內科胸腔鏡診斷以胸腔積液為主要表現的腎癌5例報道

徐芳 李釗 姜魯寧

惡性胸腔積液是惡性腫瘤侵犯胸膜后的表現，可以是胸膜本身的惡性病變，也可以是其他惡性腫瘤的胸膜轉移。而腎細胞癌(Renal cell carcinoma, RCC)表現為惡性胸腔積液極為罕見，僅占所有惡性腫瘤相關胸腔積液1% ～ 2%[1]，并且目前針對腎細胞癌所致惡性胸腔積液的情況，只有零星的個案報道[1-4]。因此，我們對濟寧醫學院附屬醫院呼吸科 2016 年7 月至 2018 年 7 月收治的5例經內科胸腔鏡診療的以胸腔積液為主要表現的腎癌患者的臨床資料進行整理，報道如下。

臨床資料

一、一般資料

收集我院 2016 年7 月—2018年7 月收治的 5 例經內科胸腔鏡診斷的以胸腔積液為主要表現的腎細胞癌患者信息，均為男性，年齡 39～66 歲，平均年齡 50.6歲；吸煙史均超過20年，每日≥20支，5例均以“呼吸困難”為主訴入院，其中兩例曾有“腎癌術后”病史，一例因“右腎透明細胞癌”5年前行“腹腔鏡下右腎根治切除術”，另一例因“左腎透明細胞癌”1年前行“腹腔鏡下左腎根治切除術”，5例進行血常規、凝血常規、胸部CT等檢查，經臨床評價后，無明顯禁忌癥，且充分告知患者家屬病情，并取得知情同意后行內科胸腔鏡操作。

二、CT表現

5 例患者肺部 CT 均顯示肺組織多發大小不一結節影，邊界清晰；胸膜增厚并多發軟組織結節影；可見不同程度的肺門及縱隔淋巴結腫大；增強掃描可見不均勻強化；胸腔見弧形液性密度影，對應肺葉體積縮小、密度增高(圖 1～4) 。

三、內科胸腔鏡操作方法及鏡下表現

操作于腔鏡室進行，使用內科胸腔鏡(Olympus LTF-240 型)進行操作，患者取側臥位，操作側在上，常規吸氧、監護、皮膚消毒，鋪消毒巾，以2%利多卡因局部麻醉成功后，做皮膚小切口約1～1.5cm，鈍性分離胸壁組織直至胸膜。用穿刺套管針刺入胸膜腔，拔出套管針芯，插入電視胸腔鏡觀察，于胸膜結節多處鉗夾取活檢，觀察有無出血，如出血量明顯，可給予胸膜表面腎上腺素稀釋液噴灑止血，鉗夾出血明顯者，接電刀于大結節處套切，電凝止血，冷凍取切除物，標本送病理。術后置入胸腔閉式引流，外接水封瓶，監測病人生命體征，觀察液氣引流情況。

圖1～4 胸部CT

圖1、2 雙肺多發結節，右側胸腔積液 圖3、4 雙肺及胸膜多發結節，縱隔淋巴結腫大，雙側胸腔積液、局部包裹。

胸腔鏡下可見黃色或血性積液，無明顯黏連，吸引胸水，胸膜增厚、充血、水腫，壁層、臟層及膈胸膜可見多發大小不等結節，部分呈菜花樣，質韌，表面血供豐富，部分可見壞死物附著(圖5～10)。

四、病理及免疫組化結果

胸水脫落細胞學檢查：其中一例涂片見少量異型細胞、另外四例涂片見淋巴細胞及間皮細胞，未見異型細胞。

常規病理報告：送檢(胸膜)組織中可查見轉移性透明細胞癌，其中3例可查見透明細胞性腎細胞癌細胞。

圖5～10 胸腔鏡下表現圖片

(圖5)多發結節，(圖6)多發結節，部分壞死，(圖7)多發結節，部分融合，(圖8)較大孤立性結節，(圖9)孤立性結節、表面光滑，(圖10)孤立性結節、毛細血管擴張、血供豐富免疫組化結果(見表1)。

圖11～12 病理圖片 查見透明細胞性腎細胞癌細胞 HE×40

五、治療方法

2例術后轉移病例經家屬綜合考慮后，選擇對癥治療，經胸腔鏡留置導管，給予A群鏈球菌制劑(沙培林)胸腔內注藥行胸膜固定術。3例以肺部癥狀為首發表現者中，均經胸腔鏡留置導管，其中1例先行腎腫瘤栓塞術，胸腔積液量減少后拔出導管，后行腹腔鏡下根治性腎切除術；1例行靶向藥物治療，取得良好效果后，拔出引流；另1例留置導管，回當地醫院保守治療。

最終，均確診為原發性腎透明細胞轉移。

六、療效

經治療后5例患者KPS評分均≥70分，KPS評分增加≥10分，呼吸困難癥狀明顯改善。

討 論

腎細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的3%，腎臟惡性腫瘤的75%～85%，約70%為透明細胞性腎細胞癌(Clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)。腎癌(RCC)早期癥狀不明顯或無癥狀，可有發熱、乏力等全身癥狀，待腫瘤體積增大，可出現典型的疼痛、血尿和腎臟腫塊三聯征。如果發生轉移，可出現相應部位的臨床表現。有報道表明腎癌患者中約有 25%～30%在發現時已有遠處轉移，行腎癌根治術者中有30% 在術后發生遠處轉移[5]。易轉移至: 肺 ( 76% ) ，局部淋巴結 ( 66% ) ，骨( 42% ) ，肝( 41% )等部位[6-8]。RCC的肺部表現包括轉移性表現(包括肺實質，胸膜，支氣管內及淋巴結轉移)，胸腔積液或血胸，肺血栓栓塞和腫瘤栓塞， 肺動靜脈瘺，副腫瘤綜合征(包括咳嗽或雙側膈肌麻痹)[9]。而RCC表現為惡性胸腔積液比較罕見，僅占所有惡性腫瘤相關胸腔積液1% ～ 2%[1]，Renshaw等人認為，引起惡性胸腔積液的腎癌中以乳頭狀和透明細胞腫瘤更為常見[10]。本文中的5例均為透明細胞性腎細胞癌，與臨床統計數據相符，以胸腔積液為主要臨床表現，發生了肺實質及胸膜轉移，在臨床中較為罕見。目前對腎癌的肺及胸膜轉移診斷措施有限，Yutaka Yoshii等人[4]的一篇報道中，也是通過胸腔鏡結合病理來診斷腎癌胸膜轉移的，在此過程中胸腔鏡發揮了其獨特的優勢。

表1 免疫組化結果

內科胸腔鏡(medicalthoracoscopy)屬于介入肺臟病學技術范疇,主要用于經傳統方法無法明確的胸腔積液診斷,并可實施胸膜固定術、胸腔黏連松解術、胸廓成形術等治療。已有研究表明，近年來國內的相關數據報道[11-12]內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的陽性率達90%～95%。朱新程等[12]總結了惡性胸腔積液鏡下表型特征，主要包括以下幾種：彌漫性白斑樣變、孤立性結節、粟粒樣結節、多發結節、多發結節融合成腫塊。李真等[13]總結了胸膜轉移癌所致的惡性胸腔積液胸腔鏡下表現，其中有43.2%可見胸膜增厚，表面粗糙不平，組織松脆，鉗夾易出血。86.4%可見胸膜表面結節形成。結節表面多不光滑，多呈菜花樣、葡萄串樣及乳頭狀，可見壞死或呈魚肉樣改變。目前對腎癌胸膜轉移的胸腔鏡下表現的單獨總結較少，大多與其他胸膜轉移癌一并總結報道，本文5例病例胸腔鏡下表現為：胸膜增厚、充血、水腫，壁層、臟層及膈胸膜均可見多發大小不等結節，部分呈菜花樣，質韌，表面血供豐富，部分可見壞死物附著，其中1例出血明顯。與文獻報道表型相符。

內科胸腔鏡檢查是一項安全的操作，在惡性胸腔積液的診療過程中，內科胸腔鏡發揮著非常重要的作用，內科胸腔鏡不僅推薦用于可疑惡性胸腔積液的診斷，也推薦用于已確診惡性胸腔積液的患者行胸水引流及胸膜固定術[14]。其優勢在于可直視病變，對病變大體觀有一定了解，還可處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連等。不僅有利于肺復張及胸腔積液的引流，還可取活檢，有助于進一步的病理診斷。在胸腔鏡檢查中，可觀察肺再膨脹的情況，明確有無萎陷，指導下一步治療，可行滑石粉噴灑，促進胸膜黏連，也可行胸膜切除術，治療惡性胸腔積液，并可留置引流，促進胸腔積液的排出，也可經導管胸腔內注藥治療，進一步治療原發病及惡性胸腔積液。該5例患者經胸腔鏡進行引流胸腔積液、分解粘連帶、局部注入胸膜黏連劑A群鏈球菌制劑(沙培林)治療，癥狀減輕，呼吸困難評分改善。

綜上所述，內科胸腔鏡對胸腔積液的診斷有很高的價值，對不明原因的胸腔積液應盡可能行內科學胸腔鏡檢查，取得病理資料，對明確診斷有極大的幫助。腎癌轉移所致惡性胸腔積液臨床罕見，且臨床癥狀無特異性，其總體表現符合惡性胸腔積液鏡下表型特征，需更多相關病例總結其特異性特征。借助胸腔鏡的胸腔積液姑息性治療，臨床癥狀緩解明顯，值得臨床推廣。