臨床診療的思考：口腔正畸應(yīng)用于唇腭裂序列治療的啟示*

王小玢 關(guān)慧娟 馮翠娟

臨床問(wèn)題特別是兒童的臨床問(wèn)題最直接考驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)答性。醫(yī)學(xué)思考應(yīng)用于實(shí)踐能解決患者的問(wèn)題，要符合患者自身的規(guī)律特點(diǎn)，要更加全面地把握病情與患者生物特點(diǎn)的關(guān)系。因此，采用更完善的臨床思維、臨床方法去解決臨床問(wèn)題是醫(yī)者無(wú)法回避的責(zé)任與使命。臨床當(dāng)中治療唇腭裂(cleft lip and palate)的方法最能體現(xiàn)這一觀點(diǎn)。唇腭裂患兒的特點(diǎn)是，隨著時(shí)間改變，病況和自身發(fā)育同時(shí)改變。這樣的特殊性使得醫(yī)生需要對(duì)患者的自身特點(diǎn)更加關(guān)注。本文以口腔正畸應(yīng)用于唇腭裂序列治療為切入點(diǎn)，以期不斷完善臨床思維與方法。

1 唇腭裂患者規(guī)范化序列治療的重要性

唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性發(fā)育畸形，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，臨床多認(rèn)為與胚胎期營(yíng)養(yǎng)缺乏、病毒感染和遺傳因素有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為唇腭部的發(fā)育不完整，唇部和腭部軟硬組織的裂隙，需要盡早進(jìn)行干預(yù)及手術(shù)修復(fù)治療。臨床上不可能進(jìn)行單一的手術(shù)治療，為了提高唇腭裂治療水平及患者的生存質(zhì)量，提倡多學(xué)科專(zhuān)家協(xié)同參與，根據(jù)每個(gè)患者各個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育階段的需求，按一定程序進(jìn)行治療，即唇腭裂的序列治療[1]。

唇腭裂序列治療源于20世紀(jì)40年代的美國(guó)，國(guó)外很多發(fā)達(dá)國(guó)家早已意識(shí)到規(guī)范化序列治療的重要性，相繼建立唇腭裂綜合治療中心或?qū)＜抑委熜〗M，從唇腭裂患者出生即在專(zhuān)門(mén)醫(yī)生的監(jiān)控下開(kāi)始治療，根據(jù)不同生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期進(jìn)行矯治，從而很大程度上提高治療療效，預(yù)防繼發(fā)畸形的產(chǎn)生。我國(guó)各地早已開(kāi)展唇腭裂的手術(shù)修復(fù)治療，北京醫(yī)科大學(xué)唇腭裂治療中心自90年代初開(kāi)始進(jìn)行唇腭裂的序列治療[2]，成為國(guó)內(nèi)較早成立的唇腭裂治療中心之一。王光和、傅豫川分別出版了《唇腭裂序列治療》與《唇腭裂序列治療的研究與進(jìn)展》，為普及唇腭裂序列治療的概念起到了積極的推動(dòng)作用；2006年，石冰在大連組織召開(kāi)了唇腭裂序列治療研討會(huì)并提出了唇腭裂序列治療的診療和規(guī)范以及個(gè)體化序列治療等觀點(diǎn)，通過(guò)不斷完善序列治療流程及對(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，出版《唇腭裂序列治療叢書(shū)》標(biāo)志著我國(guó)序列治療的理論與經(jīng)驗(yàn)的階段性成果。

目前最普遍的唇腭裂序列治療方法，通常是由口腔頜面外科、口腔正畸科、口腔修復(fù)科、耳鼻喉科、語(yǔ)音訓(xùn)練科等多學(xué)科醫(yī)生的共同參與和支持的綜合治療方式。各科專(zhuān)家共同討論、協(xié)調(diào)工作，作為一個(gè)整體而發(fā)揮作用。唇腭裂序列綜合治療理念是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)從整形、正畸、語(yǔ)音、護(hù)理和心理等多方面內(nèi)容進(jìn)行的序列治療過(guò)程[3]。例如，美國(guó)Lancaster唇腭裂診所創(chuàng)始人H.K.Cooper首先提出唇腭裂序列治療的概念，他認(rèn)為臨床醫(yī)生對(duì)不同時(shí)期的唇腭裂患者需要進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估、診斷制定治療計(jì)劃，唇腭裂患者的治療需要多學(xué)科共同協(xié)作完成。由于唇腭裂患者在不同年齡段存在其獨(dú)特問(wèn)題，因此其治療應(yīng)是持續(xù)漸進(jìn)的，而不是階段性的[4]。全世界不同國(guó)家及地區(qū)相繼建立了唇腭裂治療組來(lái)完善唇腭裂治療體系。

2 正畸治療在唇腭裂序列治療中的應(yīng)用

術(shù)前正畸始于20世紀(jì)50年代，最早由McNei提出。據(jù)統(tǒng)計(jì)97%唇腭裂患者常伴有上頜骨發(fā)育不足及牙槽突的發(fā)育缺陷[5]，影響牙槽骨的生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)牙齒排列異常，出現(xiàn)牙頜面畸形，嚴(yán)重影響患者美觀，同時(shí)造成一系列繼發(fā)畸形從而加大治療難度。過(guò)去對(duì)唇腭裂患者常進(jìn)行單獨(dú)外科治療，隨著對(duì)唇腭裂治療的改善，現(xiàn)在主張多個(gè)學(xué)科之間的合作，完善全面系統(tǒng)的治療體系并強(qiáng)調(diào)正畸治療在唇腭裂治療中的重要地位及作用。美國(guó)腭裂顱面協(xié)會(huì)在“唇腭裂及顱面畸形評(píng)估與治療標(biāo)準(zhǔn)”中明確指出了口腔正畸學(xué)在唇腭裂序列治療中的重要性和地位。正畸治療周期較長(zhǎng)，正畸醫(yī)生能夠更好地把握患者的生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)，針對(duì)性的制定治療方案，保障最終的理想效果，是序列治療中必不可少的環(huán)節(jié)之一。正畸治療不僅可以改善患者的美觀、恢復(fù)咀嚼功能，而且有助于治療效果的保持[6]。

在臨床上正畸治療是唇腭裂序列治療中不可缺少的重要內(nèi)容之一[7]。唇腭裂患者的正畸治療時(shí)機(jī)非常重要，它貫穿于唇腭裂患者從出生至生長(zhǎng)發(fā)育各個(gè)階段，包括嬰幼兒的早期矯治、乳牙列期、替牙列期及恒牙列期，伴隨整個(gè)唇腭裂序列治療過(guò)程。選擇正確的時(shí)機(jī)進(jìn)行合適的正畸治療，可以最大程度改善患者美觀，能夠從頜、面形態(tài)到功能得到全面改善的最佳效果。

案例1：來(lái)自遼寧的李某某，女，7歲。在出生后家長(zhǎng)便聽(tīng)從醫(yī)生建議，在嬰兒期即開(kāi)始介入正畸治療，出生3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行術(shù)前鼻齒槽塑形術(shù)和唇裂修復(fù)術(shù)，重塑鼻、齒槽形態(tài)。隨后一直在口腔醫(yī)院正畸科進(jìn)行定期復(fù)查，進(jìn)行追蹤觀察及時(shí)了解患兒的牙頜發(fā)育情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療。替牙期階段是唇腭裂正畸治療的關(guān)鍵時(shí)期，根據(jù)患者牙齒替換情況，7歲時(shí)即進(jìn)行早期矯治，協(xié)調(diào)上下牙弓寬度，為植骨手術(shù)做準(zhǔn)備，有效改善咬合及美觀。植骨后等待恒牙期進(jìn)行系統(tǒng)正畸治療?；颊呒凹议L(zhǎng)對(duì)外貌恢復(fù)非常滿(mǎn)意，積極配合治療，患兒性格開(kāi)朗，在日常生活中同正常人一樣學(xué)習(xí)、生活。

由案例1可見(jiàn)，根據(jù)序列治療理念，唇腭裂患兒在不同治療階段有不同的問(wèn)題與需求。正畸治療始終貫穿于整個(gè)唇腭裂序列治療過(guò)程中，可以讓唇腭裂患者得到最有效的治療。

3 適應(yīng)兒童身體發(fā)育特點(diǎn)的唇腭裂序列治療啟示

3.1 亟需探索適合我國(guó)國(guó)情的唇腭裂多學(xué)科序列治療

目前全球唇腭裂的患病率在0.16%左右，我國(guó)的唇腭裂總體發(fā)生率是0.82‰～1.6‰，相當(dāng)于每?jī)煞昼娋蜁?huì)有一名唇腭裂患兒出生[8]。據(jù)報(bào)道，全世界每年有9萬(wàn)名唇腭裂患者，其中4萬(wàn)名唇腭裂新生兒出生在我國(guó)[2]。從以上數(shù)據(jù)可知，我國(guó)是唇腭裂患者人數(shù)眾多的大國(guó)。由于患者數(shù)量多、分布廣泛，無(wú)法單純復(fù)制國(guó)外序列治療方法。探索適合我國(guó)國(guó)情、具有現(xiàn)實(shí)可操作性唇腭裂多學(xué)科序列治療模式十分重要。

我國(guó)現(xiàn)階段唇腭裂的國(guó)情是人口眾多、各地發(fā)展不平衡、地區(qū)存在差異性，難以建立同國(guó)外一致的治療模式。醫(yī)生人數(shù)眾多但由于歷史性原因大多數(shù)醫(yī)生的知識(shí)掌握和技術(shù)水平不足以支持其完成唇腭裂多學(xué)科序列治療，同時(shí)我國(guó)唇腭裂序列治療缺少統(tǒng)一的效果評(píng)價(jià)方法，需要制定標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的、科學(xué)的、行之有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，只有適合我國(guó)國(guó)情的規(guī)范化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才能夠更好地指導(dǎo)臨床工作、加強(qiáng)工作的科學(xué)性，有利于評(píng)價(jià)和比較患者術(shù)前術(shù)后的外形改善和功能效果，有利于制定更有效和更合理的治療方案，更好地讓唇腭裂患者獲得最佳的治療，滿(mǎn)足患者的診治需要[9]。

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，唇腭裂序列治療模式已迅速普及。在美國(guó)，唇腭裂患者的臨床工作分散在社區(qū)和相關(guān)學(xué)校中，并有相應(yīng)的法律加以監(jiān)控。我國(guó)從20世紀(jì)90年代受?chē)?guó)外影響，紛紛建立一定模式的治療小組。由于國(guó)家間醫(yī)療經(jīng)濟(jì)模式的差異和國(guó)民醫(yī)療保障方面的不同，完全照搬歐美等國(guó)的序列治療模式并未在國(guó)內(nèi)獲得成功。既要尊重，也要符合我國(guó)國(guó)情。第一，首先應(yīng)重視宣傳，不僅在相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院開(kāi)展宣傳活動(dòng)，更要重視對(duì)于唇腭裂患者的宣傳，強(qiáng)調(diào)序列治療的重要性。我們應(yīng)更加積極推廣和普及唇腭裂序列治療，讓所有醫(yī)生重視唇腭裂序列治療及早期正畸治療的重要性。第二，現(xiàn)階段任務(wù)是抓緊制定符合我國(guó)國(guó)情的簡(jiǎn)便實(shí)用臨床指南。學(xué)者們對(duì)制定全國(guó)性的唇腭裂臨床治療指南的必要性和重要性是沒(méi)有爭(zhēng)議的，指南的制定不追求一蹴而就，可以周期性地更新和完善。有些學(xué)者已相繼提出“唇腭裂分級(jí)治療”的概念[10]。既要重視患者間的畸形狀況存在較大個(gè)體差異的事實(shí)，也要尊重施術(shù)者之間對(duì)唇腭裂整復(fù)術(shù)理論理解和經(jīng)驗(yàn)積累與技術(shù)掌握上的差異。第三，重視現(xiàn)有臨床病例資料的管理和隨訪(fǎng)。第四，同時(shí)逐步規(guī)范我國(guó)唇腭裂相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有利于在國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平不斷提升中，引入醫(yī)療或國(guó)民健康等保險(xiǎn)制度，能夠很大程度減輕唇腭裂家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第五，在科研方面，探索國(guó)內(nèi)外合作項(xiàng)目，爭(zhēng)取聯(lián)合申請(qǐng)相關(guān)課題，融合國(guó)內(nèi)外優(yōu)勢(shì)研究項(xiàng)目，努力把我國(guó)唇腭裂治療水平推向新的高度。

3.2 滿(mǎn)足患者的診治需要是治療的真正價(jià)值所在

近年來(lái)唇腭裂序列治療已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一，唇腭裂的序列治療是一個(gè)漫長(zhǎng)而有序的過(guò)程，需要多個(gè)科室的醫(yī)生共同配合完成，其中正畸治療必不可少，對(duì)于恢復(fù)唇腭裂患者美觀和功能都有其重要作用[11]。在多學(xué)科共同合作的治療中抓住正畸治療的最佳時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)正畸治療的重要性，制定符合我國(guó)國(guó)情、簡(jiǎn)便、實(shí)用的臨床治療指南十分重要。唇腭裂序列治療中正畸治療的重要性得到越來(lái)越多的關(guān)注和認(rèn)可?？谇徽谛蛄兄委熤械玫狡占?，其重要地位已得到共識(shí)。作為一名口腔正畸醫(yī)生如何在序列治療中發(fā)揮重要的作用，如何能夠更好地把握患者的生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì)、什么時(shí)間進(jìn)行早期正畸治療、什么時(shí)間開(kāi)始正畸治療、具體采用什么方式的正畸治療是醫(yī)生和患者共同面臨的一項(xiàng)重要課題[12]。

據(jù)報(bào)道我國(guó)唇腭裂發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，各臨床院校在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，探索和積累了不少具有中國(guó)特色和適用于我國(guó)國(guó)情的治療模式與方法。人們迫切需要得到更好的醫(yī)療及生活質(zhì)量，越來(lái)越多的患者和醫(yī)者意識(shí)到正畸治療在唇腭裂序列治療中的重要性。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為矯治開(kāi)始的時(shí)機(jī)越早治療效果越好，矯治最小的患兒年齡在出生后9小時(shí)即取模制作矯治器，一周內(nèi)開(kāi)始臨床矯治，矯治持續(xù)3個(gè)月左右。替牙期是唇腭裂正畸治療的關(guān)鍵時(shí)期，在該時(shí)期應(yīng)進(jìn)行牙槽突裂植骨術(shù)前正畸治療、上牙弓狹窄的擴(kuò)弓治療、上頜骨發(fā)育不足的早期生長(zhǎng)控制等。三者順序目前尚存在爭(zhēng)議，通常根據(jù)患者生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行判斷，不能延誤植骨最佳時(shí)期。近年來(lái)國(guó)內(nèi)一些口腔正畸科室已針對(duì)牙槽突裂植骨術(shù)后的正畸治療、唇腭裂個(gè)體化正畸治療方案設(shè)計(jì)、腭咽閉合功能不調(diào)患者的臨床應(yīng)用方面進(jìn)行大量的臨床實(shí)踐證實(shí)。實(shí)現(xiàn)可重復(fù)的科研成果，能夠簡(jiǎn)便、廉價(jià)地解決問(wèn)題，提供最好的臨床解決方案。因此，正畸治療應(yīng)貫穿于唇腭裂患者生長(zhǎng)發(fā)育期的始終，在唇腭裂治療中占據(jù)及其重要地位。

3.3 在治療中開(kāi)展醫(yī)患共享決策

唇腭裂患者的治療必須是多學(xué)科合作性的、縱向的、以患者家庭為核心，兼顧患兒的發(fā)育和心理需求。因此，對(duì)于唇腭裂患兒家庭心理與社會(huì)層面的人文關(guān)懷非常重要，研究唇腭裂患兒家屬的心理及健康教育需求，根據(jù)不同治療階段提供相應(yīng)的家屬宣教對(duì)策尤為重要。對(duì)于患者做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后早期治療，將人文關(guān)懷貫徹于整個(gè)治療過(guò)程中，正確對(duì)待疾病的發(fā)生發(fā)展，做好患者及家長(zhǎng)的思想工作。

案例2：來(lái)自新民的張某，女，33歲生產(chǎn)唇腭裂患兒。在偏遠(yuǎn)、閉塞的鄉(xiāng)村，家庭承受著嚴(yán)重打擊和壓力。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和專(zhuān)業(yè)人士定期為張某提供心理咨詢(xún)，幫助家長(zhǎng)了解有關(guān)畸形全面和真實(shí)的信息，強(qiáng)調(diào)序列治療的重要性，引導(dǎo)他們定期復(fù)查，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)正畸治療，讓患兒家長(zhǎng)在孩子未出生時(shí)做好序列治療準(zhǔn)備。不僅有效安撫張某全家低落情緒，還使患兒得到有效治療。唇腭裂患者如果能夠及時(shí)并堅(jiān)持序列治療，完全能夠很好地改善面容、促進(jìn)正常生長(zhǎng)發(fā)育，同正常人一樣學(xué)習(xí)、生活和工作。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)不能沒(méi)有技術(shù)的進(jìn)步，然而每個(gè)醫(yī)學(xué)工作者必須堅(jiān)持對(duì)人的生命和健康的敬畏，尊重生命的價(jià)值，始終記住醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步是為人類(lèi)生命和健康服務(wù)的這一宗旨。唇腭裂序列治療無(wú)論對(duì)于患者及醫(yī)生都是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱辛的過(guò)程，需要我們進(jìn)一步在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行科學(xué)研究才可能取得更好的效果。而正畸治療因其獨(dú)特的生長(zhǎng)發(fā)育視角和專(zhuān)業(yè)治療的特點(diǎn)，在唇腭裂序列治療中發(fā)揮重要作用。需要進(jìn)一步在臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，努力把我國(guó)唇腭裂治療水平推向新的高度。