子宮瘢痕異位妊娠發病機制與臨床治療的研究進展

馬海洋

天津市寶坻區婦產醫院婦產科 （天津 301800）

隨著剖宮產率的不斷增加，子宮瘢痕異位妊娠發病率呈逐年上升趨勢。由于影像學技術的快速發展，子宮瘢痕異位妊娠的檢出率有所增加。雖然子宮瘢痕異位妊娠的發病機制尚未完全明確，但在臨床患者的治療中取得了較好的進展，尤其是在無創醫療技術的推動下，采用操作簡便、術后恢復快、損傷小的術式治療子宮瘢痕異位妊娠患者的效果顯著，但由于患者病情不同，還需根據實際情況選擇合理的治療方式。本研究對子宮瘢痕異位妊娠發生機制與臨床治療的研究進展進行綜述。

1 子宮瘢痕異位妊娠概述

子宮瘢痕異位妊娠的發病機制尚未明確，認為與受精卵通過瘢痕裂縫或竇道進入子宮內膜進行植入、損傷與炎癥反應、子宮內膜植入滋養細胞的時限與部位異常等因素有關[1]。部分患者有無痛性陰道流血、下腹痛等臨床癥狀表現。

中華醫學會將剖宮產子宮瘢痕異位妊娠分為3型[2]，其中Ⅰ型與Ⅱ型瘢痕處妊娠囊的生長方向為宮腔內，妊娠囊形態為明顯拉長變形且下端成銳角，瘢痕處彩色多普勒血流圖（color Doppler flow imaging，CDFI）可見低阻流血信號。但前者妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm，后者≤3mm。Ⅲ型瘢痕處妊娠囊的生長方向為向膀胱方向外凸，子宮腔內空虛，瘢痕處CDFI 可見低阻流血信號，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm。

2 臨床診斷方法

2.1 血清β-人絨毛膜促性腺激素

血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）由胎盤滋養層細胞分泌，子宮瘢痕異位妊娠患者（48 h血清β-HCG上升＜50%）的血清β-HCG低于正常妊娠女性（48 h血清β-HCG上升＞60%），因此，血清β-HCG可用于子宮瘢痕異位妊娠患者的治療診斷與預后評估[3]。

2.2 經陰道超聲診斷

超聲檢查具有無損傷、無痛苦的優勢，對于瘢痕異位妊娠患者選擇治療方案有指導意義[4]。經陰道超聲診斷子宮瘢痕異位妊娠患者的準確率高，超聲圖像診斷標準為宮頸管內與子宮腔內空虛，不與孕囊接觸；于子宮峽部前壁可見孕囊，同時可見胎心搏動和混合性回聲包塊；膀胱與孕囊間的子宮肌層組織缺失，子宮內膜與子宮漿膜層間的距離＜5 mm。

2.3 陰式三維彩超

與二維超聲比較，陰式三維彩超的圖像更加立體和清晰，能夠直觀了解妊娠組織形態位置及周圍血供等內部空間關系，可用于指導治療方式，但費用高，導致應用普及率低[5]。

2.4 磁共振

磁共振成像具有血流敏感、組織分辨率高、多平面成像、無創等優勢，可清晰顯示妊娠物大小、妊娠物與瘢痕組織、肌層等關系、胎盤位置與邊緣等情況，利于分型鑒別與選擇手術方式[6]；另外，磁共振成像的診斷準確率與超聲診斷相似，但檢測時間長、費用高，對植入基層的孕囊無法做出正確判斷。對于超聲診斷為疑似子宮瘢痕異位妊娠的患者可采取磁共振檢查確診。

3 子宮瘢痕異位妊娠患者的治療

3.1 保守藥物治療

保守藥物治療主要適用于生命體征穩定、無腹痛、陰道出血量少、孕周短、子宮無破裂、病灶少的患者，可減小手術創傷。術前降低血清β-HCG 水平，減少出血量，營造良好的手術條件；術后緩慢進行后續治療，常用藥物為米司非酮和甲氨蝶呤等。有研究表明，米司非酮聯合甲氨蝶呤可抑制孕酮受體結合，加快釋放內源性前列腺素，進而抑制孕酮和黃體生成素的合成，對子宮瘢痕異位妊娠患者有著良好的治療效果[7]。

3.2 手術治療

開腹手術：包括子宮瘢痕修補術、子宮瘢痕異位妊娠病灶切除術等，適用于無生育要求與子宮破裂大出血等患者[8]。術后血清β-HCG 水平快速降低，能夠修復子宮瘢痕，切除陳舊瘢痕，復發風險小，但手術創傷大、術后恢復時間長。

腹腔鏡手術：適用于妊娠組織向腹腔或膀胱生長的患者，手術時間與恢復時間均較短，手術安全性高。建立腹腔氣腹后借助腹腔鏡探查腹腔內環境，切除子宮下段薄弱處，清理干凈妊娠組織并縫合基層；同時，在腹腔鏡下能夠掌握術中出血，可給予子宮破裂大出血患者緊急處理。許廣慧[9]的研究表明，與藥物治療比較，腹腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕異位妊娠患者療效顯著，可減少術中出血量，縮短康復時間。

宮腔鏡手術：宮腔鏡清除術作為藥物治療或清宮術治療無效后的有效補救措施[10]，適用于妊娠組織向宮腔生長的患者，根據監視屏幕了解孕囊大小、位置與形態，分離孕囊后電凝創面進行止血，利于預防術中大出血等不良情況；另外，可視操作下行清除術，可完整清除妊娠組織，減少對周圍組織的損傷及宮腔粘連發生率，促進術后恢復，且術后無需再次手術。

子宮動脈栓塞聯合清宮術：子宮動脈栓塞術能夠阻斷子宮動脈血供，使病灶缺血壞死，避免子宮峽部血管損傷導致的大出血情況，且保留了子宮功能。選用明膠海綿栓塞劑避免排斥反應，動脈栓塞2周后可溶解，對后續妊娠無影響。何衛華[11]采用子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕異位妊娠患者效果確切，在術中出血量與創傷性、術后恢復、對卵巢內分泌功能影響等方面均相對優越。

宮腹腔鏡聯合手術：宮腔鏡定位病灶后，在腹腔鏡監視下行清宮術，效果確切且安全可靠。單獨行宮腔鏡手術或聯合手術的創傷均較小，可清晰顯示腔內環境，便于定位病灶、高效操作子宮瘢痕憩室剔除術，術后胃腸道功能恢復快，手術時間與住院時間均較短。詹鳳書等[12]研究發現，宮腹腔鏡聯合手術治療組在血清β-HCG 水平、術后月經恢復正常時間、陰道流血時間、手術時間與住院時間等方面指標均較傳統清宮術治療組更加優越。

陰式手術：陰式手術是臨床新興的手術治療方式，具有損傷小、并發癥發生率低，恢復時間短等優勢，能夠徹底治愈。患者取截石位，常規消毒鋪巾后插入導管、排空膀胱，在陰道膀胱凹陷處切開陰道黏膜，分離位于膀胱后壁在子宮頸前附著的疏松組織，充分暴露妊娠組織后，在直視下清除病灶、修復子宮瘢痕，利用探針指引縫合切口。陳潔波[13]研究發現，陰式手術治療組的手術時間、出血量、住院時間與住院費用等指標均優于腹腔鏡手術組，更適用于基層醫院開展。

4 總結

子宮瘢痕異位妊娠的病因尚未明確，推測與子宮切口未充分愈合有關，治療不及時可威脅患者的生命安全。臨床分娩應嚴格掌握剖宮產指征，盡可能降低剖宮產率，保證患者的身心健康，以達到預防子宮瘢痕異位妊娠的目的。子宮瘢痕異位妊娠的誤診率與漏診率均較高，應加強警惕，盡早展開影像學檢查，根據病情合理采取手術治療方式，保存患者生育能力的同時，提高整體治療效果與安全性。