行動研究法對慢阻肺患者機械通氣后獲得性衰弱的干預作用研究

蘇麗 張霞 張莉 侯芳

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是常見的呼吸系統疾病，好發于老年人群，當疾病急性發作時常需要通過機械通氣維持基本氧合，緩解呼吸肌疲勞，是ICU病房的常見病種之一[1]。但是，對于老年慢阻肺機械通氣患者，在鎮靜藥物應用、活動限制、長期臥床等因素影響下，患者可出現ICU獲得性衰弱(ICU-AW)，表現為呼吸機脫機困難、反射減弱等表現，不僅延長機械通氣和ICU入住時間，而且會增加病死率，對預后極為不利[2]。研究表明[3]，早期活動可以通過增加肌肉力量、抑制炎性反應、減輕氧化應激等多種作用機制，有效預防ICU-AW的發生。其中，四級早期活動是預防ICU-AW發生的常用早期活動方式[4]，但尚缺乏統一的模式標準。行動研究法是以診斷、計劃、實施、觀察和改進5個階段為基礎的一種適應小范圍內改革的探索性研究方法，主要針對實踐中的問題，在行動研究中不斷進行探索改進，以解決實際問題，該理論指導可能提高四級早期活動的效果[5]。但關于行動研究法指導四級早期活動對老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW干預作用的研究甚少。本研究采用行動研究法指導四級早期活動，有效預防了老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW的發生，現報告如下。

資料與方法

一、 臨床資料和分組

收集2017年1月至2019年2月于我科接受治療的老年慢阻肺機械通氣患者92例。納入標準：1)符合慢阻肺急性加重期的相關診斷標準[6]；2)年齡≥60歲；3)接受機械通氣治療；4)符合進行早期活動的最低標準[7]。排除標準：1)存在明確的神經肌肉疾病患者；2)心肺復蘇術后患者；3)頸椎或髖骨骨折、四肢缺陷等患者。按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組男26例，女20例，年齡60～78歲，平均(65.2±8.3)歲；觀察組男24例，女22例，年齡60～76歲，平均(64.7±8.1)歲。對照組和觀察組基線資料經統計學分析顯示無統計學差異(均P>0.05)。

二、 研究方法

對照組給予常規模式的四級早期活動，內容如下：1)評估：由責任護士每天評估患者的意識狀態及肌力狀態，確定患者適合實施被動運動還是主動運動。2)四級早期活動具體內容：第一級：患者為無意識狀態，責任護士每天對患者四肢進行被動關節活動，每次對各個關節主要方向重復10次，每天進行2次，每次持續時間約15min，并且每2h翻身1次。第二級：患者為意識恢復狀態，能夠配合護理人員的相關指令。由責任護士協助患者進行關節運動，鼓勵其作不對抗重力和阻力的主動關節運動，每組方向重復次數至少為5次。當患者可以配合完成主動關節活動時，協助患者采取直立坐位，盡量持續20min。并且每隔2h翻身1次。第三級：患者為意識清楚狀態，能夠對抗重力、舉起手臂，在第二級的運動基礎上，增加協助患者坐于床沿。第四級：患者為意識清楚狀態，能夠對抗重力抬腿，在第三級的基礎上協助患者離床，坐于床旁椅，并訓練患者離床站立和行走。

觀察組給予行動研究法指導四級早期活動，內容如下：1)診斷階段：臨床中發現，長期時間臥床是導致老年COPD機械通氣患者ICU-AW發生的常見原因，早期活動是預防ICU-AW的有效措施，但缺乏具體的早期活動方案，因此需要制訂詳細的早期活動方案，并在實施過程中不斷發現問題，解決問題，提高早期活動效果。2)計劃階段：查閱相關文獻，擬定早期活動方案，即四級早期活動。3)實施階段：由責任護士進行具體的四級早期活動，具體內容如對照組。4)觀察階段：對意識清醒患者，詢問患者主動運動時的感受、影響運動依從性的因素等問題。5)改進階段：每完成10例患者后，對患者進行分析，總結實踐過程中發現的問題，尋找解決方法，不斷改進、調整，再次進行實踐，反復循環。共發現3個方面影響因素，即主動活動及離床活動帶來不適、焦慮、緊張、恐懼等不良情緒和缺乏安全感、存在抵觸情緒，并針對影響因素采取具體的解決方法。(1)主動活動及離床活動帶來不適：患者在治療中已經接受了各種插管、置管操作，在活動過程中仍然需要接受機械通氣治療，早期活動會帶來不同程度的不適，從而降低其依從性。解決方法：對于各種創傷性操作傷口要定時消毒，觀察傷口情況，避免出現感染，定期進行濕化等操作，必要時進行適當的鎮痛，盡量減少患者的疼痛不適感，在早期活動的實踐過程中，密切觀察生命體征變化及耐受情況，避免出現不良事件。(2)焦慮、緊張、恐懼等不良情緒：患者在進行早期活動時仍然需要接受機械通氣等治療，由于對早期活動缺乏正確認知，患者對早期活動存在一定程度的顧慮，加上活動時可能出現的不適會進一步加重患者焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，不利于早期活動的順利進行。解決方法：早期活動前，進行詳細的健康教育，使患者及家屬了解早期活動的重要性和必要性，活動過程中，鼓勵意識清醒患者說出自己的顧慮，并進行針對性的心理疏導，緩解不良情緒，促進早期活動的順利進行。(3)缺乏安全感、存在抵觸情緒：患者入住ICU后，一方面不能適應患者的角色轉換，另一方面與家屬的分隔造成心理上的孤獨感，安全感缺乏，對早期活動也會存在一定的抵觸情緒。解決方法：合理安排探視時間，使患者多與家屬溝通交流，取得家庭社會支持，提高安全感及早期活動依從性。

采用醫學研究委員會(MRC)評分[8]評價患者肌力情況，該評分共包括6個項目，13個分級，總分范圍0～60分，得分越高，表明患者肌力情況越好。當MRC總分<48分時定義為ICU-AW。采用改良的Barthel指數評定表[9]進行日常生活能力(ADL)評分，得分越高，患者日常生活能力越好。比較兩組患者轉出ICU病房時ICU-AW發生率、MRC評分、呼吸機使用天數、ICU入住天數、住院總天數、ADL評分及并發癥發生率。

三、 統計學方法

結 果

一、兩組 轉出ICU病房時ICU-AW發生情況比較

轉出ICU病房時，觀察組患者ICU-AW發生率低于對照組，MRC評分高于對照組，組間比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)(見表1)。

表1 兩組間轉出ICU病房時ICU-AW發生情況比較

二、兩組呼吸機使用天數、ICU入住天數、住院總天數比較

相關數據顯示，觀察組患者呼吸機使用天數、ICU入住天數及住院總天數均少于對照組，組間比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)(見表2)。

表2 兩組間呼吸機使用天數、ICU入住天數、住院總天數比較

三、兩組干預前后ADL評分比較

干預前，兩組患者ADL評分比較無統計學差異(P>0.05)。干預后，兩組患者上述評分均有所升高(P均<0.05)。與對照組相比，觀察組患者ADL評分升高，組間比較有統計學差異(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組間干預前后ADL評分比較分)

四、兩組并發癥發生率比較

與對照組相比，觀察組患者并發癥發生率降低(2.2%vs17.4%)，組間比較差異具有統計學差異(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組間并發癥發生率比較[ 例(%)]

討 論

老年慢阻肺是常見的呼吸系統慢性疾病，以逐漸加重的呼吸困難為主要臨床表現，患者常因病情急性加重而需要機械通氣治療[10]。但是，ICU機械通氣患者在長期臥床等因素影響下可能會出現ICU-AW并發癥，不利于疾病預后[11]。因此，對老年COPD機械通氣患者ICU-AW進行有效干預具有重要臨床意義。

研究顯示[12]，長時間制動會導致肌肉蛋白合成減少，肌肉蛋白含量明顯降低，促進機體炎性反應和氧化應激，增加肌肉蛋白分解，是導致ICU-AW的常見原因。而早期活動一方面能夠增加肌肉力量，減輕肌肉萎縮，另一方面能夠減輕炎性反應和氧化應激，在預防ICU-AW發生中具有重要意義[13]。四級早期活動是機械通氣患者的一種重要早期活動方法，能夠通過評估患者的具體意識狀態和肌力情況，選擇是否進行主動運動，并對活動內容進行逐漸升級，患者更容易接受[14]。但是，在患者不同心理狀態、生理狀態等個體差異因素影響下，部分患者四級早期活動的依從性及有效性可能不甚理想。因此，在進行四級早期活動過程中，需要不斷發現問題、總結分析，并找到解決方法，以提高有效性。行動研究法是一種具有探索性的研究方法，適用于小范圍內，通過診斷、計劃、實施、觀察和改進5個階段不斷地探索、改進和解決問題[15-16]。王清[17]等研究發現，行動研究法指導下的早期活動方法能夠提高急性缺血性腦卒中患者活動頻率和活動強度。谷金燕[18]等在應用行動研究法驗證脊柱術后早期佩戴支具下床活動方案過程中發現，通過行動研究法驗證的下床活動方案能夠提高患者早期活動的舒適度和依從性。這些研究均為行動研究法指導四級早期活動應用于老年慢阻肺機械通氣患者中提供了一定依據。

本研究中，與常規模式的四級早期活動組相比，行動研究法指導四級早期活動組患者轉出ICU病房時ICU-AW發生率降低，MRC評分升高，呼吸機使用天數、ICU入住天數、住院總天數縮短，干預后ADL評分升高，且并發癥發生率降低，結果表明行動研究法指導四級早期活動，在降低老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW發生率、縮短機械通氣和ICU入住時間、提高日常生活能力及降低并發癥發生率方面具有顯著優勢。分析可能原因，早期活動是預防ICU-AW的有效措施，而行動研究法指導四級早期活動能夠在具體實施過程中發現主動活動及離床活動帶來不適，焦慮、緊張、恐懼等不良情緒及缺乏安全感、存在抵觸情緒等影響早期活動有效性的具體問題，并采取對應的解決方法，反復循環總結，從而提高早期活動的依從性和有效性。

綜上所述，行動研究法指導四級早期活動能夠有效預防老年慢阻肺機械通氣患者ICU-AW的發生，縮短機械通氣時間及ICU入住時間，提高日常生活能力，降低并發癥發生率，臨床上值得應用。