肺原發性黏液樣肉瘤伴EWSR1易位1例

王前進 王禮俊 馬達 李長旭 孫強

臨床資料

患者 男，47歲。體檢發現右上肺結節1周。胸部CT平掃提示：右肺上葉見22mm×13mm結節，境界尚清，胸腔無積液，縱隔淋巴結無腫大(圖1、2)，CT重建提示：結節輪廓不規整，呈“分葉狀”，臨近奇靜脈和右上葉支氣管(圖3、4)，全身PET-CT提示：右肺上葉后段結節灶伴FDG代謝異常增高；生化檢查提示：血清降鈣素明顯增高；腫瘤標志物檢測：細胞角質蛋白19片段高于正常。診斷右上肺癌。

1 胸部CT平掃提示右肺上葉后段結節，境界尚清 圖2 胸腔無積液，縱隔淋巴結無腫大 圖3 冠狀位CT重建提示結節輪廓不規整，呈“分葉狀” 圖4 結節臨近奇靜脈和右上葉支氣管

2019年4月在全麻下行單孔胸腔鏡手術。術中右肺上葉后段見20 mm×12 mm×21 mm結節，質韌，與奇靜脈粘連，行右上肺楔形切除，快速冰凍病理提示：肺間葉性腫瘤，低度惡性可能。考慮楔形切除范圍足夠，未行肺葉切除手術。術后痊愈出院。隨訪3月無異常。

術后病理示：鏡檢富于黏液背景，間質顯著膠原化(圖3)，多量梭形細胞增生(圖4)。免疫組織化學標記：波形蛋白 (+)，細胞角蛋白(-)，間變淋巴瘤激酶(-)，Bcl-6(+部分)，CD34(-)，CD68/kpl(-)，CD99(-/+)，上皮膜抗原(灶+)，平滑肌肌動蛋白(-)，Ki67(灶+)。分子病理：熒光原位雜交法(FISH)檢測發現t(22q12)陽性，即有尤文肉瘤斷裂區域1基因( EWSR1 基因) 相關易位 (〉50% 腫瘤細胞內可見紅綠分離信號)。病理診斷：肺原發性黏液樣肉瘤。

圖5 間質顯著膠原化，見大量黏液HE×100圖6 多量梭形細胞增生，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤HE×100

討 論

肺原發性黏液樣肉瘤( primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS) 是一種非常罕見的肺軟組織腫瘤。2011年，THWAY等[1]報道10例，分子遺傳學檢測發現染色體易位，環腺苷酸反應元件結合蛋白1(CREB1) 融合基因，將該病定義為伴EWSR1-CREB1 融合基因的PPMS。2015年新版世界衛生組織肺腫瘤組織學分類[2]，將PPMS首次納入肺間葉性腫瘤，命名為PPMS伴EWSR1-CREB1易位。國內報道較少，經檢索發現2篇個案[3-4]，上海腫瘤醫院報道6例[5]，本例也經上海腫瘤醫院病理科會診明確診斷。

PPMS發病年齡較肺癌輕，多在40歲左右，無典型臨床癥狀，腫瘤位于肺實質內，與支氣管關系密切，呈結節狀，界限清楚，鏡下病理可見腫瘤細胞梭形增生，間質呈黏液樣，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。無特異性免疫組化標志，幾乎所有病例均表達波形蛋白，部分病例上皮膜抗原局灶性弱表達，其他免疫組化標記均為陰性[4]。FISH檢測證實有EWSR1-CREB1基因融合[6]。PPMS病理診斷要慎重，需基因檢測確診[7]。該病例在多家醫院無法診斷，在上海腫瘤醫院病理科會診，免疫組化檢測波形蛋白 (+)，上皮膜抗原和Ki67局灶陽性，最后分子病理檢測EWSR1基因易位，才明確診斷。該患者術前血清降鈣素明顯增高，術后復查降至正常，相關文獻未見報道，降鈣素高是否為本病特點待進一步證實。

PPMS需與血管瘤樣纖維組織細胞瘤( angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH)鑒別，兩者在鏡下形態、免疫表型、分子表型上有重疊，AFH可見血管瘤樣結構及瘤周明顯的淋巴漿細胞袖套樣結構，間質黏液少，Desmin陽性可與PPMS相鑒別。

PPMS是一種低度惡性或具有惡性潛能的肺腫瘤，發病率低，國內外只報道數十例，目前沒有TNM分期標準。首選手術治療，根據腫瘤大小，可行肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除手術。對不能手術或不愿手術者，可行化療、放療，但效果不佳[5]。該腫瘤具有低級別或中間性生物學行為，建議術后定期隨訪，密切觀察病情變化。