(yàn)性治療相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，用第一手資料保障試驗(yàn)性治療患者的安全性和有效性。要從實(shí)施試驗(yàn)性治療前的有限時(shí)間內(nèi)得到整體性科學(xué)證據(jù)，用于已知和潛在風(fēng)險(xiǎn)與已知和潛在受益比的評(píng)估。此類(lèi)證據(jù)來(lái)源于(但不限于)國(guó)內(nèi)外臨床研究的結(jié)果，可用的臨床研究前數(shù)據(jù)，如細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的主要藥效學(xué)、毒理學(xué)數(shù)據(jù)。基于已有的科學(xué)證據(jù)，倫理委員會(huì)也應(yīng)評(píng)估可用證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量。

通常情況下，試驗(yàn)性治療的風(fēng)險(xiǎn)受益比要高于臨床研究，試驗(yàn)性治療也缺乏臨床研究應(yīng)具備的多種保護(hù)措施。試驗(yàn)性治療的風(fēng)險(xiǎn)和受益處在動(dòng)態(tài)變化之中。最初由于缺乏知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)可能很高，受益可能是不確定的。隨著知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，即使這些經(jīng)驗(yàn)并非基于臨床研究，風(fēng)險(xiǎn)可能逐漸降低，而受益不斷增加。

4 試驗(yàn)性治療的監(jiān)管

試驗(yàn)性治療要符合上述的科學(xué)性和倫理性，為確保患者的風(fēng)險(xiǎn)最小化和受益最大化，需對(duì)試驗(yàn)性治療采取以下監(jiān)管措施。

4.1 監(jiān)管法規(guī)

美國(guó)《貝爾蒙特報(bào)告》(1979年)支持臨床上應(yīng)用試驗(yàn)性治療[13]。世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》(2013年版)第三十七條也指出，對(duì)個(gè)體的患者進(jìn)行治療時(shí)，如果被證明有效的干預(yù)措施不存在或其他已知干預(yù)措施無(wú)效，醫(yī)生在征得專(zhuān)家意見(jiàn)并得到患者或其法定代理人的知情同意后，可以使用尚未被證明有效的干預(yù)措施[14]。無(wú)論是試驗(yàn)性治療或臨床研究，患者利益都應(yīng)是首位的。如《赫爾辛基宣言》(2013年版)第三條規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)將患者的最佳利益置于第一位[14]。我國(guó)涉及監(jiān)管試驗(yàn)性治療的法規(guī)有《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于取消第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》等[15]。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條允許醫(yī)生在醫(yī)院批準(zhǔn)及患者或法定代理人知情同意下，進(jìn)行試驗(yàn)性臨床醫(yī)療[16]。雖我國(guó)已有上述相關(guān)監(jiān)管法規(guī)，但都不具體，無(wú)法指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，仍需制定針對(duì)性法規(guī)，以保障試驗(yàn)性治療的落地，切實(shí)保護(hù)患者權(quán)益。

4.2 利益沖突管理

利益沖突可能源于試驗(yàn)性治療帶來(lái)的潛在新產(chǎn)品，已上市藥物的超說(shuō)明書(shū)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員可能從試驗(yàn)性治療中額外獲取更多經(jīng)濟(jì)效益，或迫切使用新型的試驗(yàn)性治療，也可能源于為突破某專(zhuān)業(yè)技術(shù)以晉升職稱(chēng)、獲取聲譽(yù)等。為確保醫(yī)護(hù)人員考慮患者的利益優(yōu)先，要求醫(yī)護(hù)人員先聲明潛在的各種利益沖突，如醫(yī)護(hù)人員與相關(guān)企業(yè)是否有利益關(guān)系[17-18]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)評(píng)估和監(jiān)管試驗(yàn)性治療中潛在的利益沖突，要求醫(yī)護(hù)人員公開(kāi)潛在的利益沖突，以避免利益沖突導(dǎo)致患者利益的削弱。

4.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

試驗(yàn)性治療應(yīng)考慮醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可行性。要具備必要的支持性措施，必須嚴(yán)格監(jiān)控患者病情，監(jiān)測(cè)治療進(jìn)展和控制任何副作用，評(píng)估預(yù)后和定期隨訪(fǎng)。防止在突發(fā)傳染病期間收集的患者資料(包括姓名、地址、診斷、家族史等)未經(jīng)授權(quán)而外泄，避免患者遭受污名化和歧視。為研究目的使用和共享非匯總的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)必須獲得合規(guī)設(shè)立和經(jīng)培訓(xùn)的倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

4.4 數(shù)據(jù)完整性

為保證其他患者從中受益或避免同行犯同樣的錯(cuò)誤，在保護(hù)患者隱私的前提下，有義務(wù)收集包括同情使用在內(nèi)的臨床和其他相關(guān)結(jié)果，應(yīng)確保治療所得數(shù)據(jù)的完整性、透明性，即公開(kāi)所有陽(yáng)性的和陰性的治療結(jié)果(包括不良反應(yīng))，借助學(xué)術(shù)會(huì)議、雜志等途徑快速報(bào)告試驗(yàn)性治療的詳細(xì)程序、步驟、并發(fā)癥和隨訪(fǎng)結(jié)果。這能為國(guó)內(nèi)外治療和研究突發(fā)傳染病的醫(yī)護(hù)人員和科研人員及時(shí)獲取，使治療與臨床研究相互促進(jìn)，有利于全世界范圍內(nèi)控制COVID-19疫情[19]。

4.5 社會(huì)參與

試驗(yàn)性治療需得到社會(huì)的理解和支持，試驗(yàn)性治療使更多無(wú)特效藥的患者得到救治而受益，有助于促進(jìn)公眾對(duì)醫(yī)療護(hù)理的信任，并鼓勵(lì)患者及時(shí)就醫(yī)，降低整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)，改善的就醫(yī)行為將使整個(gè)社會(huì)受益。

5 結(jié)語(yǔ)

COVID-19疫情下，迄今尚無(wú)特效療法。即使在細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有良好效果但未在人體中評(píng)估其安全性和有效性的試驗(yàn)性治療是符合倫理的。實(shí)施前應(yīng)制定詳細(xì)的治療方案，包括說(shuō)明其治療的科學(xué)依據(jù)，如臨床前研究獲得的有關(guān)安全和有效的初步證據(jù)；治療方案應(yīng)經(jīng)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)；必須堅(jiān)持有效的知情同意，明確告知患者或法定代理人試驗(yàn)性治療可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和受益，尊重患者的選擇自由。還必須保持透明、保密及社會(huì)參與。也應(yīng)建立合理的分配規(guī)則，確保不同人群患者間的公平分配。要排除經(jīng)濟(jì)因素等干擾，使每個(gè)需要試驗(yàn)性治療的患者都能公平、公開(kāi)、公正地享有機(jī)會(huì)。醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)收集并分享包括同情使用在內(nèi)的所有數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)透明，以便評(píng)估治療的安全和效果，促進(jìn)COVID-19疫情的防控。