強直性肌營養不良1例報告

高偉芳， 陳蓓蕾， 朱 艷

強直性肌營養不良(Myotonic dystrophy，DM)在臨床上屬于比較罕見的常染色體顯性遺傳的累及多系統的肌肉疾病。通過臨床癥狀和體征，結合肌肉活檢、基因檢測可能有助于本病的鑒別診斷。強直性肌營養不良(DM)在臨床上屬于比較罕見的常染色體顯性遺傳的累及多系統的肌肉疾病。通過臨床癥狀和體征，結合肌肉活檢、基因檢測可能有助于本病的鑒別診斷。

1 臨床資料

患者女，44歲，因“雙下肢乏力30 y，加重20 d”入院。患者30 y前感雙下肢乏力，行走或爬樓梯后雙下肢酸脹明顯，休息后好轉，雙手用力握拳后不能立即伸開，未予重視。近20 d患者爬樓梯后自覺雙下肢酸脹較前加重，為求進一步診治，來我院風濕科就診。追問家族史，患者訴其母親有四肢無力癥狀多年，患者的兒子及患者妹妹有雙手用力握拳后不能立即伸開癥狀，患者舅舅肺癌，兩位表姐已去世，其中一位表姐的女兒有智力障礙。查體：面容瘦長，全身皮膚無紅斑，無齲齒，無猖獗齒，無口腔潰瘍，顳頜關節活動無受限。雙手叩擊時可誘發肌肉痙攣，出現肌球，雙側腓腸肌壓痛明顯，余四肢關節壓痛腫脹均(-)，雙下肢無可凹性水腫，四肢肌力V-級，四肢肌張力正常，雙下肢腱反射減弱，病理征(-)。輔助檢查：肌酶譜：天門冬氨酸氨基轉移酶59 u/L，乳酸脫氫酶327 u/L，肌酸激酶366 u/L；HLA-B27陽性(158)，免疫球蛋IgG 6.02 g/L；抗核抗體弱陽性；凝血常規、D-二聚體、補體C3、補體C4、甲狀腺功能、腫瘤標記物、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗肌炎抗體、ANA抗體譜、甲狀旁腺激素、病毒三項、風疹病毒IgM、弓形體IgM、巨細胞病毒IgM、單純皰疹病毒IgM、抗O、類風濕因子未見明顯異常。唇腺活檢：(唇腺)涎腺組織，內見少量淋巴細胞、漿細胞散在浸潤。胸部CT：兩肺多發小結節影，雙側腋窩多發淋巴結。骶髂關節MRI：雙側骶髂關節炎表現。骶骨左側異常信號。骶骨右后方軟組織內斑片狀水腫信號。雙側附件囊腫可能，右側者為巧克力囊腫可能性大。雙下肢MRI：(1)雙側腓腸肌內側部萎縮，信號不均。(2)雙側脛骨前肌水腫。超聲心動圖：LVEF61%，三尖瓣輕度返流。腹部彩超：膽囊壁不光，膽囊結石。婦科彩超：雙附囊腫。心電圖：(1)竇性心律；(2)T波改變。肌電圖提示雙側脛前肌，拇短展肌呈肌源性損傷表現，可見肌強直電位，余所檢神經傳導、F波及肌肉未見異常。提示肌強直性肌病。肌肉活檢示：(右脛前肌肉)鏡下示橫紋肌組織，部分取胞漿變淡，肌絲消失，萎縮明顯，間質內可見少量淋巴細胞浸潤。基因檢測：受檢者強直性肌營養不良1型DMPK基因(CTG)n三核苷酸重復數110(異常重復數參考值>50次)(見圖1)，有診斷意義。受檢者強直性肌營養不良2型CCTG基因重復數為16/18(見圖2)，無診斷意義。

圖1 DM1型基因檢測

圖2 DM2型基因檢測

圖3 家族系譜圖

2 討 論

強直性肌營養不良分為DMl和DM2兩型，DM1型發病率高于DM2型，確診依賴基因檢測。DMl基因位點位于不穩定的CTG三核苷酸3’UTR的DMPK，基因定位于19q13.3，DM2基因位點位于不穩定的CCTG四核苷酸重復擴張的鋅指9基因的內含子內，基因定位于3q2[1，2]。正常人CTG重復數在5～37之間，一般認為 CTG 重復擴增數目超過50即有意義[3]。依據基因檢測，本例患者DMPK基因(CTG)n三核苷酸重復數110，DM1診斷明確。結合本患者就DM1型進行相關文獻復習。

DM1臨床表現多樣，主要表現為肌強直、肌無力、肌萎縮，以及廣泛的全身性病損，肌電圖呈肌強直電位，肌活檢主要特征是發現肌纖維大小不等，肌膜核增多、核內移，肌質塊形成，Ⅰ型纖維萎縮和Ⅱ型纖維肥大，且肌質塊為DM的一種特征性的肌肉病理改變[4]。肌電圖在DM的臨床診斷中非常重要，該患者初診于風濕免疫科，肌電圖顯示肌強直電位，提示強直性肌病，遂進一步完善相關檢查，肌肉活檢提示肌肉萎縮。可見肌電圖是初篩DM的一個重要手段。肌強直現象表現為肌肉起動困難，收縮后不能放松。肌強直首先多為肢體遠端受累，如本患者及其子用力握拳后不能馬上伸開，疾病進展過程中逐漸累及頭面部及近端肌肉，可以出現吞咽困難、飲水嗆咳、構音障礙，用力閉合眼瞼不能立即睜眼，欲咀嚼時不能張口等。肌強直具有“熱生現象”，即反復活動后強直癥狀減輕[5]。典型的肌強直易通過叩擊魚際肌或舌肌所引出，形成肌球征，被稱為“叩擊性肌強直”。患者雙側大魚際肌球現象明顯。肌無力及肌萎縮以肢體遠端多見，其次為頸面部及四肢近端肌肉。顳肌及咬肌萎縮往往合并雙眼瞼下垂、脫發等構成強直性肌營養不良的獨特的“斧頭臉面容”，胸鎖乳突肌萎縮時可呈“鵝頸”。DM患者可有輕度CK，LDH輕度升高[6]。患者輔助檢查提示肌酶升高。骨骼肌以外的多系統受累是DM的重要臨床表現。DM患者可出現各種心律失常甚至心肌病，主要以心臟傳導異常發生率為高，約30%～75%，心臟受累為該病主要死因之一(約1/3)[7]。白內障也是本病常見臨床癥狀，白內障極早出現的病例高達90%，但引起視力明顯減退者較少。特征表現為后極部彩紅樣點片狀渾濁，特征性白內障可作為強直性肌營養不良一個主要的甚至唯一的臨床特征，為早期診斷提供重要臨床依據[8]。呼吸系統受累主要是由于膈肌無力引起的咳痰無力及肺泡通氣不足，再加上肌肉組織營養不良，患者橫紋肌和平滑肌纖維喪失，常發生食管擴張、誤吸，因而導致患者肺部感染反復發作[9]。強直性肌營養不良Ⅰ型患者的的早期死亡40%是由吸入性肺炎進而引起的呼吸衰竭造成。全身麻醉是造成呼吸衰竭的最常見誘因[10]。內分泌改變以性腺發育不良多見，男性患者可出現早禿、睪丸萎縮、性欲減退、陽痿，女性患者常見卵巢功能不全、月經失調、不孕和習慣性流產等，男性患者表現較女性患者嚴重。男性早禿是本病的突出體征之一[11]。糖代謝方面，多表現為胰島素對糖負荷反應增高，出現糖耐量異常和高胰島素血癥，糖尿病的發病率不高[11]。中樞神經系統受累，磁共振上可見腦白質病變，兩項意大利成人型DM1的系列研究顯示66%～80.4%的患者表現為白質異常，其中顳前葉白質異常為39%～44%，此外國內MRI常有伴有顱骨增厚的報告，其可能也是DM1中樞性病變的一個影像學表現[12]。患者中樞神經系統受累可出現嗜睡、智能減低等臨床表現，不同程度的日間嗜睡癥狀在強直性肌營養不良Ⅰ型患者中發生率39%以上[10]，智力低下主要見于兒童型[13]，患者表姐的女兒從小智力低下，可進一步基因診斷是否為強直性肌營養不良的兒童型。有文獻報道DM1的遺傳不穩定性可能增加患者腫瘤的發生率，常見并發腫瘤有上皮細胞瘤、胸腺瘤、甲狀腺腫瘤、結腸癌等[14]。患者舅舅患有肺癌，考慮是不是與強直性肌營養不良有關。患者因雙下肢乏力就診，輔助檢查提示肌酶升高，就診于我院風濕免疫科，查骶髂關節MRI提示骶髂關節炎，查閱相關文獻，未發現肌營養不良與骶髂關節炎的發生有相關聯系，考慮是否肌強直、肌無力、肌萎縮多年，造成活動不便，磨損骶髂關節，從而導致骶髂關節炎，但并未發現有文獻資料支持。

DM是常染色體顯性遺傳病，且有遺傳早現現象，即代間傳遞時，(CTG)n拷貝數逐代增加，而發病年齡逐代提前，癥狀逐代加重[15]。臨床上研究發現DM1型認知功能下降程度、心律失常嚴重程度與CTG重復擴增量呈正相關，與發病年齡呈負相關[13]。本例患者為先證者，雖然家族中其他人并未進行基因檢測明確診斷，但依據患者所述，患者本家族發病規律符合常染色體顯性遺傳規律。

目前強直性肌營養不良尚無特殊療法，且該病有遺傳早現現象，應該引起我們高度重視，做到早期發現，及早診治。