hughes-stovin綜合征1例報道及文獻復習

李夢杰 施淑靜 劉鵬 王彪 馬亮

Hughes-Stovin綜合征臨床極為罕見，我們遇1例，報道如下，并綜述有關文獻復習。

臨床資料

患者男性29歲，無業，原籍青縣。住院號1867335。主因發熱伴咳嗽、咳痰1個月于2018.8.15 13:39入院。患者訴有雙下肢深靜脈血栓史2年，訴5年前曾患肺炎，因經濟原因均未治療。患者無反復的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變。患者于1個月前出現咳嗽，無明顯誘因，咳少量白色痰，無咯血，不覺發熱，伴胸悶、憋氣，喘息，活動后加重，無胸痛，癥狀逐漸加重來院檢查住院。查體：體溫38.4℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓110/80mmHg，無頸靜脈怒張，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺可及散在干、濕性啰音，心率102次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：白細胞8.82×109/L，中性粒細胞占83.8%，凝血功能正常，大便常規正常，尿常規正常，血沉53.57mm/H，C反應蛋白84.7mg/L，降鈣素0.90ng/mL，電解質正常，血糖正常，肝功能正常，血肌酐、尿素氮正常，血D-二聚體3.21mg/L，痰細菌培養未見致病菌，心電圖示竇性心動過速，雙下肢超聲提示雙側腘靜脈血栓。胸部CT報告雙肺占位性病變。入院初步診斷：呼吸道感染，肺占位性質待查。入院治療情況：給予左氧氟沙星，頭孢曲松靜點抗感染治療無好轉，于8月17日因癥狀加重改頭孢吡肟治療，肺部占位性病變擬穿刺活檢，于2018.8.18查胸部增強CT報告：雙肺動脈瘤，右肺動脈瘤直徑約7厘米，左肺動脈瘤直徑約3厘米，右肺下葉磨玻璃影-出血？(見圖1)。診斷為肺動脈瘤。因患者有下肢深靜脈血栓，符合Hughes-Stovin綜合征診斷。建議患者去上級醫院進一步治療。后患者出現咯血自動出院。患者出院后因經濟原因未進一步治療，出院后仍有反復咯血，于出院后2個月因大咯血死亡。

圖1 胸部增強CT報告：雙肺動脈瘤，右肺動脈瘤直徑約7厘米，左肺動脈瘤直徑約3厘米

討 論

患者男性，29歲，雙肺動脈瘤，伴下肢深靜脈血栓，患者無反復的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變。診斷Hughes-Stovin綜合征(HSS)成立。HSS也就是肺動脈栓塞綜合征，是指在肺動脈瘤的基礎上，還存在肺栓塞、支氣管動脈病變、周圍靜脈血栓形成等病變。HSS是以兩位英國醫生命名的，1959年Hughes和Stovin二人首先報告了1例肺內動脈瘤和深靜脈血栓患者，終因咯血死亡，1962年Kopp和Green報告了同樣病例，并以Hughes-Stovin綜合征命名[1]。本病屬于臨床極為罕見疾病，本綜合征的特點是多發的肺動脈瘤和/或支氣管動脈瘤，伴靜脈血栓。臨床上白塞病(Betch’s disease，BD)也可以出現肺動脈瘤和靜脈血栓，BD臨床表現為復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚和眼部病變等，其全身各臟器均可受累，是一種全身慢性疾病，基本病理改變為血管炎。BD發生的動脈瘤-血栓綜合征稱Adamantiades-Behcet氏病[2]，臨床不屬HSS范疇，仍稱白塞病。臨床診斷HSS要排除BD。

HSS的發病機理尚不清楚，目前認為血管炎是它的主要病理過程[3].臨床普遍認為，肺動脈瘤的發生與持續性肺動脈高壓有關，但是沒有肺動脈高壓的患者也曾發生肺動脈瘤。可能的原因有先天性、感染性、外傷性、梅毒性四種假說。感染性肺動脈瘤繼發于動脈導管未閉、先天性心臟瓣膜畸形、亞急性感染性心內膜炎等，感染栓子脫落而進入肺內所致。另據報道，周圍靜脈的感染性栓子脫落會引起肺動脈瘤和肺栓塞[4]。未得到證實的原因是在HSS的治療中抗生素是無效的，這類患者也缺乏血培養陽性的證據[5]，患者其它體液培養也是無菌的。支氣管動脈的血管增生也是有爭議的假設，遺傳假說也未得到證實[6]。關于血栓的機制也不清楚，可能的機制有血管內皮細胞的減少，內皮損傷、異常的纖溶和血小板活動、血栓形成[7]。高同型半胱氨酸血癥也是靜脈血栓的風險，通過激活血小板、增加凝血酶形成、纖維蛋白溶解受損等易導致血栓形成[8]。關于病理學特點，典型的HSS的組織病理學是彌漫性擴張的動脈、動脈瘤及部分閉塞的動脈，血管周圍浸潤主要是淋巴細胞以及彌漫性增生性硬化。血管周圍浸潤延伸到外膜，也可以看到巨噬細胞[9]。

HSS臨床極為罕見，各國報道20例[10]，HSS多為成年人發病，幾乎都是青少年，并且幾乎都是男性，女性僅有個別報道。動脈瘤多為多發，為肺動脈瘤和或支氣管動脈瘤，也可以發生在全身其它動脈，如肝動脈、腸系膜動脈[11]等，關于靜脈系統的受累，主要在下腔靜脈(50%)，髂靜脈(40%)，股靜脈(18%)，腎靜脈也可以受累，在頭部、頸靜脈、腸靜脈、硬腦膜竇、右心等均可發生血栓，門靜脈及上肢的靜脈少有累及。患者主要表現為發熱(90%)、發冷(70%)、咳嗽(60%)、頭痛(60%)等，此類患者的發熱應用抗生素無效。檢查可有血白細胞增多，貧血，血沉加快，C反應蛋白增高，腦脊液壓力升高，尚需要查自身抗體等排除其他疾病如BD，超聲可以發現外周靜脈血栓，X線胸片可見到局限性結節狀陰影，臨床容易誤診為腫瘤性疾病，此例險些做穿刺活檢。血管造影是診斷肺動脈瘤的可靠方法，可以明確病變部位和形態、累及的范圍和程度，為臨床選擇治療方法提供參考依據，注意此檢查有動脈瘤破裂的風險，增強螺旋CT和磁共振檢查，無創，是診斷動脈瘤的有效檢查，近幾年得到廣泛應用，正確診斷及解剖顯示本病的效果優于肺動脈造影。磁共振血管造影對小的動脈瘤敏感度低于螺旋CT[11]。

關于治療，目前尚無根治的方法，因為HSS和BD的基本病理改變都是血管炎，HSS可參考BD的治療。藥物方面，最常用的是免疫抑制劑，包括糖皮質激素和環磷酰胺的聯合治療，成為一線治療，但其有效性有待于進一步確定[3]，糖皮質激素一般開始靜脈用藥，然后口服，以后逐漸減量[8]，根據臨床治療反應決定激素的停用，環磷酰胺一般在完全緩解后至少使用1年。免疫抑制劑對于小動脈瘤有使其縮小、延緩其發展的效果，但是對于晚期患者效果不佳[12]。關于抗生素在HSS沒有有效的證據[9]。因為動脈瘤有出血的風險，抗凝劑和溶栓劑一般是禁用的，但當發生肺栓塞、心內血栓而危及生命時，要認真評估，在獲益可能遠大于風險時，可以謹慎的使用抗凝藥物，可以使用華法林[8]。對于孤立的動脈瘤或局限一側肺的動脈瘤可考慮手術，進行肺葉切除或肺切除[13]，手術后有25%的動脈瘤復發風險[14]。對于不能手術的一部分動脈瘤可以進行介入栓塞治療，尤其咯血患者，常用鋼圈。

此病預后差，從癥狀出現到死亡，平均病程3年8個月(半年～8年)，終因肺動脈瘤破裂發生大咯血而死亡。因此早期發現和早期干預是改善HSS預后的關鍵，在疾病早期干預，適當的治療有可能使得病情緩解。